Эпидемиология. Распространенность составляет 1 — 1,5% в возрасте 5 лет, у подростков он редок. Преобладают мальчики (3-4:1) из малообеспеченных семей.
Этиология. Наиболее вероятной является полиэтиологическая модель расстройства, предполагающая комбинацию задержек развития с влиянием разного рода социальных факторов. Причиной задержки формирования контроля дефекации может быть неудовлетворительный уход за ребенком, включающий неадекватные наказания за дефекацию, физический дискомфорт при ее осуществлении. Типичной для семейной структуры является предельно заниженная роль отца в воспитании больного и ригидная, авторитарная позиция матери, подавляющей стремление ребенка к обретению самостоятельности.
Имеется наследственная отягощенность — расстройство выявляется у 15% отцов больных. Среди пациентов достоверно выше, чем в населении процент лиц с разными степенями умственной отсталости. По некоторым данным, у больных достоверно повышена представленность функциональных дискинезий желудочно-кишечного тракта, наклонность к запорам. Запоры, установившиеся до формирования контроля дефекации, сопровождаются снижением чувствительности деятельности кишечника и отсутствием своевременного позыва к дефекации.
Клиника. Большинство эпизодов отмечаются в бодрствующем состоянии, ночной энкопрез имеет более плохой прогноз. В 25% случаев обнаруживается сочетание с энурезом. Высока коморбидность со снижением сосредоточения, гиперактивностью, расстройством координации, низкой фрустрационной толерантностью. У девочек часты инфекционные состояния урогенитального тракта. Вторичный энкопрез обычно начинается в возрасте до 8 лет, он составляет 50 — 60% всех случаев энкопреза. Ему предшествуют те же стрессовые ситуации, что и в случаях вторичного энуреза. Поведенческие нарушения отмечаются лишь при наличии сопутствующей психиатрической патологии. Синдром обычно производит резко отталкивающее впечатление на окружающих и вызывает серьезные конфликты в семье и стигматизирующее отношение сверстников. За возможным безразличием больного к реакции окружающих всегда скрывается сниженная самооценка.
Диагноз. Для диагностики неорганического энкопреза состояние должно соответствовать следующим признакам:
- повторная непроизвольная или намеренная дефекация в не предназначенных для этого местах (на полу, в одежде);
- биографический и ментальный возраст превышает 4 года;
- частота эпизодов свыше одного раза в месяц;
- длительность расстройства свыше шести месяцев;
- отсутствие органической патологии, которая могла бы быть причиной недержания кала.
Дифференциальный диагноз. Исключению подлежат органические состояния, сопровождаемые энкопрезом, и психические заболевания, в которых он может выступать как поведенческий симптом.
Лечение. Успешными являются разного рода кондиционирующие техники поведенческой терапии. При признаках дискинезий необходимы педиатрические меры контроля деятельности кишечного тракта (клизмы, диета). Для выработки соответствующего рефлекса целесообразно регулярное пребывание в туалете в течение нескольких минут через 20 — 30 минут после приема пищи. Существенным является воздействие на родителей с целью выработки правильной реакции на расстройства дефекации ребенка. Бессимптомное поведение должно встречать продуманные поощрения, наказания за любые проявления расстройства должны быть заменены посильным и не унижающим его достоинство включением больного в гигиенические процедуры (душ, стирка одежды). Ребенку должна быть предоставлена возможность чаще менять испачканную одежду. Индивидуальная психотерапия может иметь целью повышение самооценки больных.