Генерализованный тик (син: болезнь, или синдром. Жиль де ля Туретта, болезнь конвульсивных тиков, импульсивный тик, судорожно мимический невроз и др.) — относительно редко встречающееся заболевание нервной системы, характеризующееся наличием гиперкинезов (непроизвольных движений, в том числе тиков) и вокальных (звуковых) нарушений; при этом нередко встречаются своеобразные двигательные пароксизмы при ходьбе и эмоционально-поведенческие расстройства. Поданным отечественных и зарубежных авторов, заболевание встречается с частотой 2— 4 (а возможно и более) случая на 100 тысяч детского населения.
Краткая история вопроса
Официально началом изучения этой болезни считается 1825 г., когда французский психиатр Ж. Итар подробно описал необычные проявления заболевания у французской аристократки маркизы де Дампьер, 26 лет, у которой с детства наблюдались быстротемпные подергивания в различных частях тела, и она нечленораздельно выкрикивала звуки и слова непристойного содержания, в том числе ругательства. После замужества эти нарушения еще более усилились, и маркиза в обществе непрерывно дергалась и выкрикивала ругательства. Она покинула свет, жила в уединении, умерла в возрасте 85 лет.
Данный случай был повторно описан и другими авторами, которые рассматривали эту болезнь как проявление хореи или особую форму клонических судорог. В последующие годы были приведены аналогичные состояния, наблюдаемые у народов Юго-Восточной Азии. В 1884 г. ученик известного французского невролога Ж. Шарко — Жиль де ля Туретт (полное имя Георг Эдмонд Альберт Брут Жиль де ля Туретт), проанализировав литературные данные и одно собственное наблюдение, сделал заключение о том, что во всех случаях речь идет об одном и том же заболевании. Через год он привел подробную характеристику 9 больных, 6 из которых обследовал лично, и выделил данный синдром в отдельную нозологическую форму. С тех пор сочетание гиперкинезов и вокальных нарушений описывается как синдром (болезнь) Жиль де ля Туретта (или просто Туретта). Среди других многочисленных синонимов наиболее часто используется «генерализованный тик».
Согласно литературным данным (А. Дж. Лис, 1989), подобное заболевание встречалось намного раньше. Так, в 1701 г. было описано сообщение о «лающих» девочках в местечке Блэкторн графства Оксфордшир: «Жуткое зрелище лающих девочек предстало передо мной. Каждая из них вторила другой строго по очереди, резко встряхивая при этом головою, словно приглашая остальных своим кивком,— как деревенский музыкант, играющий на свирели, — подхватывать эту не очень-то приятную мелодию. Их лица были свободны от спазматических подергиваний, за исключением движений, часто искажавших гримасой рот; пульс у них не отличался от нормального, и лишь немного ослабевал в конце. Звуки, как мне показалось, напоминали не столько лай, сколько завывания собаки, но повторялись гораздо быстрее. В промежутках между этими завываниями девочки зачастую обретали дар речи и находились в абсолютно здравом рассудке».
Нечто подобное имело место у принца Конде (Луи II Бурбон, 1621—1686), французский полководец. Он затыкал себе в рот любую попавшуюся вещь, чтобы подавить вскрикивание наподобие лая собаки в присутствии короля Франции Людовика XIV.
До 1900 г. в мировой литературе было опубликовано лишь 50 случаев генерализованного тика. Повторный интерес к этому заболеванию возник лишь к концу первой половины XX в. По имеющимся данным, до 1973 г. было описано 250 случаев болезни. В последующем опубликован ряд работ отечественных и зарубежных авторов, а в 1979 г. изданы две монографии (Г. Г. Шанько и A. Shapiro et aL), где излагаются различные аспекты данной болезни.
Следует отметить, что в Нью-Йорке создана ассоциация больных с синдромом Туретта (the Tourette's Syndrome Associations), а в Париже общество врачей, изучающих данную паталогию.
Причины возникновения
До настоящего времени этиология генерализованного тика окончательно не установлена. Продолжает дебатироваться вопрос, в какую группу болезней его следует отнести — к органическим или психогенным. Обсуждается роль наследственности при болезни Туретта, значение эпидемического энцефалита, ревматизма, хронического тонзиллита как возможных причин данного заболевания.
В течение первых десятилетий после описания генерализованного тика эта болезнь рассматривалась как тяжелая психогенная реакция в ответ на острую или хроническую психотравмирующую конфликтную ситуацию. Некоторые авторы и в последние годы считают, что психогенные факторы играют ведущую роль в возникновении заболевания. Это положение подтверждается тем, что генерализованному тику нередко предшествуют и часто его сопровождают различные невротические расстройства, а при обследовании больных в ряде случаев не выявляются или слабо выражены признаки органического поражения головного мозга.
По нашим данным, в 12—15% случаев заболеванию предшествовали острые психотравмирующие моменты или в семье наблюдались психотравмирующие ситуации. Однако в дальнейшем течение болезни было длительным, чередовались ремиссии и обострения, возникающие как без видимых внешних причин, так и под влиянием самых разнообразных факторов.
При анализе внешних проявлений заболевания видно, что гиперкинезы иногда носят необычный, вычурный характер. В подобных случаях может возникнуть подозрение о наличии невроза навязчивых движений. Однако длительное наблюдение за больным показывает, что эти двигательные расстройства не носят характера ритуалов. К тому же у больных, как правило, редко отмечаются другие проявления навязчивости.
Несомненно, что психогенные нарушения играют определенную роль в клинических проявлениях генерализованного тика. Данное заболевание, по-видимому, возникает на фоне легкого врожденного или приобретенного поражения подкорковых структур головного мозга, которое длительное время может быть вполне компенсированным. Декомпенсация и начало болезни могут наступить под влиянием конфликтных ситуаций или перевозбуждения. Такую провоцирующую роль могут играть различные психогенные факторы, которые не являются безразличными для ребенка: испуг, ненависть, изоляция, сопротивление насилию, страх, незаслуженная обида и др. Особенно большую роль играют семейные факторы в виде общих для семьи или индивидуальных конфликтов: смерть одного из родителей, развод, пренебрежительное отношение к ребенку, ограничивающий стиль воспитания, соперничество между детьми в семье, трудности в школе, факторы эмоциональной депривации.
Стрессовые ситуации, усталость, возбуждение, гнев усиливают как гиперкинезы, так и вокальные нарушения, которые в легких случаях можно было бы сдержать усилием воли.
В настоящее время все меньшее количество авторов пишет о «чисто» психогенной теории генерализованного тика. Имеются указания о сочетании психогенных и органических факторов — психоорганический дуализм.
В последние годы большинство исследователей стали придавать решающее значение органическим признакам поражения нервной системы в возникновении генерализованного тика. Несомненно, что наиболее полные сведения о локализации и характере изменений головного мозга могут дать результаты патоморфоло-гических исследований. Однако до настоящего времени в литературе приведено описание лишь единичных секционных случаев болезни Жиль де ля Туретта.
Наиболее полно эти данные представлены в работе J. L. Clauss, К. Balthazar (1954). Авторы приводят детальное описание различных клинических аспектов заболевания и результатов патоморфо-логического исследования у 42-летнего больного, который при жизни страдал болезнью Туретта. Основные гистологические нарушения были обнаружены в стриатуме (отдел головного мозга, расположенный под корой; в функциональном отношении ведает непроизвольными движениями). Они характеризовались изменением соотношения мелких и крупных клеток. Количество мелких клеток было увеличенным, они имели относительно меньшую величину и оказались уплотненными. Это соответствовало гистологической картине данного отдела мозга у ребенка первого года жизни. Общая структура стриатума была везде сохранена. Авторы отрицают воспалительный характер выявленных нарушений и указывают на врожденную слабость стриарной системы. Обнаруженные изменения были настолько незначительными, что на них не обратили внимания при первом гистологическом изучении препаратов. Наряду с недостаточной зрелостью стриарной системы имели место легкие изменения мозговых оболочек и очаги хронического воспаления в стволе мозга, прежде всего в чувствительных проводящих путях.
Авторы большее значение придают системному равномерному сморщиванию малых клеток в стриарной системе, чем легким повреждениям восходящих чувствительных путей, проецирующихся в стриатум.
Таким образом, при генерализованном тике обнаружены дистрофические и воспалительные изменения в области ствола и подкорковых структур головного мозга.
Естественно, что единичные даже подробные морфологические исследования головного мозга не могут служить окончательным доказательством анатомического субстрата генерализованного тика. Нужны дальнейшие работы в этом направлении для выявления четкой корреляции между морфологическими изменениями и клиническими проявлениями болезни Туретта.
Роль органического поражения головного мозга при генерализованном тике подтверждается описанными ниже результатами клинических и параклинических исследований. Однако остается неясным, является ли органическая церебральная дисфункция главной причиной возникновения генерализованного тика или, что более вероятно, на этом органическом фоне под влиянием различных причин возникают гиперкинезы и вокальные расстройства.
Болезнь Туретта не относится к наследственным заболеваниям нервной системы. В то же время, согласно литературным данным и результатам собственных исследований, генетический фактор имеет определенное значение в возникновении данной патологии. На это указывают единичные семейные случаи заболевания, в том числе у близнецов. По нашим данным, гиперкинезы у родителей и близких родственников установлены в 23% случаев (чаще у отца, реже у братьев и сестер).
Мы полагаем, что болезнь может передаваться по различному типу. В большинстве случаев можно предположить аутосомно-доминантный тип передачи с неполной пенетрантностью, реже ауто-сомно-рецессивный. Не исключена возможность и полигенного наследования. По-видимому, наследственный дефект связан с особенностями обмена биогенных аминов (генетическое нарушение ферментных систем), что предопределяет поражение глубинных образований мозга на ранних этапах его развития.
Среди возможных причин возникновения генерализованного тика некоторые авторы большое значение придавали эпидемическому энцефалиту. Как известно, в хроническом периоде данного заболевания могут наблюдаться разнообразные гиперкинезы, иногда встречаются и респираторные тики. Однако при эпидемическом энцефалите гиперкинезы носят довольно стереотипный характер, бывают в большинстве случаев постоянными и обычно не встречается копролалия (насильственное выкрикивание бранных и нецензурных слов). Для доказательства возможности эпидемического энцефалита как основной причины болезни Туретта необходимо четкое обоснование наличия острого периода болезни. Результаты проведенных нами исследований не выявили нарушений, характерных для эпидемического энцефалита (расстройство сна, глазодвигательные, вестибулярные, вегетативно-эндокринные и другие изменения). Высказывалось также предположение о возможной связи генерализованного тика с кататонической формой шизофрении. Однако сочетание тиков и шизофрении необходимо рассматривать больше не в смысле причины болезни, а в плане связи этих процессов с определенными структурами головного мозга.
Имеются указания о большой частоте очагов фокальной инфекции при болезни Туретта. В ряде случаев первые признаки болезни наступают после тонзиллэктомии.
Среди обследованных нами больных частота фокальной инфекции была примерно такой же, как среди детей вообще. Мы полагаем, что очаговая инфекция не является главной или одной из главных причин возникновения генерализованного тика. В то же время она может играть определенную роль в выраженности клинических проявлений заболевания как один из провоцирующих дополнительных факторов, воздействующих на неполноценные подкорковые структуры. Также не доказана роль ревматического энцефалита как возможной причины болезни Жиль де ля Туретта. Высказывается предположение о том, что при генерализованном тике имеет место субклиническая медленная инфекция, диагностировать которую пока невозможно.
Некоторые авторы пишут о полиэтиологичности (многопричин-ности) данного заболевания, однако не приведено четких наблюдений, чтобы известные в этиологическом плане поражения головного мозга сопровождались синдромом генерализованного тика. Следовательно, болезнь Туретта продолжает во многом оставаться диагностической загадкой, однако некоторые вопросы ее возникновения уже известны или близки к разрешению.
Можно с уверенностью сказать, что генерализованный тик не относится к группе неврозов. Несомненна органическая основа болезни. Известно также, что этот органический фон возникает на ранних этапах развития головного мозга, прежде всего в дородовом периоде. Установлена определенная роль генетических факторов, которые, по-видимому, и предопределяют поражение нервной системы.
Механизмы развития
За последние годы достигнуты определенные успехи в изучении механизмов возникновения генерализованного тика, которые базируются на результатах биохимических исследований при данной форме патологии. Еще в 1966 г. Ж. Стивене и П. Блекли высказали предположение, что болезнь Жиль де ля Туретта является результатом общих расстройств, приводящих к изменению передачи нервных импульсов в деятельности головного мозга. Эти данные были конкретизированы Г. Снайдером с соавт. (1970), по мнению которых генерализованный тик обусловлен гиперактивностью дофаминергической системы головного мозга, преимущественно в области стриатум. Эта точка зрения базируется на результатах клинических, биохимических и электрофизических исследований.
Указанные биохимические аспекты генерализованного тика трудны для восприятия обычным читателем. Однако они необходимы для понимания сущности болезни и используемых в настоящее время методов лечения. В этой связи они излагаются очень схематично и кратко. Постараюсь пояснить некоторые данные на конкретном примере.
Очевидно, что все видели лиц пожилого возраста, которые скованы, амимичны, ходят медленными шагами и шаркающей походкой, руки их неподвижны при ходьбе, а нередко в руках отмечается мелкое дрожание. Такое состояние диагностируется как синдром паркинсонизма, или болезнь Паркинсона. В основе этого заболевания лежит недостаток образования и высвобождения дофамина. Для лечения данной болезни применяется предшественник дофамина в виде препаратов L-дофа (левона, леводопа), наком, мадопар. В случае избыточного приема этих препаратов или повышенной к ним чувствительности организма нередко у больных паркинсонизмом возникают насильственные движения в области лица и конечностей вследствие избыточного образования дофамина. Эти подергивания напоминают гиперкинезы при генерализованном тике.
Следовательно, по биохимической сущности болезнь Туретта, при которой повышена активность дофаминергической системы (избыток дофамина), является в определенной степени антагонистом синдрома паркинсонизма, при котором дофамина недостаточно. А поэтому для лечения генерализованного тика широко используется галоперидол, который угнетает функцию дофамина в подкорковых структурах головного мозга. Эти краткие данные достаточны для общей ориентации. В то же время необходимы дальнейшие исследования для решения вопроса, какие биохимические системы страдают первично и что конкретно лежит в основе этих нарушений.
Клинические проявления
Генерализованный тик характеризуется наличием следующих двух основных признаков: непроизвольных движений и артикуляционных (вокальных) нарушений. Последние проявляются внезапным выкрикиванием различных слов, в том числе бранного содержания (копролалия), слогов или звуков. В единичных случаях может наблюдаться повторение услышанных слов (эхолалия), различных действий (эхопраксия), иногда вульгарных (копропраксия), частое сплевывание в быстром темпе (пти-зеомания).
Как и локальные тики, болезнь Жиль де ля Туретта у мальчиков встречается несколько чаще, чем у девочек. Однако распределение по полу в различных возрастных группах бывает неодинаковым. Так, в младшем школьном возрасте (6—11 лет) количество мальчиков и девочек примерно одинаково, а в 7—9 лет, по нашим данным, девочки составляют большинство. В возрасте 12—16 лет мальчиков в 3—3,5 раза больше, чем девочек.
Болезнь обычно начинается в возрасте от 2,5 до 13 лет, преимущественно в 6—11 лет. Начало генерализованного тика у мальчиков нами отмечено во всех возрастных группах с некоторым преобладанием в 6—10 лет (средний возраст 8,2 года), у девочек же до 6 и после 10 лет были лишь единичные случаи болезни, а наиболее часто она наблюдалась в б—9 лет (в среднем 6,9 года). Следовательно, генерализованный тик у девочек возникает раньше, чем у мальчиков, что, возможно, обусловлено более ранним физическим (в том числе и половым) развитием детей женского пола.
Первым признаком заболевания у 70—75% больных являются двигательные нарушения, которые в большинстве случаев проявляются в виде тиков в области лица: частые моргания одним или двумя глазами, поднятие бровей, судорожное заведения глазных яблок вверх или в стороны, вращение ими по орбите; высовывание языка в быстром темпе, выворачивание губ и т.д. Несколько реже в начале болезни отмечаются явления гиперактивности. Тики на протяжении различного промежутка времени (от нескольких месяцев до 1—2 лет) остаются локализованными, затем начинают распространяться в дистальном (нижнем) направлении на другие мышечные группы. Характер тиков, локализующихся в области лица, не является стереотипным. Периодически одни непроизвольные движения сменяются другими, постепенно усложняясь в своем внешнем проявлении.
В это время, еще до возникновения вокальных расстройств в 65—70% случаев мы наблюдали у детей двигательные пароксизмы, преимущественно во время ходьбы —- подпрыгивания, общие вздрагивания, быстрые наклоны головы и туловища к переди, к зади и в стороны, сгибания, приседания, преклонение на колени, топтание на месте, выбрасывание рук в стороны, встряхивание головой, удары руками по туловищу и т.д. В ряде случаев эти двигательные пароксизмы носили сложный вычурный характер: взмахивание руками (имитация полета птицы), отведение ноги в сторону, покачивания, кратковременные застывания, подворачивание ноги и т.д. Тики у этих больных постепенно изменялись по своим внешним проявлениям, захватывая все новые мышечные группы, двигательные пароксизмы при ходьбе долгое время оставались стереотипными и могли быть имитированы ребенком. Среди обследованных нами больных указанные сложные двигательные расстройства были как первым клиническим проявлением генерализованного тика, так и возникали на фоне уже имеющихся тикоидных гиперкинезов. В последующем появились и звуковые феномены, что, несомненно, указывало на болезнь Жиль де ля Туретта. Этот довокальный период болезни продолжается от нескольких месяцев до 10 и более лет, он у мальчиков более продолжительный, чем у девочек. С прогрессированием заболевания двигательные пароксизмы при ходьбе могли как регрессировать, так и остаться прежними, нередко возникали в состоянии покоя, и в это время больные выкрикивали слоги или звуки.
Диагностика
При наличии основных клинических проявлений генерализованного тика (гиперкинезы и вокальные расстройства) его диагностика не представляет больших трудностей. В случае же отсутствия вокального феномена диагностировать с уверенностью болезнь Туретта практически невозможно. Однако еще в довокальном периоде болезни можно высказать предположение о возможности данного заболевания. Это, по нашему мнению, можно сделать лишь в тех случаях, когда у больных с полиморфными тиками встречаются описанные выше двигательные пароксизмы, особенно во время ходьбы. Они не имеют ничего общего с эпилепсией и не встречаются при других заболеваниях. Их наличие позволяет предположить появление в последующем и вокальных нарушений, что обычно подтверждается результатами дальнейших наблюдений.
Необходимо помнить и о том, что вокальный компонент болезни носит своеобразный характер — выкрикивание слов (копролалия и некопролалическая вокализация), слогов и звуков. Последние, как указано выше, напоминают звуки животных. Довольно часто при наличии локальных тиков у детей отмечаются своеобразные покашливания. Они возникают обычно после простудных заболеваний (носят рефлекторный характер), могут быть довольно стойкими, но по своему характеру существенно отличаются от вокализации при болезни Жиль де ля Туретта. Наличие подобного кашля («тик голосовых связок») не должно рассматриваться как проявление генерализованного тика.
Генерализованный тик необходимо дифференцировать с малой хореей, особенно при наличии у больных хореиформных гиперкинезов и мышечной гипотонии. Однако малая хорея, как клинически четко очерченная нозологическая форма (абсолютный признак ревматизма), всегда имеет конкретное начало и поддается лечению противоревматическими средствами.
По литературным данным и результатам собственных наблюдений, почти у половины детей с болезнью Туретта на одном из этапов обследования возникало предположение о ревматическом поражении нервной системы. В большинстве случаев диагноз церебрального ревматизма можно отвергнуть как необоснованный уже в течение первых дней пребывания больного в клинике. Однако у отдельных больных исключить ревматическое поражение головного мозга довольно трудно в связи с указаниями на малую хорею в прошлом. Детальный анализ медицинской документации на предыдущих этапах обследования и лечения показал, что диагноз малой хореи в прошлом всегда был необоснованным, а противоревматическое лечение не оказывало положительного влияния на клинические проявления болезни Туретта. На протяжении 35-летнего изучения данной болезни мы не выявили ни одного несомненного случая ревматической ее этиологии.
Спорным и нерешенным остается вопрос об отношении генерализованного тика к простому тику. Высказывается предположение как об их аналогии, так и о количественном и качественном различии. Наши данные указывают на принципиальные различия между простым и генерализованным тиком. Это проявляется в различном характере биохимических и электрофизиологических нарушений. К тому же гиперкинезы при генерализованном тике могут носить характер не только тиков, но и других насильственных движений. Генерализованный тик в своем развитии часто проходит через стадию простого тика, но в дальнейшем представляет собой особую нозологическую единицу. Его следует рассматривать шире, чем одну из форм непроизвольных движений.
Лечение
Для лечения генерализованного тика были использованы различные препараты и предлагались схемы комплексной терапии. В течение первой половины XX в. проводился эмпирический подбор различных препаратов, которые использовались в невропатологии и психиатрии. В частности, больным назначались противосудорожные средства (фенобарбитал, дифенин, гексамидин, тиопентал-натрий), а также амфетамин (фенамин), использовались новокаиновые блокады, ингаляции углекислого газа, психотерапия, лечение сном. Эффективность указанной терапии была минимальной.
С 1950 г. после введения в клиническую практику аминазина при лечении болезни Жиль де ля Туретта начинается широкое использование психотропных средств. В 1963 г. впервые с успехом стали применять новое нейролептическое средство— производное бутирофенона галоперидол, который угнетает медиаторную функцию дофамина в подкорковых образованиях головного мозга. В течение последующих 30 лет опубликован ряд работ отечественных и зарубежных авторов об эффективности данного препарата как у взрослых, так и у детей. Однако все еще нет конкретных рекомендаций о начальной дозировке галоперидола и длительности лечения. Мы начинаем лечение генерализованного тика галоперидолом с минимальной дозы, которая постепенно повышается один раз в 5—б дней и доводится до оптимальной, но обычно не выше 4—б мг в сутки. Исчезновение или значительное уменьшение клинических проявлений генерализованного тика имело место в 64% случаев. После достижения заметного улучшения препарат дается в той же дозировке в течение 4—б месяцев, а затем суточная доза постепенно уменьшается вплоть до отмены.
Однако, несмотря на заметную эффективность, использование галоперидола не решило проблему лечения болезни Туретта. При его назначении в среднетерапевтической дозе часто (по нашим данным, в 60,5% случаев) наступают ранние осложнения в виде синдрома паркинсонизма, дистонических и дискинетических нарушений, психомоторного возбуждения. Они нередко возникали в течение первых суток после однократного приема препарата, что требует его отмены. Вероятность наступления осложнений в-каждом конкретном случае предсказать практически невозможно. Их выраженность не зависит от возраста больных, длительности и тяжести болезни, наличия и характера признаков органического поражения головного мозга. В этой связи многие авторы вместе с галоперидолом назначают корректоры — антипаркинсонические средства, чаще всего циклодол. Однако вряд ли целесообразно использование корректоров в каждом конкретном случае. Они лишь уменьшают выраженность осложнений, но при этом могут возникать различные соматовегетативные нарушения и даже психозы.
Установлено, что в случае ранних экстрапирамидных осложнений через 8—10 дней после отмены галоперидола его можно назначить повторно. При этом повторные осложнения возникают редко и лечение может быть эффективным. Если же и при повторном назначении галоперидола наступают экстрапирамидные расстройства, то после отмены препарата на несколько дней можно назначить леводопу, а затем снова использовать галоперидол. Следовательно, наличие экстрапирамидных расстройств не должно быть причиной отказа от галоперидола, назначение которого при генерализованном тике является достаточно обоснованным.
При длительном приеме галоперидола (6—8 месяцев) нередко возникают поздние осложнения в виде скованности, насильственных движений тонического характера, болей в животе, ожирения, двигательного возбуждения, чувства тревоги и страха. Разработан и внедрен в практику электрофорез психотропных средств, в том числе галоперидола (В. С. Улащик, 1979—1986; С. М. Манкевич, 1981— 1984), при котором практически отсутствуют побочные явления.
Профилактика генерализованного тика не разработана, так как неизвестна сущность данной болезни. Несомненно одно — эта болезнь часто проходит стадию простых, или обычных, тиков, которые, как указывалось выше, постепенно распространяются на другие мышечные группы, носят характер сложных насильственных движений, и к ним присоединяются вокальные расстройства. На основании этих данных А. Дж. Лис делает заключение о том, что обычный тик, который он обозначает как идиопатический, по-видимому, представляет собой «редуцированную форму синдрома Жиль де ля Туретта». В этой связи профилактика генерализованного тика должна проводиться в тех случаях, когда простой (локальный) тик приобретает генерализованный характер. Возможно, таким детям еще в до-вокальном периоде болезни следовало бы назначить те средства, которые используются для лечения болезни Туретта, в том числе антидофаминергические препараты. Нами проводится работа в этом направлении, и только будущее покажет, насколько она эффективна и целесообразна.