Среди пограничных нервно-психических расстройств у детей значительный удельный вес занимают тики. Это в большинстве случаев быстрые, насильственно возникающие подергивания в области лица, шеи, плечевого пояса; реже они распространяются на туловище, верхние и нижние конечности.
При определении тиков у детей в медицинской литературе иногда пишут о том, что тики являются непроизвольными движениями, т.е. независимыми от воли и сознания. Их можно воспринимать как неосознанные. Такие определения следует считать не совсем правильными. Больной обычно осознает совершаемые движения. Вначале наступает насильственно возникающее желание совершить то или иное действие. Оно может быть заторможено усилием воли, что вызывает чувство дискомфорта, неприятное тягостное переживание. Эти данные играют существенную роль для отличия тиков от одной из разновидностей эпилептических припадков.
Несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, нет, пожалуй, другого раздела в детской неврологии, где было бы столь много различных точек зрения, как на причины возникновения и механизмы развития тиков. Подтверждением сказанному является обилие терминологических обозначений, в которых делается попытка отразить причины возникновения данной патологии: органические, функциональные, нервные, псевдозащитные, навязчивые, псевдонавязчивые тики, тикозные движения и многие другие. Такое множество определений тиков направлено фактически на решение одного кардинального вопроса: является ли тик, и в каких случаях, проявлением органического заболевания нервной системы, или это один из признаков невроза? Все еще отсутствуют единые общепризнанные рекомендации по лечению тиков у детей.
В русскоязычной литературе наряду с термином «тик» используется также термин «генерализованный тик» как синоним болезни (синдрома) Жиль де ля Туретта. Это особая форма заболевания, при которой встречаются тики, несколько отличные от обычных тиков, и другие клинические проявления. Необходимо четко различать эти состояния, которые имеют различные механизмы возникновения и разные подходы к лечению. Поэтому отдельно будут описаны локализованные тики (или «просто» тики в их медицинском понимании) и генерализованные тики (болезнь, или синдром, Туретта).
Локализованные тики у детей (в дальнейшем их будем называть просто тиками) в большинстве случаев охватывают ограниченную область тела, чаще лицо, голову, шею, плечевой пояс. Значительно реже они бывают в руках и туловище и исключительно редко в нижних конечностях. При локализации насильственных движений в различных участках тела их можно обозначить как распространенные тики, хотя некоторые авторы пишут о генерализованном тике. По нашему мнению, термин «генерализованный тик» лучше использовать как синоним болезни Жиль де ля Туретта.
Возможно, эти рассуждения о терминах покажутся несколько странными и ненужными, но они необходимы для правильной диагностики, понимания врачами и родителями конкретной формы патологии.
Согласно обширным литературным данным и нашим исследованиям, тики преимущественно возникают в возрасте от б до 8 лет. Они могут впервые появиться у подростков и взрослых, а иногда возникают у детей дошкольного и даже раннего возраста. Нами наблюдались единичные случаи тиков у детей к концу первого и на втором году жизни. Они были простыми, однообразными, обычно в виде частых морганий и закатывания глаз.
Имеются несколько противоречивые данные о частоте тиков у детей. Зарубежные авторы при обследовании американских, английских и французских детей выявили частоту тиков в возрасте 6; б—7 и б—12 лет соответственно в 4; 10 и 12% случаев. Имеются отдельные сообщения о высокой встречаемости тиков у детей негритянского происхождения. Общепризнано, что тики чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек. Соотношение лиц мужского и женского пола, по данным различных авторов, составляет 2—4,5:1.
При сравнении частоты тиков в детском возрасте в начале и &Ь второй половине XX века было установлено, что в прошлом они встречались несколько чаще. Это в определенной степени можно объяснить уже упомянутым ранее патоморфозом болезней вследствие различных экономических и культурных особенностей жизни общества. Возможен также и различный подход к диагностике тиков. В прошлом к ним относились и синдром двигательной рас-торможенности (гиперактивность) у детей, что в настоящее время рассматривается как особое патологическое состояние (см. ниже).
Согласно нашим данным (Г. Г. Шанько, Е. 3. Марголина), полученным в 1971—1972 гг., при обследовании 12 школ, где обучались 13 289 детей 7—14 лет, тики были выявлены у 183 школьников (131 мальчик и 52 девочки), что составляет 1,78%. Этот показатель в разных школах колебался от 0,61 до 2,32%. Наибольшее количество тиков наблюдалось в возрасте 8—10 лет (II—IV классы), затем частота их несколько уменьшалась и к 14 годам была такой же, как и в 7 лет. Примерно половина детей в прошлом не обращалась к врачам.
Успеваемость у обследованных нами детей была в основном удовлетворительной и хорошей, а отличной только у 4 школьников, многие из них испытывали более или менее выраженные затруднения в учебе, что можно частично связать с преимущественной локализацией тиков в области лица (глаза, рот) или сопутствующим тику заиканием. Сочетание тиков и заикания в различных исследованиях выявлено в 7—16% случаев, могут быть также ночные страхи, ночное недержание мочи и другие невротические расстройства.
Причины возникновения и механизмы развития локализованных тиков у детей. В возникновении тиков играют роль текущие или перенесенные органические заболевания головного мозга, острые или хронические психотравмы, соматические заболевания (особенно очаги фокальной инфекции), рефлекторные воздействия и наследственный фактор. Каждый из перечисленных обобщенных факторов может носить весьма разнообразный характер. Так, в случае органических заболеваний головного мозга тики могут быть постэнцефалическими, токсическими (в том числе и вследствие приема различных медикаментозных препаратов), посттравматическими. Весьма разнообразны по характеру и психологической значимости для ребенка различные психотравмирующие конфликтные ситуации, которые могут быть причиной возникновения психогенных тиков у детей. В то же время наличие, например, органического церебрального процесса и тиков не всегда следует рассматривать как причинно-следственные взаимоотношения.
Существуют и другие точки зрения на причины возникновения тиков, что подробно отражено в монографиях И. П. Антонова, Г. Г. Шанько «Гиперкинезы у детей» (1979) и А. Дж. Лиса «Тики» (русский перевод 1989 г.). Так, сторонники психоаналитического направления полагали, что тики являются двигательными эквивалентами эмоциональной активности, и в них проявляются подавленные сексуальные и агрессивные импулъсы (символическая сексуальность). В этом плане тик рассматривается как своеобразный психический онанизм. Подобные воззрения нельзя ни доказать, ни опровергнуть, а А. Дж. Лис называет их фантастической интерпретацией.
Истинную природу тиков в 20—30% случаев нельзя доказать с достаточной убедительностью. Например, их возникновение после простудного заболевания, ушиба головы или сотрясения головного мозга может быть лишь случайным совпадением.
Механизм возникновения тиков сложен и по многим вопросам окончательно не решен.
На основании наших исследований было установлено, что у 91% детей, страдающих тиками, имели место слабовыраженные признаки органического поражения головного мозга, проявляющиеся асимметрией мимической иннервации, нарушением мышечного тонуса и координации движений, неравномерностью рефлексов с конечностей правой и левой стороны. Однако эти изменения носили непостоянный характер и не укладывались в рамки конкретного неврологического синдрома. Указанные расстройства были следствием легкой дородовой или родовой патологии или возникали в раннем детском возрасте. На это указывали отягощенный акушерский анамнез, наличие токсикозов беременности, угроза выкидыша и соматические заболевания у матери, затяжные или стремительные роды, кратковременная асфиксия плода, применение в ряде случаев акушерских пособий или оперативного вмешательства в родах, различные преходящие мозговые расстройства в грудном и преддошкольном возрасте. Результаты специальных инструментальных исследований указывали на наличие органической мозговой дисфункции, преимущественно в области глубинных структур головного мозга.
В возникновении тиков и других аналогичных так называемых экстрапирамидных заболеваний преимущественную роль играют нарушения обмена биологически активных веществ, которые осуществляют проведение нервных импульсов. Однако не будем касаться этих сложных и во многом дискутабельных вопросов. Отметим лишь то, что выявляемый у больных тиками легкий органический фон является «слабым местом в организме» и длительное время может быть вполне компенсированным. Под влиянием самых разнообразных факторов может наступить декомпенсация, и возникают тики. Чем больше выражена эта недостаточность (ранимость) мозговых структур, тем в меньшей степени требуется дополнительная вредность для развития тиков. Становится понятным, почему одни и те же внешние воздействия (например, психотравма) вызывают у разных детей совершенно различные по внешним проявлениям мозговые нарушения. Все зависит от особенностей преморбидного (доболезненного) состояния ребенка, наличия врожденной или приобретенной недостаточности определенных образований головного мозга.
Однако, несмотря на частую выявляемость органического мозгового дефекта, тики не являются однородными. Особенности их клиники и течения во многом определяются теми дополнительными внешними и внутренними воздействиями, которые способствуют декомпенсации имевших место неврологических нарушений или вызывают новые органические мозговые расстройства.
Клиника, классификация тиков у детей. По внешним проявлениям тики представляют собой неритмичные, стереотипные (однообразные) движения в виде частого мигания одним или двумя глазами, поднятия бровей, наморщиваний лба, подергиваний в области щек, крыльев носа, выворачивания губ, открываний рта, вытягивания шеи кпереди или в стороны, вращения головой, пожимания плечами. Нередко встречается судорожное заведение глазных яблок вверх или в стороны (судорога взора), а также вращение ими по орбите. Возможны и более сложные двигательные акты: топтание на месте, приседание при ходьбе, своеобразная вычурная походка, сгибание-разгибание в различных суставах.
По образному выражению А. Дж. Лиса, тики являются патологическими привычками, проявляясь быстрыми координированными движениями, «похожими на карикатурное отображение нормального двигательного акта: отличительной чертой является их непреодолимый характер». В литературе описано характерное высказывание больного по этому поводу: «Пытаться предотвратить их появление — все равно, что пытаться прервать чихание». Попытка усилием воли подавить тик приводит к большому напряжению и тревоге, а выполнение желаемого движения дает моментальное облегчение. Тики обычно усиливаются при страхе, волнении, тревоге, растерянности, необходимости принять срочное решение, усталости после напряженного физического или умственного труда, пребывании в общественном месте при стечении большого количества незнакомых людей. Они уменьшаются в приятной и желаемой обстановке, во время развлечений, сексуального возбуждения, большой концентрации внимания, часто менее выраженны при повышении температуры тела и полностью исчезают во сне.
Нередко во время приема у врача тики у ребенка выражены очень слабо, хотя во время ожидания приема и после него существенно усиливаются.
При всем разнообразии тиков первоначальным и наиболее встречаемым их проявлением является частое моргание — своеобразное игривое движение.
В зависимости от причин возникновения (в том числе провоцирующих факторов) и механизмов развития Г. Г. Шанько (1983) подразделяет тики на следующие группы:
- органические;
- психогенные (навязчивые и невротические);
- неврозоподобные;
- рефлекторные;
- тики и тикоподобные гиперкинезы при других заболеваниях и патологических состояниях;
- идиопатические.
Органические тики у детей возникают вследствие текущих или перенесенных органических заболеваний головного мозга. Среди текущих болезней в прошлом ведущая роль принадлежала ревматическому энцефалиту, в настоящее время — инфекционно-аллергическим энцефалитам другой причины. Из перенесенных заболеваний наиболее часто встречаются вирусные энцефалиты и, реже, последствия черепно-мозговых травм. Органические тики носят простой, элементарный характер, стойкие и стереотипные.
Психогенные тики возникают на фоне острой или хронической психотравмирующей ситуации. В соответствии с классификацией неврозов на общие и системные (В. В. Ковалев, 1974), в данной группе следует различать навязчивые (встречаются реже) и невротические тики. Имеются некоторые различия между ними, как проявлениями различных групп неврозов.
Навязчивые тики крайне редко встречаются в дошкольном возрасте, они наиболее часто наблюдаются в 11—14 лет. Двигательные нарушения у этих больных довольно сложны и необычны (своеобразные ритуалы). Они нередко сочетаются с другими проявлениями навязчивости (навязчивые страхи, мысли и действия). Психическая травма у этих больных носит, как правило, длительный, хронический характер. Почти у половины обследованных отмечается школьная неуспеваемость в связи с перегрузкой. По нашим данным, многие дети обучались в школах с различными уклонами или одновременно посещали несколько школ. Возникал конфликт между чувством долга и возможностями ребенка.
Невротические тики наиболее часто возникают в дошкольном и раннем школьном возрасте. По своим внешним проявлениям они вначале носят характер простых, а затем сложных двигательных актов. При этом одни непроизвольные движения часто сменяются другими. Кроме того, нередко имеют место и другие невротические нарушения, преимущественно со стороны эмоционально-волевой сферы. Следовательно, клинические проявления данной формы системного невроза носят многосимптомный характер.
В первые 3 года жизни у таких детей часто встречается ранняя детская нервность.
Невротические тики возникают одинаково часто под влиянием как острой,так и хронически действующей психотравмирующей ситуации. Последняя обычно проявляется неправильным или противоречивым типом воспитания, деспотизмом родителей или, наоборот, гиперопекой, что особенно часто встречается в неполных семьях.
Неврозоподобные тики у детей, как псевдоневротические моносимп-томные двигательные расстройства, возникают без видимых экзогенных воздействий на фоне ранней резидуально-органической и (или) текущей соматической патологии. Они занимают промежуточное положение между тиками органическими и психогенными, больше приближаясь к первым. В данном случае роль провоцирующего фактора, по-видимому, играет хроническая соматическая патология. В анамнезе таких детей часто выявляются ранняя детская нервность, гиперактивность. Тики этой группы бывают как простыми, так и сложными, носят рецидивирующий характер и весьма изменчивы по своим внешним проявлениям.
Неврозоподобные тики у детей, как и неврозоподобные состояния вообще, — это большая сборная группа различных нарушений, по-видимому, неодинаковых по причине и механизму развития.
Рефлекторные тики — это преимущественно простые, стереотипные непроизвольные движения, которые возникают по принципу биологически нецелесообразных условных рефлексов в связи с длительным локальным раздражением тканей. Примером могут быть блефароспазм после конъюнктивита, шмыгающие движения носом после ринита, подергивания головы в стороны в связи с наличием ниспадающих на лоб волос, открывания рта после воспалительных заболеваний губ и т.д.
Следовательно, в данном случае определенные движения носят вначале физиологический характер как ответная реакция на конкретный раздражитель. В дальнейшем эти движения возникают без адекватного раздражителя, а поэтому носят ненормальный (патологический), т.е. насильственный характер.
К тикам и тикоподобным гиперкинезам при других заболеваниях и патологических состояниях относятся насильственные движения лица и рук при заикании — своеобразные дополнительные движения для облегчения речи в целом или труднопроизносимых слов, подергивания в области лица на фоне возникающих контрактур при поражении лицевого нерва, а также тики при наличии лицевых болей (болевой тик) — наблюдаются в основном у взрослых при невралгии тройничного нерва. Тики в виде различных двигательных автоматизмов могут встречаться при вяло протекающей шизофрении у подростков.
К идиопатическим тикам у детей мы относим такие насильственные движения, которые не имеют конкретной или предполагаемой причины возникновения, за исключением возможности наследственного предрасположения.
А. Дж. Лис (1989) выделяет несколько их вариантов: острый преходящий тик — обычно ограничивается одной мышечной группой и с годами постепенно уменьшается или исчезает; персистиру-ющий простой или множественный тик — один или несколько тиков, возникающих у детей дошкольного или раннего школьного возраста, стойко сохраняющихся в течение нескольких лет до исчезновения в юношеском возрасте или у взрослых; хронический простой или множественный тик— один или, чаще, множество тиков, сохраняющихся на протяжении всей жизни.
Роль наследственных (генетических) факторов в возникновении тиков у детей изучена недостаточно. К. Эйб и Н. Одэ (1980) на основании 5-летних наблюдений за детьми, родители которых страдали тиками, установили, что тики возникали в 20% случаев. В контрольной группе практически здоровых при этой же длительности наблюдения тики развивались в 2 раза реже, что указывает на существенную значимость наследственности в возникновении данного вида насильственных движений. Поданным А. Дж. Лиса (1989), в семьях больных с тиками 30—40% близких родственников страдали тиками или перенесли их в прошлом.
Согласно нашим исследованиям (Г. Г. Шанько, С. В. Ходосов-ская, 1975), из 176 детей с тиками у 49 (27,8%) аналогичным заболеванием страдал один из родителей, оба родителя, братья, сестры, двоюродные братья и сестры, дяди, тети. Из двух пар однояйцовых близнецов (два мальчика 10 лет и две девочки 15 лет) тики у них возникли одновременно соответственно в 3 и 5 лет. У пары однополых близнецов 17 лет тики появились у обоих в 7 лет.
На основании этих данных можно сделать заключение о том, что существуют различные типы наследования. В большинстве родословных, где поражен один из родителей, логично предположить аутосомно-доминантный тип передачи с неполной пенетрантностью, а в случае разнополых близнецов, у которых «нервные» оба родителя и тики стойкие, — аутосомно-рецессивные. Возможно и полигенное наследование.
С учетом литературных и наших данных можно сделать заключение об определенной генетической предрасположенности организма к тикам. Она может быть причиной дисфункции некоторых глубинных структур головного мозга, что способствует наступлению тиков под влиянием дополнительных факторов или без видимых внешних воздействий.
В течение последних 15—20 лет произошел определенный «патоморфоз этиологии тиков» у детей. Так, органические тики встречаются значительно реже, чем в прошлом. Это обусловлено значительным уменьшением частоты ревматизма, который в недалеком прошлом был причиной различных неврологических расстройств, в том числе и гиперкинезов тикоидного характера.
Все еще встречаемое в литературе и широко используемое практическими врачами подразделение тиков на органические и функциональные, противопоставление их друг другу следует считать весьма примитивным и необоснованным. К тому же понятие «функциональное» применительно к неврологической патологии не имеет однозначного толкования. Если к функциональным заболеваниям или функциональным расстройствам относить болезни, не имеющие морфологической основы, то их, как практически нематериальных, нет и быть не может. В то же время в современной неврологии признаются понятия «функциональные болезни» и «функциональные синдромы», но не как конкретный диагноз, а как сборная группа различных нарушений. К функциональным болезням (синдромам) относят те расстройства, при которых имеет место выраженная диссоциация (несоответствие) между минимальной органикой и резко выраженными субъективными нарушениями. Следует также помнить, что понятие «функциональное» нужно рассматривать намного шире, чем психогенное. Последнее является только частью функционального, но между ними нет знака равенства. В этой связи термин «функциональные тики» необходимо изъять из медицинского употребления как слишком обширный термин, не отражающий сущности данного вида непроизвольных движений.
Диагностика. Диагностика тиков как формы гиперкинезов не вызывает особых затруднений. Лишь в некоторых случаях простые односложные тики (например, мигания, заведение глазных яблок в стороны или кверху, повороты головы) необходимо отличать от сложных абсансов с элементарным кратковременным автоматизмом. При абсансах, как форме генерализованных припадков, наступает потеря сознания и, в большинстве случаев, полная амнезия (отсутствие памяти о случившемся). В противоположность этому подавляющее большинство тиков субъективно ощущается ребенком и, как правило, может быть воспроизведено (имитировано). При тиках вначале наступает непреодолимое желание совершить то или иное движение, но ребенок может усилием воли сдерживать это чувство, испытывая дискомфорт. После выполнения данного движения возникает некоторое облегчение, сменяющееся желанием совершить снова определенный двигательный акт. Подобного не наблюдается у больных с абсансами.
В некоторых случаях медицинские работники, в том числе практические врачи, при наличии местных тиков необоснованно диагностируют малую хорею (ревматическое поражение головного мозга). Такой гипердиагностике малой хореи способствуют работы тех авторов, которые пишут об атипичных, видоизмененных формах малой хореи, якобы иногда проявляющейся только в виде локальных подергиваний в области лица. Это мнение следует признать ошибочным. Малая хорея, как абсолютный симптом ревматизма, характеризуется неритмичными, разнообразными движениями в различных частях тела и диффузным снижением мышечного тонуса. К тому же при малой хорее отмечаются общая слабость, быстрая утомляемость, усталость ребенка, бледность кожных покровов, нередко соответствующие изменения со стороны сердца и биохимических показателей крови. Подобные нарушения отсутствуют у детей с тиками. Они, наоборот, часто проявляют «необузданную» гиперактивность.
На основании подробного анализа около 300 детей с различными подергиваниями (большинство из' них страдало тиками) нами было установлено, что в 29% случаев им необоснованно был поставлен диагноз малой хореи и проводилось противоревматическое лечение, не оказавшее эффекта.
Значительно большие трудности представляет отличие органических тиков от психогенных. К настоящему времени предложено ряд критериев, характерных для тиков органического происхождения: наличие признаков органического поражения головного мозга, простой характер непроизвольных движений, их стойкость и малая зависимость от внешних факторов; локализация гиперкинезов в мышцах, не имеющих произвольной иннервации. Психогенные (невротические и навязчивые) тики обладают большим полиморфизмом и сложностью подергиваний, их зависимостью от эмоционального состояния ребенка, возможностью имитации. Хотя эти различия в принципе и верны, однако в каждом конкретном случае теряют свою значимость.
Наличие неврологической микроорганики не должно противоречить диагностике психогенных тиков как проявлений невроза. Известно, что в возникновении неврозов — «болезней развития личности» большую роль играет не только сила, длительность и пе-реживаемость психогенной травмы. Большое значение имеет пре-морбидное состояние организма ребенка, в том числе наследственность, перенесенные заболевания, микросоциальное окружение и другие факторы. В этой связи наличие органического мозгового дефекта будет способствовать тому, что различные психотравмирую-щие конфликтные ситуации «находят» слабое звено в организме и вызывают тики. Характер непроизвольных движений также не может быть надежной гарантией в дифференциальной диагностике. Ведь и при невротических тиках подергивания вначале могут быть простыми и однообразными,а при навязчивыхтиках в раннем школьном возрасте также могут встречаться элементарные движения. Не только психогенно обусловленные, но и органические тики нередко усиливаются при волнении, так.как при них могут вторично возникать расстройства невротического уровня реагирования.
Наиболее характерным для органических тиков, по нашему мнению, является причинно-следственная временная связь между гиперкинезами и мозговыми расстройствами. Тики обычно возникают на фоне текущего органического заболевания головного мозга или вскоре после острого периода (временная связь). Как для диагностики тиков ревматической этиологии требуется доказательство наличия ревматизма вообще, так и для диагностики психогенных тиков необходимо обоснование наличия невроза, обусловленного острой или хронической психогенной травмой, существенно значимой и болезненно переживаемой ребенком, с учетом его общего преморбидного развития.
Правильная этиологическая диагностика тиков будет способствовать организации наиболее рационального лечения этой часто встречаемой патологии детского возраста.
Лечение тиков у детей. Лечение тиков должно включать проведение комплекса мероприятий в зависимости от причины возникновения (этиологии) и механизмов развития заболевания, а также различных симптоматических методов. Этиологическая терапия проводится прежде всего при ревматических поражениях нервной системы и тиках психогенного характера. В первом случае она осуществляется по общим принципам лечения ревматизма, во втором — следует устранить (или хотя бы уменьшить) выраженность психотравмирующих воздействий или изолировать ребенка от психотравмирующей обстановки. При перенесенных в прошлом органических заболеваниях головного мозга, явившихся причиной тиков, можно рекомендовать электрофорез ли-дазы или калия йодида по глазнично-затылочной методике.
Общим для всех видов тиков является соблюдение определенного режима. Следует по возможности исключить необычные и резко выраженные раздражители, как отрицательные, так и положительные. Отмечено также, что тики значительно усиливаются во время просмотра телевизионных передач, особенно в случае изменения освещенности экрана и мелькания кадров. Это обусловлено тем, что яркий мерцающий свет обладает способностью изменять биоэлектрическую активность головного мозга. По этой причине просмотр телевизионных передач детьми с тиками должен быть максимально ограничен или (лучше) запрещен в течение 1— 1,5 месяца. В последующем при снятии соответствующего запрета во время просмотра голубого экрана не следует выключать электрический свет, чтобы избежать резкого светового контраста.
Рекомендуется также стереотипность поведения в вечернее время. Ребенок должен ложиться спать и пробуждаться утром в одно и то же время. Желательно перед сном совершить небольшую прогулку в течение 20—30 минут.
При лечении тиков, особенно невротических, неврозоподобных и рефлекторных, существенную роль играет психотерапия. Среди большого разнообразия методов психотерапии наиболее часто используются индивидуальное и коллективное внушение, в том числе во время сна, аутогенная тренировка. Широкое распространение получил метод самоконтроля, направленный на выработку общих тормозных навыков. Ребенок сознательно задерживает тики на определенный промежуток времени, который постепенно удлиняется. Однако такой психотерапевтический метод борьбы с тиками путем сознательных волевых усилий («напряжение воли») не всегда приносит желаемые результаты. Повышенная акцентуация внимания на тиках иногда приводит к их усилению.
Более эффективны, по нашим данным, различные виды поведенческой психотерапии путем использования поощрения или наказания. В зарубежной литературе они обозначаются как оперантное кондиционирование. При использовании этих методов мы руководствовались прежде всего данными одного из предшественников создания поведенческой психотерапии известного французского психотерапевта Э. Куэ. Работая аптекарем, он заметил, что эффект от приема лекарств прежде всего зависит от веры больного в выздоровление под влиянием указанного медикамента. Отсюда возник основной постулат его теоретических воззрений, что «успех приносит не столько сила воли, сколько сила собственного воображения», а рекомендации «взять себя в руки» порой непонятны пациенту и не приносят желаемого результата.
Психотерапевтический метод поощрения мы называем психотерапией воображения или методом взаимосвязанных ассоциаций (в основном положительных, а иногда одновременно и отрицательных).
Проведение данного метода осуществляется следующим образом. При наличии у ребенка тиков или других проявлений системного невроза (возможно и неврозоподобное состояние), например ночного недержания мочи (энуреза) или другого внешне проявляющегося нарушения, необходимо прежде всего добиться переживаемости своего дефекта и желания от него избавиться.
Второй этап — в беседе с ребенком выясняется, чего бы он хотел, если избавится от своей болезни. Это может быть, к примеру, поездка на отдых в интересное место, посещение какого-то аттракциона, игрушка, одежда и т.д., доступные для приобретения родителями. Не всегда это можно решить сразу в беседе с врачом, поэтому может быть отложено для обсуждения с родителями дома. Главное, чтобы ребенок очень хотел выполнения обещания, которое в обычных условиях является почти недоступным. Дома родители должны добиться, чтобы ребенок постоянно думал об этом, как самом желанном, важнее и ценнее которого нет ничего другого. Он должен ложиться спать и вставать утром с мечтой о выполнении обещания, что всецело зависит от исчезновения конкретного расстройства. Беседы на тему обещанного желательно проводить ежедневно, можно показать в магазине эту вещь, чтобы ребенок потрогал, представил себя ее обладателем, или образно проиграть, что они будут делать, отдыхая «на море», куда пойдут, какие будут получать вкусные и малодоступные здесь овощи и фрукты и т.д. Иными словами, воображение должно быть доведено до совершенства, а выполнение обещания возможно лишь после исчезновения болезни, и не сразу, а примерно через 15—20 дней. О проявлениях болезни можно не говорить вообще или иногда подчеркнуть, что признаки заболевания проходят, уменьшаются, и не так уже много времени осталось до получения удовольствия.
Естественно, что в течение всего периода использования данного метода психотерапии отношение к ребенку должно быть добрым, уважительным, серьезным, требовательным в плане выполнения им различных поручений и заданий; следует избегать дополнительных психотравмирующих действий и стрессовых ситуаций. Если родители сумеют выполнить в должной степени все указанные рекомендации, то это в большинстве случаев является гарантией успеха. Иногда ребенок по какому-то поводу дает невротическую реакцию, родители или один из них отвечает ему тем же, и тогда данный метод психотерапии теряет весь смысл. Нельзя, чтобы ребенок сомневался в выполнении родительско^э обещания, ибо в подобном случае он и сам может отказаться от предстоящей награды. Все это нередко встречалось в нашей практической работе.
Психотерапия воображения (взаимосвязанных ассоциаций) носит для ребенка положительный (поощрительный) характер. Одновременно можно использовать и отрицательные ее моменты в виде наказания (естественно, не физического), в основном ограничительного плана. При тиках это может быть полный запрет просмотра телевизора и компьютерных игр, посещения кинотеатров и различных увеселительных мероприятий, вызывающих психическое перенапряжение.
Данный метод психотерапии является не директивным, легко выполнимым, в определенной степени игровым. Его достоинство состоит в том, что выполняется с участием больного и родителей под общим руководством врача и может дать хороший результат, особенно при ночном недержании мочи (см. ниже).
Эффективность метода взаимосвязанных ассоциаций можно объяснить с позиции доминантного очага возбуждения центральной нервной системы. Доминантный (господствующий, преобладающий) очаг, обусловленный ведущей мотивацией, подчиняет себе другие ответные реакции, в данном случае те, которые вызывают насильственные движения.
Некоторые методы поведенческой психотерапии в прошлом и в настоящее время подвергаются критике в связи с простотой и примитивностью. В этом плане метод взаимосвязанных ассоциаций якобы можно сравнить со стимуляцией учебы детей путем платы за хорошие оценки в школе. Однако аналогия лишь кажущаяся. При плате за оценки действует принцип: сделал — получил (как временная почасовая оплата по найму — больше сделал — больше получил). Наши рекомендации основаны на принципе длительного подавления очага патологической импульсации путем образования связанного с ним биологически целесообразного (приятного) доминантного очага возбуждения. К тому же лучшими методами обследования и лечения больных являются максимально простые, понятные и легко выполняемые рекомендации.
Следует также обращать внимание на психотерапевтическую направленность лечебной физкультуры и общих оздоровительных мероприятий. Они проводятся с целью укрепления организма, отвлечения от болезненного состояния, развития правильной оценки собственных сил, воспитания возможности преодоления трудностей и воли к победе. У детей дошкольного и раннего школьного возраста это достигается во время групповых занятий, проводимых вначале в виде подвижных игр с постепенным усложнением и элементом соревнования. Для создания у ребенка положительных эмоций и желания продолжить занятия хорошо действует метод одобрения и поощрения, к которому затем присоединяется требовательность. Такая лечебная физкультура имеет и большое воспитательное значение. Достижение ребенком определенных спортивных результатов повышает его уверенность в собственных силах, показывает чувство равенства с другими и создает благоприятные условия для лечения.
Однако одних психотерапевтических мероприятий недостаточно для успешного лечения тиков. Это, по-видимому, обусловлено наличием органического фона при данном виде насильственных движений. С учетом наличия и характера мозговых расстройств, электрофизиологических и биохимических нарушений, а также состояния высшей нервной деятельности нами разработана схема комплексного медикаментозно-физиотерапевтического лечения тиков, которое проводится на фоне адекватной психотерапии.
Медикаментозная терапия включает назначение психотропных и ноотропных препаратов, пиридоксина (витамин В6) и настоя корня валерианы; из физиотерапевтических факторов используются электросон, иглорефлексотерапия, парафиновые (озокеритовые) аппликации на шейно-воротничную зону в умеренно тепловой дозе или массаж этой области.
Наиболее эффективным является сочетание медазепама (рудо-теля) в небольшой дозировке утром и вечером в течение месяца с энцефаболом или пирацетамом (ноотропилом) по 1/2—1 таблетке или капсуле 2—3 раза в день в течение 1,5—2 месяцев, большими дозами пиридоксина (10—30 мг 3 раза в день в течение 1,5—2 месяцев, принимается после еды), настоем корня валерианы или экстрактом валерианы в драже и одним из физиотерапевтический факторов.
Вместо медазепама (рудотеля) можно использоватьрадедорм (нит-разепам) в небольшой дозировке (во избежание снотворного действия) — для снятия тревоги, страха и напряжения; терален — при наличии навязчивых движений, страхов и сопутствующих аллергических расстройств. В отдельных случаях назначаются френолон — при возбуждении, гиперактивности и выраженных эмоциональных нарушениях; амитриптилин — при психомоторной вялости, угнетенном настроении, навязчивых состояниях, гиперсексуальности, сопутствующем тику ночном энурезе; нурвдал — при общей заторможенности, пограничной умственной отсталости.
В последнее время наряду с приведенным выше основным лечением тиков могут быть использованы комплексные гомеопатические антигомотоксические препараты нового поколения фирмы «Хеель»: валерианахвль, спаскупрель, галиум-Хель, хепель, нерво-хель. Они обладают успокоительным, спазмолитическим действием, активизируют неспецифический иммунитет и способствуют дезинтоксикации организма.
В некоторых даже солидных руководствах и монографиях для лечения тиков рекомендуется также назначать галоперидол. Данный препарат больным с простыми тиками использовать не следует в связи с возможностью побочных действий (он является препаратом первого выбора для лечения болезни Туретта — см. ниже).
Согласно нашим данным, минимальным эффектом при тиках обладает широко разрекламированный при данной патологии фени-бут. Он несравненно уступает эффективности медазепама, раде-дорма и тералена. Значительно эффективнее фенибута аналогичный по химическому составу ноофен.
При умеренно выраженных тиках лечение лучше проводить в амбулаторных условиях, когда ребенок находится в обычной обстановке и может посещать детский коллектив. Все препараты желательно применять внутрь, так как инъекционная терапия неблагоприятно сказывается на эмоциональном состоянии ребенка, что играет существенную роль в возникновении и провокации тиков.
Под влиянием комплексного медикаментозно-физиотерапевти-ческого лечения в 75—80% случаев происходит исчезновение (временное или стойкое) или значительное уменьшение тиков; наблюдается тенденция к нормализации биохимических показателей крови и нейрофизиологических нарушений.