Динамика суицидального поведения

У всех суицидентов обнаруживаются объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности. Объективно дезадаптация проявляется изменением поведения человека в среде ближайшего социального окружения, ограничением возможности успешно справляться со своими социальными функциями или патологической трансформацией поведения.

Субъективно дезадаптация проявляется широким диапазоном от негативно окрашенных психологических переживаний (тревога, горе, обида, душевная боль и др.) до выраженных психопатологических синдромов (астения, депрессия, дисфория).

В динамике социально-психологической дезадаптации выделяют две фазы:

1. предиспозиционная (совокупность факторов, способствующих возникновению суицидальных тенденций);
2. суицидальная (с момента зарождения суицидальных тенденций до покушения на жизнь).

Для перехода предиспозиционной фазы в суицидальную решающее значение имеет конфликт. Конфликт образуется из двух разнонаправленных тенденций, одна из которых основная, актуальная в данный момент потребность человека, другая тенденция — препятствие к ее удовлетворению. Исходя из этого, различают следующие типы суицидогенных конфликтов:

• внутренний (интраперсональный), обе стороны которого находятся внутри личности (страсть и долг);
• внешний (интерперсональный), одна из составляющих которого находится вне личности (авторитарный приказ, содержание которого противоречит моральным устоям личности, и т. п.);
• смешанный.

Суицидогенный конфликт может подвергаться генерализации, трансформации, переносу.

Генерализация конфликта — расширение круга лиц, связанных с локальным источником первоначального конфликта, в пределах одной сферы отношений (например, разгорающийся служебный конфликт, в который вовлекаются все новые люди).

Трансформация конфликта — на основе первичного конфликта в одной сфере возникает вторичный, производный от него конфликт в иной сфере отношений (например, увольнение с работы вследствие служебного конфликта приводит к социально-экономическим трудностям и вследствие этого — к росту внутрисемейной напряженности).

Перенос конфликта — изменение направления конфликтной реакции с истинного агента на замещающий его объект из другой среды отношений.

Суицидогенный конфликт, как и дезадаптация, проходит две фазы.

Первая — предиспозиционная — является лишь предпосылкой суицидального акта. Она может быть обусловлена разными причинами:

• реальными (у здоровых);
• психотическими при патологических переживаниях у лиц, страдающих психотическими расстройствами (аффективными, бредовыми, галлюцинаторными).

Однако несмотря на различия причин, конфликт для субъекта всегда имеет характер реальности, сопровождается крайне тягостными переживаниями и стремлением его ликвидировать.

Вторая — суицидальная — представляет парадоксальный процесс его устранения за счет саморазрушения субъекта. Переход первой фазы во вторую проходит через критический пункт:

• значительное ограничение (или сведение к нулю) количества известных субъекту вариантов разрешения данного конфликта;
• субъективная оценка различных вариантов решений как неэффективных или неприемлемых.

Для принятия суицидального решения необходима личностная переработка конфликтной ситуации.

Таким образом, генез суицидального поведения определяется соотношением средовых, личностных и (при наличии психического расстройства) психопатологических факторов.

Развертывание суицидального поведения на оси времени включает:

• пресуицидальный период — период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации;
• попытку реализации вовне внутренних форм суицидального поведения в виде целенаправленного оперирования средствами лишения себя жизни;
• постсуицидальный период.

Внутренние формы суицидального поведения содержат:

• мысли;
• представления;
• переживания;
• суицидальные тенденции: замыслы, намерения.

Различают три ступени перехода внутренних форм суицидального поведения во внешние:

• 1-я ступень — пассивные суицидальные мысли-фантазии на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни («хорошо, если бы я умер»);
• 2-я ступень — суицидальные замыслы (активная форма). Продумываются формы суицида, время и место действия;
• 3-я ступень — суицидальные намерения — присоединение к замыслу решения и волевого компонента, к непосредственному переходу во внешнее поведение.

Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидальным.

Выделяются два типа пресуицидального периода:

• аффективно-напряженный тип — время перехода от замыслов к действию короткое, высока интенсивность эмоциональных переживаний;
• аффективно-редуцированный тип, к которому относятся эмоционально холодные, астенические, гипотимные разновидности, интенсивность эмоций низка, позиция личности пассивная, пресуицидальный период носит прогнозированный характер — по типу пассивного согласия на смерть.

Диагностика пресуицидального периода имеет особое значение в профилактике добровольного ухода из жизни. Э. Рингель (1976) описал диагностически важный пресуицидальный синдром, основанный на триаде: сужение, инверсия агрессии и суицидальные фантазии. В синдром входят следующие признаки.

• Резкое и почти внезапное сужение интеллектуального фона, ограничение мыслительных процессов, сужение содержания мышления, ослабление способности видеть жизнеспособные варианты, которые в обычном состоянии пришли бы на ум.
• Сужение восприятия, уход в себя, чувства одиночества, бессмысленности и безвыходности.
• Сильное смятение, т. е. обострение переживания человеком состояния полного крушения (планов, надежд и т. п.).
• Бессильная агрессия и упреки в адрес других, болезненно ощущаемое «опускание рук», сообщение о намерении покончить с собой.
• Повышенная неприязнь к себе, проявляющаяся в усилении самоотречения, ненависти к себе, стыда, вины, самообвинения, а также в действиях, идущих вразрез со своими собственными жизненными устремлениями.
• Идея прекращения, внезапное озарение, что существует возможность положить конец страданиям путем остановки этого непереносимого потока сознания. Бегство в фантазию, которая все более заполняется мазохистски-сладострастными сценами страданий, которые придется пережить значимым другим после суицида.
• «Затишье перед бурей», когда внешне невозмутимый пациент в деталях разрабатывает план самоубийства.

Большинство суицидологов выделяют следующие поведенческие индикаторы суицидального риска (цит. по: Старшенбаум Г. В., 2005):

• злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем;
• реакции ухода (эскейп-реакции) (уход из дома и т. п.);
• самоизоляция от других людей и жизни;
• резкое снижение повседневной активности;
• изменение привычек, например несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;
• предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;
• частое прослушивание траурной или печальной музыки;
• приведение дел в порядок (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам, дарение ценных личных вещей на память).

Внешние формы суицидального поведения:

1. суицидальная попытка,
2. завершенный суицид.

Если суицидальная попытка не привела к смертельному исходу, наступает постсуицидальный период. По продолжительности с момента совершения суицидальной попытки выделяют:

1. острый период (первые 7 суток);
2. ранний период (2-4 недели);
3. отдаленный постсуицидальный период.

Повышенная степень суицидального риска сохраняется на протяжении 12 месяцев с момента совершения суицидальной попытки.

В зависимости от степени выраженности суицидальных тенденций и особенностей психологической оценки происшедшего выделяют несколько типов постсуицидального периода.

Критический тип — характеризуется, как видно из определения, критической переоценкой случившегося и отказом от суицидального поведения как способа разрешения конфликта.

При аналитическом типе постсуицидального периода человек продолжает, по выражению Л. Н. Толстого, «биться и путаться» в поисках выхода из проблемной ситуации. При ограниченном числе вариантов разрешения проблемы возможен рецидив суицидального поведения.

Манипулятивный тип развивается в случае, если суицидальная попытка привела к изменению ситуации в пользу суицидента. При повторении подобных ситуаций возможно формирование демонстративно-шантажных форм суицидального поведения, проявляющихся в различных проблемных ситуациях по типу клише.

Наиболее сложным для коррекции считается суицидально-фиксированный тип постсуицидального периода, когда человек не видит альтернативного самоубийству способа разрешения проблемы. В его структуре важно различать реакции отрицательного баланса (чаще встречающиеся у неизлечимо больных людей, утративших социальную поддержку) и депрессивные реакции со специфическими когнитивными искажениями («все к худшему в этом худшем из миров»).

Для профилактики последующих суицидальных попыток представляется важным выявление факторов повышенного суицидального риска. Выделяют экстраперсональные и интраперсональные факторы повышенного суицидального риска.

Наиболее важные экстраперсональные факторы:

1. психозы и пограничные психические расстройства;
2. суицидальные высказывания, повторные суицидальные действия, постсуицидальный период (до 3 месяцев);
3. подростковый возраст;
4. экстремальные, особенно так называемые маргинальные условия (служба в армии, длительные экспедиции, заключение, вынужденное одиночество и т. п.);
5. утрата семейного и общественного престижа, особенно в группе сверстников;
6. конфликтная психотравмирующая ситуация;
7. пьянство, употребление наркотиков и токсикоманических средств.

К интраперсональным факторам повышенного суицидального риска относят:

1. особенности характера, преимущественно шизоидного, сенситивного, эпи-лептоидного и психастенического типов;
2. сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам;
3. неполноценность коммуникативных контактных систем;
4. неадекватную личностным возможностям самооценку;
5. отсутствие или утрату целевых установок, лежащих в основе ценности жиз-

Изучая повторные суицидные попытки в подростковом возрасте, С. А. Игумнов (2001) показал, что устойчивость суицидального поведения коррелирует с распространением клинически очерченных форм пограничной психической патологии. Причем повторные суицидные попытки достоверно чаще носили демонстративный характер.

При определении реального суицидального риска («суицидального потенциала» по Д. Уэсту и П. Васто (1982) необходимо учитывать не только факторы, способствующие суициду, но и антисуицидальные факторы, удерживающие человека от суицидального поведения.

Антисуицидальными факторами (анитисуицидальным барьером) считают:

1. выраженную эмоциональную привязанность к близким;
2. родственные обязанности;
3. чувство общественного долга, понятие о чести, дружеские привязанности;
4. зависимость от общественного мнения, особенно от мнения товарищей, представление о трусости, позорности суицида;
5. наличие планов, определяющих цель в жизни (Егоров А. Ю, Игумнов С. А., 2010).

Следует учитывать, что все эти факторы формируются годами, если не десятилетиями, поэтому в детском и подростковом возрасте антисуицидальный барьер еще не сформирован и в значительной степени определяется протопатическими эмоциями.

Для оценки степени суицидального риска Г. В. Старшенбаумом (2005) была специально разработана «Шкала суицидального риска», где учитываются как факторы риска суицида, так и антисуицидальные факторы.