Расстройство личности (РЛ) — это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. При этом страдает преимущественно эмоционально-волевая сфера при своеобразном аффективном мышлении, достаточном интеллекте, но снижении критических и прогностических функций. Мышление таких лиц лишено планомерности, суждения — зрелости, а поступки — достаточной критической оценки (МКБ-10, 1992). Полное представление о расстройствах личности дал П. Б. Ганнушкин (1933): «Психопатии — это аномалии характера, которые определяют весь психический облик человека, накладывают свой властный отпечаток в течение жизни и не подвергаются сколь-нибудь резким изменениям и затрудняют приспособление к окружающей среде». Предпочтительнее в учебно-методическом плане выглядит определение О. Е. Фрейерова (1970): «Это патологическая структура личности со своеобразием аффективных, волевых и нередко мыслительных нарушений, определенными закономерностями динамики и аномальным типом реагирования на стрессовые ситуации». При оценке личностных расстройств необходимо отличать черту личности как долговременную тенденцию или предрасположенность к определенному реагированию, а не как ситуативную реакцию в конкретный момент.
Краткая историческая справка. Описания первых признаков и состояний, схожих с психопатиями, появились в первой половине XIX в. под различными названиями: «моральное помешательство» (Prichard J., 1835), «инстинктивная мономания» (Esquirol J., 1838), «светлое помешательство» (Trelat U., 1856). Эти расстройства не объединялись в отдельную нозологическую форму и четко не отграничивались от психозов. Во второй половине XIX в. появилось много работ, отстаивающих взгляды на страдающих психопатией как на «вырождающихся высшего порядка» (Morel В., I860; Lombroso С., 1882; Koch I., 1891; Magnan V., 1893). При этом признавалась исключительная роль наследственности, понимаемая как накопление дегенеративных признаков в роду. В начале XX в. существовал взгляд на психопатии как на количественное усиление черт нормальной психики, как на период в развитии душевного заболевания или его невыраженную форму (Kraepelin Е., 1915; Kretschmer Е., 1921; Schneider К., 1923). В последующем большинство зарубежных психиатров рассматривали психопатии с позиций аморальных, антисоциальных проявлений личности.
Учение о психопатических личностях в отечественной психиатрии получило развитие в 80-е гг. XIX в. Оно было связано с потребностями судебно-психиатрической практики. В судебных процессах в качестве экспертов выступали известные отечественные психиатры С. С. Корсаков (1880), В. X. Кандинский (1883), И. М. Балинский (1885), которые психическое состояние некоторых обвиняемых определяли как психопатическое. Основоположником учения о психопатиях считается И. М. Балинский. Первая в мире монография по психопатиям — «Психопатия и ее отношение к вопросу о вменении» — принадлежит В. М. Бехтереву (1886). Клинические признаки психопатий наиболее ярко описаны П. Б. Ганнушкиным (1933) в монографии «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика». В ней впервые были отражены вопросы динамики психопатий. Новый этап в изучении динамики психопатий связан с работами О. В. Кербикова (1952-1965) и его учеников, которые считали, что психопатии могут быть не только врожденными, но и приобретенными, сформировавшимися в результате патохарактерологического развития. Ими обсуждались вопросы о «препсихопатических состояниях», регредиентной динамике психопатий, «депсихопатизации» (Кулев И. Л., 1964). В дальнейшем изучались в основном подростковый (Личко А. Е., 1977), судебно-психиатрический (Шостакович В. В., 1971) и военный (Спивак Л. И., 1962; Нечипоренко В. В., 1989) аспекты психопатий.
Эпидемиология. Личностные аномалии среди пограничных психических расстройств занимают второе место после невротических и составляют, по разным данным, от 2,3 до 32,7 %. Среди лиц, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах, больные с РЛ составляют 5-6 %, среди госпитализированных в психиатрические больницы — 10 %. Среди суицидентов — около 25 % психопатических лиц (Абрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980). Среди лиц, проходивших военную службу по призыву и досрочно уволенных в связи с психическими расстройствами, 26 % составляют больные с РЛ (Марченко А. А., 2009). Данные о частоте отдельных типов расстройств личности среди контингентов, учтенных в ПНД, свидетельствуют о преобладании истерических (34%) и возбудимых форм (32,5 %), тогда как доля тормозимых — 15-20 % (Шостакович Б. В., 1997).
По данным зарубежных исследований, распространенность РЛ среди населения оценивается в 10,6 % (Lenzenweger М. F., 2008). Частота встречаемости отдельных форм данной патологии колеблется от 2-3 % для более часто встречающихся шизотипального, антисоциального, пограничного и гистрионического типов до 0,5-1 % для нарциссического и избегающего (Tasman А., 2008). Скрининговое исследование, проводившееся под эгидой ВОЗ в 13 странах, показало частоту РЛ 6 % (Huang Y. [et al.], 2009), тогда как по результатам национального эпидемиологического исследования в Великобритании она составила 1,3 % (Yang М. [et al.], 2010).
Современные представления об этиологии и патогенезе. Адекватным считается утверждение, что психопатии полиэтиологичны. Это означает, что в их возникновении участвует несколько факторов, один из которых имеет решающее значение. В формировании психопатий могут принимать участие конституциональные и генетические факторы, экзогенно-органические повреждения на ранних этапах развития, социально-психологические и ситуационно-психогенные влияния. Под действием перечисленных факторов мозговые функции развиваются неравномерно, следствием чего является дисгармоническое формирование психики. Среди типов нарушенного развития нервной системы выделяли парциальный инфантилизм (Крепелин Э., 1923); задержанное, искаженное, поврежденное развитие (Сухарева Г. Е., 1959). Развивая концепцию дизонтогенеза как основы психопатий, В. В. Ковалев (1983; 1985) показал, что разные формы нарушения онтогенеза — ретардация и асинхрония — приводят к различным клиническим вариантам психопатий.
Клиника и диагностика. Для РЛ обязательно наличие трех диагностических критериев Ганнушкина — Кербикова: тотальность (весь склад личности определяется ведущим психопатическим радикалом и проявляется неизменностью, ригидностью поведенческих паттернов в различных ситуациях), стабильность (устойчивость личностных особенностей, выявляющихся с детского возраста и впоследствии на всех этапах жизни), выраженность (до степени, затрудняющей социальную адаптацию). При отсутствии одного из них речь можно вести только об акцентуации характера — заострении одной или нескольких черт (Лич-ко А. Е., 1983).
По аналогии с определением психопатий не существует в настоящее время и общепринятой их классификации. Чаще речь ведут об их группировках. По одной из них РЛ делятся на три группы: ядерные (конституциональные), краевые (приобретенные) и органические. Членение, основанное на клинико-патофизиологических параметрах, предполагает выделение возбудимых, тормозимых и истерических форм (Кербиков О. В., 1962).
В МКБ-10 расстройства личности составляют рубрику F6. Клинические описания отдельных форм РЛ приведены ниже.
Параноидное (паранойяльное) расстройство слитности определяется следующей триадой: завышенное самомнение, подозрительность, постоянное ожидание преследования. Типичны убежденность в собственной правоте, чувствительность к неудачам, стойкое, неадекватное ситуации отстаивание своих прав, бесконечные жалобы в официальные инстанции. Типичной чертой данной формы П. Б. Ганнушкин (1933) считал склонность к образованиям сверхценных идей. Среди клинических вариантов он выделял патологических ревнивцев, сутяг, фанатиков, изобретателей. Проявляется паранойяльная психопатия в зрелом возрасте (после 30-35 лет).
Лиц с шизоидным расстройством личности объединяют явления социальной замкнутости (аутизм), дискомфорт в области человеческих отношений, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими, отстраненность от реальных целей. Между окружающими и шизоидами сохраняется «стеклянная преграда». Увлечения шизоидов, своеобразные, оригинальные, абстрактные со стремлением к необычности, поражают либо мелочностью, либо грандиозностью целей. Е. Блейлер (1922) считал, что шизоидным психопатам не хватает синтонности, т. е. аффект и переживание у них не слиты воедино. Э. Кречмер (1921) отмечал у них сочетание черт чрезмерной чувствительности и эмоциональной холодности. По преобладанию гипересте-тических или анестетических элементов в структуре шизоидных психопатий принято выделять два крайних типа характеров: сенситивный и экспансивный. Бросается в глаза их стремление к самосовершенствованию, малопродуктивная деятельность, не рассчитанная на славу или материальное вознаграждение, безразличие к похвале и критике окружающих, частая увлеченность философскими проблемами, усовершенствованием жизни, реформацией общества вопросами жизни и смерти, своеобразием заботы о здоровье.
Основная черта диссоциального расстройства личности — недоразвитие высших нравственных чувств, определяющее социальную дезадаптацию и конфликты с обществом, неспособность следовать общепринятым нормам, жить в согласии с законом. Лица с данным РЛ бессовестны и лживы, не испытывают чувства вины, стыда, не могут устанавливать доверительные искренние отношения. Они агрессивны, пытаются манипулировать окружающими, позиционируются с осевым возбудимым личностным радикалом. Основными чертами их характера являются бессердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии, отчетливая и стойкая безответственность и пренебрежение социальными нормами, правилами и обязанностями; крайне низкая фрустрационная толерантность и низкий порог появления агрессивного, насильственного поведения; отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в том числе и наказания; выраженная склонность обвинять окружающих в своих неудачах. Легко вовлекаются в криминальные группы, склонны к алкоголизации и наркотизации.
Пограничный подтип эмоционально неустойчивого РЛ характеризуется прежде всего раздражительностью, нестабильностью межличностных отношений.
В его структуре выделяют:
- явления реактивной лабильности:
- психопатологические расстройства аффективного круга;
- демонстративные суицидальные попытки.
Отмечается быстрая смена деятельности, нестойкие межличностные связи, резкие повороты судьбы, взлеты и падения, конфликтность, стойкое чувство внутренней пустоты, стремление избежать одиночества. При импульсивном подтипе образ жизни определяют влечения, инстинкты, неконтролируемые побуждения. Характерны импульсивность, вспыльчивость, ярость, агрессия, аффективные разряды, дисфории, отчетливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий, ссоры и конфликты с окружающими, особенно при воспрепятствовании импульсивным действиям больных или при их порицании, трудности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением потребности, изменчивость и непредсказуемость настроения, утрата контроля над агрессивными побуждениями, поведением.
Главными особенностями истерического расстройства личности являются стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание окружающих, а также отсутствие объективной правды в отношении к самому себе. Среди типичных черт выделяют внушаемость, эгоцентризм (Ганнушкин П. Б., 1933). Таких больных отличает повышенная, но поверхностная и изменчивая эмотив-ность. Как указывал К. Ясперс (1923), одним из ведущих свойств истериков является стремление казаться больше, чем они есть на самом деле, и переживать больше, чем они в состоянии пережить. К. Шнайдер (1923) отмечал у них «жажду признания», «повышенной оценки». Э. Кречмер (1921; 1927) систематизировал истерический характер в три группы:
- с весьма частыми и бурными истерическими реакциями;
- капризный тип;
- тип прирожденного обманщика.
Н. И. Фелинская (1948) выделила две подгруппы истерической психопатии: с преобладанием склонности к фантастической переработке окружающего и к элементарным истерическим реакциям. Р. Chodoff и Н. Lyons (1958), резюмируя взгляды многих авторов, пришли к выводу, что все описания черт истерической личности можно свести к семи основным категориям:
- эгоизм и тщеславие;
- театральное поведение, склонность к неумеренным излияниям, лживость;
- эмоциональная неуравновешенность;
- поверхностность и неискренность демонстрируемых чувств;
- кокетство и сексуально провоцирующее поведение;
- сексуальная холодность и незрелость;
- зависимость от других и позиция требований и претензий к окружающим.
А. Якубик (1982) считает, что к перечисленным чертам следует еще добавить инфантильность, переменчивость настроения, суждений и действий, живое воображение, тенденцию к манипулированию окружающими, чрезмерную разговорчивость, сочетающуюся с уклончивыми ответами и отрицанием своих предшествующих мнений и поступков. По Л. В. Блуменау (1926), «при истерии проявления чувств гораздо сильнее самих чувств, а внутреннее равнодушие диссимулируется театральностью и патетической чрезмерностью».
Обсессивно-компульсивное (ананкастное) расстройство личности отличает осторожность, склонность к сомнениям, отсутствие внутренней уверенности в искренности чувств других людей и правильности собственных суждений. Больные стремятся избегать неприятностей, они аккуратны, скрупулезны, добросовестны. Характерна высокая требовательность к себе и другим, безукоризненное выполнение поручений. Их перфекционизм предполагает педантичность, точность, приверженность к порядку, невозможность отступления от инструкции. В то же время они занудны, назойливы, лишены юмора, сверхсовестливы и несгибаемы, ригидны и упрямы.
Тревожное (избегающее) расстройство личности характеризуется такими качествами, как робость, тревожность, нерешительность, сверхчувствительность к воздействиям среды, межличностным отношениям. Кардинальная черта — боязнь предстоящих трудностей, «тревога вперед». Больные впечатлительны, готовы всем помогать, совестливы, боятся кого-нибудь обидеть, подвержены гиперопеке, больше не уверены в себе, чем в других. У них заниженная самооценка, склонность выискивать у себя недостатки.
Для зависимого расстройства личности характерны черты подчиняемости и подверженность влиянию других, беспомощность и слабоволие, склонность перекладывать на других ответственность, подчинение своих нужд интересам других, неспособность выразить собственное мнение и проявить несогласие с другими, страх остаться без поддержки, неспособность к самостоятельной жизни, затруднения в принятии решений без совета других. Больные, как правило, довольствуются второстепенными ролями в семье, на работе, отличаются безынициативностью, пассивностью, непереносимостью перемен.
При смешанных (мозаичных) формах РЛ выделить ведущий личностный радикал трудно.
Распознавание выраженных ядерных психопатий не вызывает особых затруднений. Гораздо сложнее обстоит дело с диагностикой психопатии в юношеском и молодом возрасте, когда еще не закончилось формирование личности. Отсутствие одного из диагностических критериев (особенно тотальности или стабильности), даже при наличии нарушения адаптации, не дает оснований относить такую личность к психопатической. В этих случаях следует вести речь об акцентуации личности или акцентуации характера (Леонгард К., 1964).
В DSM-IV расстройства личности трактуются как «устойчивый паттерн внутренних переживаний или поведения, значительно отличающийся от ожидаемого в культуральной среде индивида», при этом данный паттерн характеризуется отсутствием гибкости, неизменностью и ригидностью. По большей части из-за эго-синтонности (т. е. соответствия внутренней сущности индивида) он проявляется в широком спектре различных личных и социальных ситуаций и связан со значительным дистрессом или нарушением функционирования в социальной, профессиональной или иных важных сферах жизни.
В данной систематике, как и в последней ее редакции DSM-V, все личностные расстройства сгруппированы в три кластера.
Кластер А (эксцентричные расстройства) включает:
- параноидное РЛ, характеризующееся иррациональной подозрительностью, недоверчивостью по отношению к окружающим, склонностью интерпретировать любую их мотивацию как враждебную;
- шизоидное РЛ: недостаток интереса или отчуждение от социальных контактов с суженной эмоциональной экспрессией;
- шизотипальное РЛ: паттерн крайне дискомфортного социального взаимодействия с нарушениями когнитивных и перцептивных функций.
В кластер В (драматические или эмоционально переменчивые расстройства) входят:
- антисоциальное РЛ: всепроникающий паттерн пренебрежения или насилия над правами окружающих, недостаток эмпатии;
- пограничное РЛ: устойчивый паттерн нестабильности в межличностных отношениях, «Я»-образа, личностной идентичности, поведения и аффектов, часто ведущий к самоповреждениям и импульсивности;
- гистрионическое РЛ: паттерн поведения, характеризующийся поиском внимания к собственной персоне и чрезмерными эмоциями;
- нарциссическое РЛ, определяющееся представлениями о собственной грандиозности, исключительности, потребностью в восхищении и недостатком эмпатии.
К кластеру С (тревожные или боязливые расстройства) относятся:
- избегающее РЛ, главными чертами которого являются устойчивое ощущение социального давления и неадекватности, крайняя чувствительность к негативной оценке;
- зависимое РЛ: постоянная психологическая потребность в опеке со стороны других людей;
- обсессивно-компульсивное РЛ: ригидное следование правилам, перфекционизм и сверхконтроль.
Важным представляется и тот факт, что патология личности в DSM-IV учитывается по отдельной оси (ось II), тогда как собственно психические расстройства кодируются по оси I. Однако в DSM-V расстройства личности вновь были введены в ось I.
В настоящее время предпринимаются попытки совместить категориальную и дименсиональную модели расстройств личности на основе пятифакторной модели (так называемая Big Five) (табл. 12).
Отдельную группу в МКБ-10 составляют приобретенные изменения личности, которые «развились у индивидуума без предшествующего личностного расстройства в результате катастрофических или чрезмерных продолжительных стрессов или вслед за тяжелыми психическими заболеваниями» (F62).