Спектр поведенческих и эмоциональных нарушений в детском и подростковом возрасте необычайно широк, поскольку любое заболевание обязательно затрагивает все сферы психической жизни человека, в том числе его поведение и настроение. В этом параграфе мы рассмотрим только такие нарушения в психической сфере, при которых расстройства поведения и настроения становятся ядром психической патологии.
Традиционно выделяются три группы факторов, приводящих к возникновению эмоциональных и поведенческих нарушений у детей и подростков: биологические, психологические и социально-психологические. Биологические предпосылки эмоциональных нарушений включают в себя генетические факторы. В исследованиях Г.И. Каплан (1994) обнаружена отчетливая связь между депрессивными состояниями родителей и аналогичными состояниями у детей. Имеются данные (Х. Ремшмидт, 2001, с. 279), что если один из родителей имеет биполярное расстройство, то заболевают до 24% его детей, 3,4% внуков, 2,4% племянников. К биологическим факторам, предрасполагающим к эмоциональным нарушениям, относятся также: соматическая ослабленность ребенка, наличие остаточных органических нарушений (резидуальная органика). В этом случае нарушения могут быть обусловлены трудностями социальной адаптации ребенка.
К собственно психологическим факторам относятся особенности темперамента, характеристики ЦНС, личностные особенности ребенка, такие как эгоцентризм, импульсивность, упрямство, сенситивность. В.И. Гарбузов с соавторами выделяют 9 типов патохарактерологического радикала: агрессивность, честолюбие, педантичость, благоразумность, тревожная синтонность, инфантильность и психомоторная нестабильность, конформность и зависимость, тревожная мнительность и замкнутость, контрастность (И.И. Мамай-чук, 2003, с. 324).
В формировании поведенческих и эмоциональных нарушений большую роль играет его социальная среда: неблагоприятные условия воспитания и окружения, неадекватные условия обучения, явления микросоциальной и педагогической запущенности, разлука и потеря близких. Роль среды и особенно семьи как фактора возникновения подобных нарушений рассмотрена в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях: за рубежом - З. Фрейд, А. Фрейд, Д. Винникот, Р. Шпиц, Д. Стерн, Дж. Боулби, Х. Кохут и другие; в России - А.И. Захаров, Д.Н. Исаев, И.И. Мамайчук, А.Я. Варга, В.Н. Мясищев, Э.Г Эйдемиллер, В.В. Юстицкий и другие. В исследованиях, в том числе, подчеркивается роль ранних эмоциональных контактов ребенка и ухаживающего взрослого в развитии личности ребенка.
Значительная часть нарушений имеет и половые различия: аффективная возбудимость у мальчиков проявляется в раздражительности, взрывчатости, у девочек она имеет чаще истериоформный характер; у мальчиков расторможенность влечений чаще выступает как склонность к алкоголизации, побегам, агрессии, у девочек - к сексуальной рас-торможенности.
Нарушения аффективной сферы и поведения могут проявляться у детей разного возраста, но особую, более резкую дисгармоничную форму они приобретают в пубертатный период, коррелируя с неравномерным темпом полового и физического созревания. Асинхрония психического развития проявляется в разрыве между органически-инфантиль-ной структурой личности, с одной стороны, и стремлением к имитации внешних форм поведения, соответствующих паспортному возрасту, утрированно «взрослым» поведением. Наблюдается односторонняя зрелость с недостаточностью интеллектуальных интересов, установкой на образ жизни, обеспечивающий реализацию потребностей, связанных с влечениями. Эта асинхрония усугубляется сочетанием «взрослых» требований со стороны взрослых и недоучетом ими реальных возможностей ребенка. Факторы патологического подросткового криза:
- в дошкольном возрасте - выраженная психомоторная расторможенность, склонность к лжи и вымыслам, повышенная внушаемость, склонность к двигательным разрядкам, эмоциональная заражаемость, упрямство;
- в младшем школьном возрасте - низкая познавательная активность, моторная бестормозность, эйфория, повышенная сенсорная жажда, немотивированные колебания настроения, реакции протеста и так далее;
- в препубертате - сочетание физической акселерации и задержки психического развития.
Поведенческие расстройства в детском и подростковом возрасте
Нарушения поведения могут иметь как непатологический, так и патологический уровень. О патологическом уровне нарушений говорят тогда, когда они приводят к личностной, семейной и социальной дезадаптации. Примером такого нарушения является психопатия.
В отечественной психиатрии классическое описание психопатий принадлежит П.Б. Ганнушкину (1933). В его работе указываются следующие основные диагностические критерии психопатий:
- относительная стабильность, непрогредиентный характер и малая обратимость патологических черт характера;
- тотальность психопатических особенностей личности, нарушения всего психического склада, а не отдельных личностных черт, аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, проявляющимся в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций;
- выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушению социальной, семейной, профессиональной адаптации.
В.В. Ковалёв (1968) описал психогенное патологическое формирование личности. При этом динамические отклонения в реагировании и поведении у детей, возникающие под влиянием неблагоприятных факторов, обнаруживают всё более устойчивую тенденцию к переходу в более или менее стойкие патологические изменения характера и личности в целом. В отличие от патохарактерологического развития у взрослых, обусловленное патологическим сдвигом уже сформированной личности, такое развитие у детей связано с изменениями формирования незрелой личности в патологическом направлении. Патологическое развитие личности, ведущее к формированию «краевой» (то есть приобретённой) психопатии, называют патохарактерологическим. По данным В.А. Гурьевой и В.Я. Гиндикина (1980), оно проходит в следующие три этапа:
- Повседневное хроническое психотравмирование в условиях длительного отрицательного социально-психологического воздействия на ребёнка приводит к значительным динамическим отклонениям в поведении (патохарактерологическим реакциям).
- Характерологические нарушения усиливаются, начинают постепенно структурироваться с развитием выраженной их мозаичности, тенденцией к преобладанию тех или иных заострений в характере и асоциальных форм поведения.
- Черты мозаичности нивелируются, заострения характера оформляется в психопатию, появляются первые состояния декомпенсации психопатии.
Органические и наследственные факторы чаще всего лежат в основе «ядерных» психопатий. Г.Е Сухарева выделяет две основные группы органических психопатий: возбудимые и тормозимые.
В целом, психопатическое развитие у детей может проходить по разным типам. Среди типов психопатии чаще всего выделяют: эпилептоидную, циклоидную, истероидную, неустойчивую, шизоидную, психастеническую, мозаичную.
Аффективные расстройства в детском и подростковом возрасте
Термин аффективные расстройства объединяет различные по этиологии, симптоматики и течению расстройства, имеющие следующие общие признаки: выраженные изменения настроения и побуждений, сопровождающиеся или не сопровождающиеся страхом; регулярно проявляющиеся нарушения в когнитивной и соматической сферах; склонность к рецидивирующему, а иногда и к хроническому течению.
Термин депрессия объединяет заболевания, которые характеризуются триадой: сниженный фон настроения, замедление мышления, двигательная заторможенность. При мании триада включает: повышенный фон настроения, ускорение мышления, двигательную расторможенность. Маниакальные состояния (редки в детском возрасте) проявляются повышением влечений, отсутствием дистанции, нецеленаправленностью, ощущением собственной значимости, нарушениями сна - дети обходятся без сна. У детей аффективные нарушения имеют свои особенности (Х. Ремшмидт, 2001):
- В детском возрасте депрессивные колебания встречаются реже, чем в подростковом возрасте и проявляются чаще всего соматическими жалобами.
- Депрессивные проявления у мальчиков чаще проявляются в пубертатном возрасте, у девочек - после завершения пубертата. До пубертатного периода маниакальные состояния встречаются редко.
- Непосредственные реакции горя при переживании утраты в детском возрасте выражены меньше, чем в подростковом.
- Завершенные суициды до подросткового возраста редки, но заметно учащаются в подростковом и юношеском возрасте.
Симптомы депрессии в детском и подростковом возрасте:
- Эмоциональные: тоскливое настроение, чувство вины, страх/раздражительность, ощущение утраты чувств, колебания настроения в течение дня.
- Когнитивные: замедление мышления/задумчивость, нарушения концентрации внимания, снижение самооценки/са-мокритика, беспомощность/бессилие, чувство несостоятельности, мрачные представления о будущем, мысли о смерти, ожидание катастроф, идеи греховности, идеи обнищания.
- Соматические: нарушения сна, снижение побуждений, потеря аппетита, потеря веса, утомляемость/разбитость, ипохондрические жалобы, вегетативные жалобы (головные боли, боли в животе).
В детском и подростковом возрасте могут начинаться такие состояния как циклотимия и дистимия.
- Циклотимия - это состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости.
- Дистимия - это состояние сниженного настроения (субдепрессивное) с пессимизмом, чувством безнадежности, недостатком энергии.