Расстройства начинают выявляться в возрасте 3-5 лет и старше. По МКБ-10 F80-89 — нарушения психологического развития имеют следующие признаки:
- начало обязательно в младенческом или раннем детском возрасте;
- повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы;
- постоянное течение, без ремиссий и рецидивов, характерных для многих психических расстройств.
В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию.
Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше, хотя легкая недостаточность функции может сохраниться и во взрослом состоянии. Как правило, эти нарушения чаще бывают у мальчиков, нежели у девочек (2:1).
В этиологии синдромов этой группы нарушений играют роль как генетические факторы, так и резидуально-органическое поражение головного мозга.
F80. Специфические расстройства речи
По МКБ-10 специфические расстройства речи — «те, при которых речевое развитие нарушено на ранних этапах. Состояние нельзя объяснить наличием неврологической или речевой патологии, умственной отсталостью, сенсорным повреждением или средовыми факторами. У ребенка сохранны функции общения и понимания в определенных известных ему ситуациях, а речевая способность повреждена всегда».
Задержка развития речи может считаться патологической при отставании на два стандартных отклонения. Нарушения развития речи встречаются у 310% детей до 8 лет.
Наличие сопутствующих синдромов резидуально-органического поражения головного мозга (как общих, так и частных, на эмоциональном, когнитивном или поведенческом уровнях) помогают в дифференциальном диагнозе с вариантами нормального развития.
Дифференциальный диагноз с задержкой психического развития и умственной отсталостью базируется на наличии соответствия между уровнем общего когнитивного функционирования и речевого развития. Также важно дифференцировать с различными степенями выраженности глухоты.
Среди специфических расстройств развития речи выделяют следующие.
F80.0 — специфическое расстройство артикуляции речи, при котором использование ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному развитию и при котором имеется нормальный уровень речевых навыков.
F80.1 — расстройство экспрессивной речи, при котором способность ребенка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи находится в пределах нормы. При этом могут быть или отсутствовать расстройства артикуляции.
F80.2 — расстройства рецептивной речи, при котором понимание ребенком речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. При этом как правило экспрессивная речь также заметно нарушена и нередко присутствует дефект словесно-звукового произношения.
Существуют и другие специфические расстройства развития речи.
F81 — специфические расстройства развития учебных навыков. Это расстройства, при которых нормальное приобретение навыков нарушено с ранних стадий развития. Считается, что они возникают из-за нарушений в обработке когнитивной информации, что во многом происходит в результате биологической дисфункции.
Как и большинство других нарушений развития, эти расстройства чаще имеют место у мальчиков, нежели у девочек (1,5-2:1). Распространенность — у 2-8% детского населения школьного возраста.
Специфические расстройства развития школьных навыков охватывают группы расстройств, проявляющихся специфической и значительной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Эти нарушения в обучении не являются следствием других нарушений, таких как умственная отсталость, глухота, грубые неврологические дефекты, неоткорректированные дефекты зрения, эмоциональные расстройства, хотя и могут сопутствовать перечисленным расстройствам.
СРРШН часто сочетаются с другими синдромами резидуально-органического поражения головного мозга на эмоциональном, когнитивном или поведенческом уровнях (с гиперкинетическим расстройством, тиками и др.)
Хотя данные нарушения связаны с биологическим созреванием, это не означает, что они «дозреют» и дети «догонят» своих сверстников. Во многих случаях признаки расстройств могут быть обнаружены и во взрослом состоянии.
Проблеме СРРШН в нашей стране большое внимание уделял в своих исследованиях А. Н. Корнев (1995).
F84.0 Детский аутизм
«Общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодействия, общения, и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков встречается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.
Клиническая картина. Как правило, отсутствует период нормального развития, хотя чаще особенности выявляются в возрасте 2-3 лет. Обращает на себя внимание факт, что ребенок, развивающийся по темпу психомоторного развития, особенно интеллектуального, в соответствии с возрастом, при развитии речи не использует ее для взаимодействия с другими людьми. У ребенка ослаблена или отсутствует реакция на эмоции окружающих людей, нет модуляции поведения в соответствии с изменениями социальной ситуации, поведение характеризуется отсутствием социально-эмоциональной взаимности.
Ребенок «сам по себе», имеющиеся речевые навыки не используются для коммуникации, лишь отдельные, не модулированные по тональности и выразительности речевые штампы произносятся для удовлетворения некоторых потребностей. При этом характерно употребление слов в неопределенной форме. Характерно отсутствие использования местоимения «я» — дети называют себя в 3-м лице, то есть так, как к ним обращаются окружающие.
В поведении отмечаются тенденции к поддержанию в разных сферах жизни одного и того же порядка: не переносят новую одежду, новую еду (в отношении которой они отличаются очень избирательным вкусом), новую обстановку. Их игра отличается монотонностью и пристрастием к неприспособленным для игры предметам: однообразное кручение обрывка веревки, закрывание — открывание кранов и т. д. В ряде случаев отмечается необычная привязанность к каким-либо предметам. Очень своеобразные отношения у этих детей с матерями: они, с одной стороны, привязаны к ним, залезают на руки, обнимают, а с другой — могут никак не реагировать на их уход или возвращение. Отмечается необычная двигательная активность — кружения, подпрыгивания, верчение вокруг своей оси. Дети отличаются необычными пристрастиями и интересами — одни и те же маршруты поездок или прогулок, рассматривание и перечерчивание карт, расписаний, книг, не соответствующих возрасту, и т. д. Кроме того, у этих детей могут быть страхи, нарушения сна, приступы агрессии. Интеллектуальное развитие может быть от нормы до глубокого отставания в умственном развитии. Как правило, в деятельности детей с аутизмом мало спонтанности, творчества, фантазии. Характерна моторная неловкость, особенно мелкой моторики, такие дети поздно и с трудом осваивают навыки самообслуживания.
Характерные специфические проявления дефекта меняются по мере роста ребенка, но на всем протяжении жизни этот дефект сохраняется, проявляясь сходным комплексом проблем социализации, общения и интересов. Для установления диагноза необходимо проявление симптомов еще до 3 лет, но сам синдром может быть диагностирован в любом возрасте.
Следующий уровень реагирования по В. В. Ковалеву — аффективный (он характерен для детей 5~10 лет).
Выше уже упоминалось, что расстройства, характерные для предыдущих периодов развития, могут сочетаться между собой, в частности, с аффективными, эмоциональными и поведенческими.
Необходимо напомнить, что переживание страхов в возрасте 3-5 лет является отражением нормального хода развития личности ребенка. Поэтому переживаемые в более позднем возрасте страхи, которые в патологии носят характер навязчивых фобий, могут быть разделены на следующие группы:
- страхи здоровых детей; эти переживания связаны с незавершившимся процессом созревания личности ребенка на эдипальной фазе развития;
- невротические фобии, связанные с проблемами проживания ребенком эдипальной фазы в дисфункциональной семье;
- страхи, являющиеся симптомами эндогенного заболевания (например, щизофрении);
- страхи, являющиеся эквивалентами или формами эпилептических или эпилептиформных припадков;
- страхи, которые являются результатом резидуально-органического поражения головного мозга.
Последние в МКБ-10 регистрируются в рубрике F93 — эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста.
Содержание страхов может быть достаточно схожим при разных нозологических формах, и дифференциальный диагноз основывается дополнительно на наличии других симптомов основного заболевания, анализа отношения ребенка к собственным переживаниям, соответствия их периоду личностного развития ребенка.
Для страхов резидуально-органического происхождения характерно переживание приступов витального страха смерти, сопровождающегося выраженными вегетативными симптомами (вплоть до развития диэнцефальных кризов) — похолоданием конечностей, «остановкой сердца», ознобом и дрожанием, тахикардией, учащением мочеиспускания, одышкой и др. Дети и подростки, переживающие страх смерти, не поддаются переубеждению, ажитированы. У подростков подобные страхи могут сопровождаться нарушениями схемы тела, деперсонализацией и дереализацией.
Можно повторить, что страхи могут сочетаться с другими синдромами резидуально-органического поражения. Если страхи сохраняются и в подростковом возрасте, они имеют тенденцию трансформироваться в нарушения эмоционально-идеаторного уровня — сенестопатически-ипохондрический синдром.
Следующий уровень реагирования по В. В. Ковалеву — эмоционально-идеаторный (11-17 лет).
Симптоматика резидуально-органических поражений в этом возрасте может быть обусловлена ранее имевшимися нарушениями в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах, либо быть оформленной в виде специфических для данного возраста синдромов.