Невроз сердца — кардиофобия

Особой формой фобии наряду с синдромом паники является кардиофобия, которую следует описать особо вследствие ее характерной клиники и значительной частоты. В основном она встречается у молодых людей, чаще у мужчин, а также у детей.

Кардиофобия — это не единственная форма функционального расстройства сердца. К ней необходимо предпослать следующее: функция сердца автономна и при ее нормальной деятельности не замечается. Лишь сильная нагрузка, а также эмоциональное напряжение приводят к усилению сердечной деятельности и ощутимым реакциям сердца. При конфликтных ситуациях и неврозах сенсации со стороны сердца и жалобы часты и многообразны, их можно подразделить следующим образом:

• функциональные сердечные жалобы (гиперкинетический кардиальный синдром, органный невроз сердца): они проявляются без органических изменений в сердце, больной жалуется на давление или колющие боли в области сердца, предъявляет неопределенные жалобы; у него наблюдаются общее снижение активности и другие функциональные явления, как при психовегетативном синдроме. На ЭКГ отмечаются синусовая тахикардия, иногда легкие проявления гипертонии. В таких случаях жалобы легко снимаются бета-блокаторами. Однако врач должен удостовериться в психореактивном происхождении жалоб;
• пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии могут возникать в сходных условиях, но их следует расценивать не как чисто соматопсихические нарушения, которые, впрочем, могут усилить эти тахикардии;
• кардиофобия: в основном она определяется такими терминами, как невроз сердца в узком смысле слова, сердечный невроз типа А, сердечная ипохондрия, сердечный тревожный невроз, тревожная истерия, синдром напряжения. Эта болезнь, нуждающаяся в психиатрически-психотерапевтическом лечении, здесь будет описана подробно. Она отграничивается от сердечного невроза типа В, который связан не столько со страхом, сколько с гиперкомпенсагорной (противофобической) переработкой.

Симптоматика и течение

Приступообразные тревожные состояния, при которых больные опасаются прекращения работы сердца и наступления смерти, могут возникать и без наличия соматического заболевания. В начале очередного приступа появляются тошнота, головокружение, внутреннее беспокойство, легкое сжатие сердца. Однако во многих случаях без всяких предвестников возникает тяжелый приступ: сильное сердцебиение, ощущаемое по всему телу, некоторое повышение кровяного давления, тяжелое чувство сжатия и стеснения в области сердца, нехватка воздуха, потливость, головокружение и чувство обморочного состояния (но не потери сознания), дрожь во всем теле и элементарный страх. Пациент считает, что его сердце через секунду остановится и он упадет замертво. Это страх самоуничтожения и смерти. При сильном возбуждении больные бегают и умоляют о помощи. Если приступ страха возникает во время поездки в автомашине, пациент вынужден остановиться и передохнуть.

Страх может быть вызван отнюдь не кардиальными функциональными расстройствами, и сами сенсации со стороны сердца не следует рассматривать как чистые последствия страха. Важнее установить психосоматическую связь: сердечные сенсации и аффект являются выражением единого соматопсихического процесса — страха. Приступ длится от четверти часа до двух часов. Когда приходит, помощь или она только ожидается, возбуждение и страх ослабевают. Появление врача при этом важнее, чем седативная медикаментозная помощь. В больницах, где врач всегда доступен, кардиофобические приступы встречаются реже, чем вне больницы.

Патофизиологически при приступах фобий находят симпатико-вазальные сдвиги; но не всякий симпатико-вазальный приступ имеет кардиофобическую симптоматику.

После первого приступа происходит фобическое развитие. Больные теряют душевное равновесие, живут в постоянном страхе, ожидая очередного приступа или смерти, испытывая страх возникновения страха (страх ожидания, фобия). При этом им не помогают ни сообщение терапевта о нормальных показателях работы сердца, ни уговоры, что предыдущие приступы не имели последствий. Частота приступов и промежутки между ними нерегулярны. В интервалах больной опасливо следит за своими сердечными функциями, контролирует пульс и регистрирует малейшие его отклонения. Случайные экстрасистолы он воспринимает как непререкаемые признаки болезни с безнадежным исходом. С опаской больные наблюдают и за другими вегетативными проявлениями, а также за легкими колебаниями своего самочувствия. Больные берегут себя, с трудом отваживаются ходить, стремятся устранить все нагрузки, волнения и в первую очередь трудные ситуации, чтобы предотвратить приступ (уклоняющееся поведение). Вместо страха смерти во многих случаях все больше выступает страх перед страхом и перед вызывающими страх ситуациями.

Из-за страха перед приступами больной неохотно остается один. Многие испытывают страх, что приступ у них разовьется во сне внезапно, и они не смогут достаточно быстро среагировать. Следствием этого бывают стойкие расстройства засыпания. Другие не могут больше оставаться среди людей — кардиофобия начинает сочетаться с агорафобией или клаустрофобией. Страх и его избегание приводят к фобическому поведению, что наносит существенный вред как служебной деятельности, так и частной жизни больного.

Кардиофобия имеет склонность к хроническому течению. Катамнестические исследования показали, что через 20 лет симптоматика сохраняется более чем у половины больных, хотя и с не столь драматическими обострениями. Ранняя инвалидность — не редкость, хотя кардиофобия не приводит к органическим изменениям в сердце.

Условия возникновения

Поводом к первому кардиофобическому приступу чаще бывают острый конфликт и перенапряжение, разлука и разочарование, ситуация одиночества и покинутость, а также переживание в случае сердечной смерти кого-то из близких. Знание о том, что всегда может случиться сердечная смерть, даже у молодых и здоровых становится тревожащим фактором. Интенсивное употребление кофе и никотина может вызвать к жизни этот процесс.

Однако этих факторов для объяснения недостаточно. Актуальный повод может быть последним ударом после длительного невротического развития. Начало же часто исходит из детства. Преимущественно поражаются избалованные и несамостоятельные дети с выраженной зависимостью от матери, во многом с амбивалентными установками: ожидание любви, с одной стороны, и желание самостоятельности с агрессивными порывами — с другой, с противоречивыми фантазиями привязанности и расставания. Такие установки особенно опасны при обрыве связей, разлуках и разочарованиях. Кардиофобик часто живет в страхе перед разлукой, прежде чем поймет, что он ее хочет и ее же боится. Регулярно возникают совместные проблемы с родителями и конфликты с партнерами.

В области психологии научения действуют те же закономерности, что и в случаях тревожных неврозов.

Классификация. F45.3 по МКБ 10.

Дифференциальный диагноз

Страх, дрожь и возбуждение могут напоминать острый психоз и привести к ошибочному диагнозу ажитированной депрессии или психоза страха. Впрочем, кардиофобические жалобы встречаются и у меланхолических больных. Синкопальный припадок протекает менее драматично, он приводит к утрате сознания, страх и другие фобические явления при нем отсутствуют.

Самой важной является дифференциальная диагностика с инфарктом, коронарной недостаточностью и пароксизмальной тахикардией. Кардиофобики чаще моложе, чем инфарктные больные; кровяное давление у них не падает, а слегка повышено, припадок соматически менее угрожающий: сопровождается страхом, который протекает более сильно и более шумно. Жалобы описываются как менее насыщенные болью. Как и при всех функциональных нарушениях сердца, боли в основном локализованы в левой стороне груди, но могут распространяться и на левую руку, т. е. локализация не отличается от таковой при инфаркте или коронарной недостаточности, которые бывают более длительными, чем кардиофобические приступы. Пароксизмальная тахикардия протекает также менее драматично для больного, ускорение пульса выражено больше, чем при кардиофобическом приступе, а кровяное давление чаще падает.

Разграничение на основе только клинических данных не позволяет врачу обрести абсолютную уверенность в себе, поэтому при подозрении на кардиофобию нужно провести полное терапевтическое обследование для исключения коронарной недостаточности, нарушения проводимости и заболевания миокарда. На этом, как правило, настаивает и сам больной с кардиофобией.

Лечение

Если в остром состоянии наличие врача и беседа с ним не вызывают улучшения, показаны транквилизаторы или бета-блокаторы. Как и другие больные неврозами со страхом, многие фобики пытаются проводить самолечение алкоголем; но эффект его недостаточный, а опасность появления зависимости от алкоголя велика. Фармакотерапия — это только подсобное средство, прежде всего в острых случаях, а также начальное эффективное средство.

Решающей же является психотерапия. Чем раньше ее начинают, тем лучше. Изучение причин и конфликтных ситуаций сразу после первых кардиофобических приступов может приостановить последующее фобическое развитие. Позже лечение проводить тяжелее и требуется длительная психотерапия. При этих и других тревожных расстройствах особенно показана поведенческая терапия (возбуждающая конфронтация, познавательная терапия, тренировка уверенности в себе). Отличительная особенность тренинга избегания тревоги состоит в том, что он работает на модели десенсибилизации (к соответствующим условиям обыденных ситуаций), а тренинг управления тревогой — при помощи форсированного погружения в фобическую ситуацию (наводнение) и формирования стратегий преодоления. При тяжелых тревожных расстройствах необходимо проводить клиническое лечение с использованием различных моделей психотерапии.