Эпидемиология. Распространенность в популяции неизвестна, все известные эпидемиологические данные основаны на полицейской информации о магазинных кражах. Расстройство является довольно редким — анамнез, соответствующий клептомании, выявляется лишь в 5% случаев задержаний по поводу краж в магазинах, и часть из них, несомненно, является симуляцией. Среди задержанных преобладают женщины, что позволяет предположить соответствующую неравномерность представленности расстройства по полу.
Этиология. Как и при всех расстройствах влечений, прослеживается достоверная связь с органическими мозговыми нарушениями и задержкой умственного развития. Кроме того, коморбидность отмечена и с другими психическими расстройствами — неврозами, депрессией, нервной анорексией, булимией и женской пироманией.
Велика роль и психосоциальных факторов: у больных, как правило, нарушены межличностные отношения, интенсивность проявлений нарастает в моменты социального стресса. В анамнезе достоверно прослеживаются дефекты родительского стиля руководства больным. Психодинамические объяснения расстройства касаются нескольких возможных механизмов: манипулирование отношениями с родителями как средство обратить на себя внимание, агрессивный акт как средство сбрасывания внутреннего напряжения или символического наказания других подверганием себя опасности, символическая гиперкомпенсация нанесенного себе ущерба (многие пациенты считают, что причиненный им моральный ущерб дает им право украсть), гиперкомпенсация сниженной самооценки и, наконец, символическая замена полового акта (по принципу — «если мне это не дают, возьму сам»).
Клиника. Стержневым проявлением расстройства является воровство предметов, как правило, не представляющих собой существенной ценности и не нужных для личного употребления. Целью является не похищаемое, а акт похищения. Похищенное может скрываться, отдаваться кому-либо или тайно возвращаться на место. У клептоманов обычно есть деньги для того, чтобы купить то, что они украли. Похищение импульсивно, оно не планируется заранее, сообщники никогда не используются. Больные избегают излишнего риска быть пойманными, но, в зависимости от интенсивности импульса, не всегда его достаточно хорошо просчитывают, иногда совершенно исключая возможность быть пойманными. После эпизода может испытываться чувство тревоги, вины, но не мести.
Начало — в детском возрасте (следует учитывать, что далеко не все ворующие в детстве становятся позднее клептоманами). Течение хроническое, длительность спонтанных ремиссий неизвестна. При отсутствии конфликтов с законом больные неограниченно долго сохраняют свой уровень социального приспособления. Субъективное страдание отсутствует или является недостаточным для самостоятельного обращения к врачу.
Диагноз. Для диагностики клептомании состояние должно соответствовать следующим критериям:
- не менее двух случаев воровства без мотива обогатить себя или кого-то другого;
- внутренний импульс украсть интенсивен, сопровождается напряжением перед эпизодом и облегчением после него.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать приходится от всех иных форм воровства, включая симуляцию этого расстройства для избежания судебного преследования. Кражи могут совершаться аффективными больными как в маниакальном, так и депрессивном состоянии, больными шизофренией по бредовым или галлюцинаторным мотивам. В воровстве могут обвиняться больные с дисмнестическим синдромом органического генеза, просто забывшие заплатить за то, что хотели купить.
Лечение. Психодинамическая психотерапия успешна, но зависит от наличия мотивации больного, больше шансов здесь имеют пациенты с сопутствующими тревожно-депрессивными проявлениями, чувством вины. При отсутствии мотивации с успехом используются поведенческие программы аверсивного кондиционирования. Систематическая десенситизация в ряде случаев позволяет снизить уровень внутреннего напряжения, побуждающего к краже.