Распространенность. Расстройство множественной личности характеризуется транзиторными переключениями между разным восприятием идентичности собственной личности. Прежние классификационные системы были более ригидными, требуя строгого соответствия состояния какой-либо определенной идентичности и полного доминирования какой-то из возможных в любой данный момент времени. Современные более гибкие классификационные критерии обозначают в данном случае категорию личности более мягко — «состояние личности» и исходят не из безусловного доминирования, а из более сложного взаимодействия множественных личностей между собой. Это привело к более широкой диагностике данного расстройства и одновременно к расширению споров относительно правомерности его диагностических рамок.
Сознательное восприятие личности может в принципе определяться большим разнообразием сочетаний индивидуального опыта, памяти, черт и способностей, составляющих общее содержание личности. Эти сочетания в зависимости от обстоятельств могут подвергаться перегруппировке в сознании, что и происходит в свыше 80% случаев классического РМЛ, затрудняя его однозначное распознавание в клинике. Хотя точные сведения о заболеваемости отсутствуют, сейчас ясно, что оно встречается значительно чаще, чем считалось раньше. Начало приходится на детский и подростковый возраст, в 75 — 90% случаев заболевают женщины, повышена представленность расстройства в роду и у прямых родственников больных. В четверти случаев обнаруживается коморбидность с разными формами эпилепсии, примерно в половине — с пограничным типом эмоционально-неустойчивого расстройства личности.
Причины и клиническая картина
Расстройство множественной личности — посттравматическая патология, в западной культуре представляющая собой аналог состояния одержимости; предрасполагающей является комбинация следующих факторов:
- биологической способности к диссоциации, обусловленной повышенной судорожной готовностью, неврологическими и нейрохимическими отклонениями развития, формирующимися под влиянием психосоциального стресса;
- тяжелых психотравм, среди которых на первое место выступает сексуальное (обычно инцестуальное), физическое или психологическое насилие в детском возрасте, обнаруживаемое в 80 — 98% случаев;
- социокультурных влияний, определяющих содержание множественных состояний личности;
- дефицита копингового поведения, сопровождающегося формированием механизмов психологической защиты, среди которых на первое место выступают аутогипноз, защитная игра воображения, интроекция и идентификация.
Клиника. Переход от одного состояния идентичности к другому, традиционно называемых личностями, чаще внезапен (секунды — минуты). Диссоциация поддерживается амнезией неактуальных на данный момент личностей, которая иногда является частичной или даже отсутствует. Больной в последнем случае осознает как себя, так и другую свою личность, вмешательство которой не может предотвратить, поэтому отношения между осознаваемыми личностями могут быть как дружескими, так и враждебными. Контроль в целом осуществляется лишь одной какой-то личностью. Отрицание имевшей место амнезии нередко связано с опасением больного показаться больным или лжецом.
Вторичная личность впервые появляется спонтанно или в результате какого-то пускового события, переключения также зависят от ситуативных факторов. В классическом случае каждая личность полностью интегрирована и обладает своим набором установок, ассоциативной памяти и личных отношений. Каждая личность имеет отдельное имя или обозначение ее основной функции. Различия между личностями могут касаться манеры одеваться, пола, возраста, этнического происхождения, профессиональной принадлежности, тембра голоса, словарного запаса, выражения лица, преимущественного владения правой или левой рукой, наличием или отсутствием привычных аллергических реакций и даже выписываемых окулистом рецептов на очки. Различия в личностных характеристиках могут находить отражение в результатах экспериментально-психологического обследования.
В половине фиксированных случаев больной ощущает более двух личностей, в среднем около 7. За исключением амнезии на разные периоды, поведение является достаточно упорядоченным, в силу чего расстройство выявляется иногда лишь в результате длительного наблюдения. Прогноз наиболее неблагоприятен из всех случаев диссоциативных расстройств, его ухудшает раннее начало заболевания. Выздоровление при отсутствии лечения, как правило, является неполным. Уровень социального приспособления во многом определяется структурой и защитным эффектом отдельных личностей.
Диагноз
Для диагностики расстройства множественной личности состояние, помимо общим для всех диссоциативных расстройств (F44), должно соответствовать следующим признакам:
- наличие внутри индивидуума двух или более различных личностей, из которых на каждый данный момент, как правило, может быть установлена лишь одна;
- каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения, осуществляя при своем появлении полный контроль над поведением индивидуума;
- амнезия на важную личную информацию выходит за пределы простой забывчивости;
- состояние не обусловлено органическим нарушением мозга (например, эпилепсия) или психотропными веществами (например, интоксикация или синдром отмены).
Дифференциальный диагноз. Диагностика специфически трудна, в т.ч. вследствие выраженной тенденции больных к диссимуляции. Печальным следствием является то, что они обычно получают по нескольку промежуточных диагнозов, пока не выставляется окончательный. При таких диссоциативных расстройствах как фуга и амнезия не происходит переключения личности, кроме того, эти эпизоды обычно не повторяются. Психомоторные приступы при височной эпилепсии кратковременны и, за исключением случаев комор-бидности, легко отличаются от случаев РМЛ по данным ЭЭГ.
Отличить шизофрению в особенности трудно, и в основном здесь опираются на структурные признаки клинической картины, нехарактерные для диссоциативных расстройств. Кроме того, соответствующие симптомы воспринимаются больными шизофренией все же чаще как результат воздействия извне, а не принадлежащие собственной личности. Тщательное изучение состояния помогает отличить нестабильность аффекта и самооценки у больных с бордерлайн-синдромом от истинного переключения личности при расстройстве множественной личности.
При симулятивном поведении различные состояния личности обычно резко поляризованы и примитивны, при их проигрывании опытный эксперт может заметить недостаточность разграничения отдельных личностей и наличие в них внутренних несоответствий. В отличие от симулянтов, пациенты с РМЛ склонны скрывать свои нарушения. Особой дифференциально-диагностической задачей может стать выявление аггравации или ситуативной симуляции у пациентов с РМЛ, совершивших правонарушения.
Лечение
Данные о лечении расстройства множественной личности стали систематизироваться лишь в самое последнее время. Успешной считается инсайт-ориентированная психодинамическая терапия, помогающая отреагировать и преодолеть полученную травму, вскрывающая конфликты, определяющие нужду в отдельных личностях и корригирующая соответствующие защитные механизмы. Возможным удовлетворительным результатом лечения является обеспечение бесконфликтного сотрудничающего отношения между отдельными личностями. Врач, выступая постоянным адвокатом здоровья, должен с равным уважением относиться ко всем вторичным личностям, избегая становиться на чью-то сторону во внутреннем конфликте. Медикаментозная терапия не позволяет добиться заметных успехов и носит исключительно симптоматический характер.