Военно-врачебная экспертиза представляет собой комплекс специальных научно-методических, организационных и практических мероприятий военного здравоохранения, является составной частью государственной системы медицинской экспертизы и рассматривается как орган управления качеством:
- комплектования войск здоровым и практически здоровым пополнением;
- распределения военнослужащих по военно-учетным специальностям;
- лечебно-профилактической работы в войсках и военно-медицинских учреждениях;
- реабилитации и сохранения на военной службе квалифицированных специалистов, предотвращения их необоснованного досрочного увольнения;
- оказания медико-социальной помощи военнослужащим.
Военно-врачебная экспертиза охватывает три аспекта:
- медицинский — формирование клинико-экспертного диагноза с его составными частями — нозологическая группа, интранозологическая характеристика с определением функционального состояния органа или системы (выраженность, стойкость нарушений);
- юридический — определение категории годности к военной службе, возможности обучения (прохождения военной службы) по определенной военноучетной специальности;
- социальный — определение причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний у военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, определение тяжести увечий пострадавших.
Направление на освидетельствование военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, производится прямыми начальниками от командира полка (командира корабля 1-го ранга), им равными и выше, начальниками гарнизонов, начальниками (председателями) штатных ВВК, содержащихся по отдельному штату, начальниками военно-медицинских учреждений, военными комендантами гарнизонов и военными комиссарами.
На военнослужащих с психическими расстройствами, направляемых в мирное время на освидетельствование, в ВВК представляются:
- направление на освидетельствование с угловым штампом и гербовой печатью, в котором указывается должность, воинское звание, номер и почтовый адрес войсковой части, фамилия, имя, отчество, год рождения, дата призыва или поступления на военную службу по контракту, цели освидетельствования;
- служебная характеристика, подписываемая командиром воинской части, отражающая сведения о специальности, сроках службы по военно-учетной специальности и воинской должности и мнение командования о способности исполнять обязанности военной службы;
- медицинская характеристика, подписанная врачом воинской части (лечащим врачом) и заверенная печатью воинской части (лечебно-профилактического учреждения), где указываются результаты диспансерного динамического наблюдения за состоянием здоровья военнослужащего, обращаемость за медицинской помощью, влияние исполнения обязанностей военной службы на состояние здоровья и предварительный диагноз. Сведения, указанные в медицинской характеристике, должны подтверждаться данными медицинской книжки и другими медицинскими документами;
- медицинская книжка;
- справка о травме на лиц, получивших в период прохождения военной службы (военных сборов) увечье (ранение, травму, контузию), где указываются обстоятельства, при которых военнослужащий ее получил;
- при наличии предоставляются и другие характеризующие и медицинские документы (выписки из лечебных учреждений, где военнослужащий проходил лечение до призыва на военную службу, сведения от родителей, объяснительные с описанием особенностей поведения военнослужащего от сослуживцев, учебные характеристики и т. д.).
Заключение ВВК должно быть основано на оценке возможностей организма как единого целого с медицинской и социальной точек зрения. В данном случае экспертный диагноз является частным случаем функционального диагноза.
Главной особенностью любого экспертного диагноза психического расстройства является своеобразная двухэтапность диагностического процесса. Применительно к ВВЭ эта схема может быть представлена как алгоритм вынесения клинико-экспертного заключения.
- Первый этап — этап нозологической диагностики — включает сбор и анализ информации (анамнез, характеристики, данные обследования больного и результаты дополнительных методов исследования), установление нозологического диагноза, который отражает форму приспособления больного к жизненным условиям, т. е. степень и стойкость нарушения функций.
- Второй этап — этап экспертной диагностики — включает сопоставление нозологического диагноза с позициями юридического критерия (определение категории годности к военной службе и причинной связи увечий и заболеваний) и формулирование экспертного диагноза.
Стандартное медицинское обследование в психиатрии проводится для определения (исключения) сопутствующих заболеваний, органического поражения головного мозга и установления контроля за основными функциями организма. Вместе с тем следует подчеркнуть, что психиатрический диагноз не может быть поставлен только на основании любого проведенного инструментального или лабораторного исследования.
Отраслевые стандарты обследования больных с психическими и поведенческими расстройствами и наркологических больных введены в действие соответствующими приказами Минздрава России. При этом инструментально-диагностическое обследование в психиатрии является более сложным по сравнению с другими медицинскими дисциплинами, вследствие чего стандартизация диагностики и лечения психических расстройств сопровождается неизбежными упрощениями.
Основным методом диагностики психических расстройств является клинический (клинико-психопатологический) метод, включающий анализ субъективных и объективных анамнестических сведений, результатов наблюдения за больным, оценку психического, неврологического и соматического статуса. Кроме того, применяются экспериментально-психологический метод (психометрические методики направлены на изучение личностных свойств и характеристик психического состояния; проективные — подсознательных психических процессов; нейропсихологические — психических функций при очаговых поражениях головного мозга); психофизиологический метод (исследование показателей умственной и физической работоспособности); дополнительные методы диагностики (электрофизиологические, рентгенологические, включая нейровизуализационные, лабораторные и др.).
Основными принципами обследования военнослужащих, страдающих психическими расстройствами, являются:
- комплексность (взаимодополняющее использование разных методов исследования);
- конкретность (зависимость используемых методов и схем обследования от их цели и задачи);
- индивидуальность (зависимость используемых методов и схем обследования от конкретного освидетельствуемого и патологии);
- законность (проведение обследования в соответствии с действующим законодательством).
Наибольшие трудности отмечаются при диагностике психических расстройств при первоначальной постановке граждан на воинский учет, призыве на военную службу и у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву. В немалой степени это обусловлено активной морфологической и функциональной перестройкой мозговых структур на этапе завершения пубертатного криза и, как следствие, рядом особенностей психических расстройств у лиц молодого возраста'.
- значительным усложнением клинической картины под влиянием возрастного фактора;
- нередко — синдромальной незавершенностью и рудиментарным характером симптоматики;
- наличием у подростковых психопатологических феноменов непатологических аналогов (неболезненные кризовые или социогенные проявления, явления педагогической или социальной запущенности).
Освидетельствование военнослужащих, у которых психическое расстройство развилось в период военной службы, на предмет определения годности к ее дальнейшему прохождению проводится при определившемся врачебно-экспертном исходе, когда ясен прогноз в отношении военной службы и предполагается, что дальнейшее лечение не приведет к изменению категории годности. После освидетельствования военнослужащего лечение его может быть продолжено. Диагноз психического расстройства должен отвечать критериям соответствующих диагностических рубрик действующей редакции Международной классификации болезней, подтверждаться объективными анамнестическими сведениями и результатами проведенных исследований. Заочное (по документам) медицинское освидетельствование не допускается. Заключение ВВК имеет юридическую силу в течение года. В случае если решение ВВК в течение указанного периода не было реализовано, военнослужащий повторно направляется на медицинское освидетельствование.
Вопросы медицинского освидетельствования в ВС РФ определяются положениями федеральных законов «О воинской обязанности и военной службе» от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ, «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ. В настоящее время требования к состоянию здоровья лиц, призываемых на военную службу, различных категорий военнослужащих и военнообязанных регламентируются Расписанием болезней, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565, где психические расстройства представлены в ст. 14-20.