1. Отсутствие изменений личности. К этой группе относят состояния, когда в клинической картине наблюдаются только так называемые позитивные симптомы, а изменения преморбидных свойств личности установить не удается. Следует помнить, что при возникновении острых психотических состояний оценка изменений личности крайне затруднительна, а подчас практически невозможна. В этих случаях необходимо использовать тот шифр, который соответствует картине изменений личности, предшествовавших возникновению данного состояния, т.е. наблюдались перед возникновением психотического приступа.
2. Изменения личности при шизофрении
• Легкие шизофренические изменения личности. Степень изменений преморбидных особенностей личности, относимых в данную группу, незначительна. Наблюдаются явления легкой аутизации, сужение кругозора, некоторое ослабление и однообразие эмоциональных переживаний, утрата эмоциональной гибкости. В некоторых случаях возникают или резко усиливаются имевшиеся ранее повышенная ранимость, чувствительность, робость и нерешительность (стремление к самоанализу и неуверенность в себе). При сохранении интеллектуально-творческих и профессиональных способностей наблюдается пассивность, ограничиваются контакты с окружающими, нет полного осмысления своего положения в обществе и семье. Иногда больные становятся подчиняемыми, «руководимыми» родными и близкими, в других случаях — ригидно-стеничными, со стремлением к монотонной, однообразной деятельности. Обнаруживается бедность интересов, монотонность и однообразие эмоциональных реакций. Изменения личности могут выражаться утрированным, порой карикатурным заострением преморбидных особенностей. Однако во всех случаях наличествуют признаки аутизации, ослабление эмоциональных переживаний, уменьшение творческих возможностей. Мышление приобретает резонерский склад. Возможности адаптации к новым условиям затруднены.
• Значительные шизофренические изменения личности. В данном случае наблюдается дальнейшее развитие негативных изменений. Отмечается значительное усиление признаков аутизации и обеднения эмоциональной сферы. У таких больных сильно снижается потребность в контактах с людьми, они становятся замкнутыми, скрытными, часто молчаливыми. Постепенно утрачивается интерес к окружающему, работе, творчеству. Эмоциональные реакции становятся все менее яркими и дифференцированными, исчезает их адекватность. Преобладает эмоциональная холодность, часто проявляются черствость, эгоизм, жестокость. Резко снижается психическая активность и продуктивность деятельности больных. Психическая деятельность приобретает однообразный, стереотипный и монотонный характер. Больные оказываются неприспособленными к практической жизни, выглядят апатичными и равнодушными, иногда в их поведении преобладают чудачества и странности. Еще более заметными становятся расстройства моторики.
• Шизофреническое слабоумие. Состояния с наиболее тяжелыми шизофреническими изменениями личности. В клинической картине преобладают глубокое эмоциональное опустошение, утрата психической активности, резкое падение продуктивности, неспособность усвоения нового. Даже при отсутствии или незначительной выраженности продуктивной симптоматики трудоспособность у таких больных резко снижена. Они не только не усваивают нового, но и теряют старые, приобретенные ранее профессиональные навыки. Больные обнаруживают полную несостоятельность в практической жизни и целиком переходят на попечение родственников. В отдельных случаях в состоянии преобладают причудливость облика, моторики и поведения, исчезают гармоничность и пластичность движений. В других случаях на первый план выступают снижение побуждений, безразличие, отрешенность от окружающего, полная беспомощность. При постороннем побуждении больные могут выполнить несложную работу, но обычно не доводят ее до конца, а при малейшем препятствии тотчас прекращают всякую деятельность. У всех больных наблюдается полная утрата прежних интересов, симпатий и привязанностей, характерны значительное общее огрубление и нивелировка личности. В наиболее тяжелых случаях, на фоне общей вялости и апатии, иногда контрастно выступают грубая расторможенность и извращенность инстинктивной деятельности (крайняя прожорливость, мастурбация, неопрятность с явлениями копрофагии).
3. Изменения личности при эпилепсии
• Легкие эпилептические изменения личности. Этим синдромом обозначают неглубокие изменения личности, выражающиеся в появлении несвойственных ранее больному педантичности, пунктуальности, чрезмерной аккуратности, возникновении обстоятельности, туго-подвижности мышления с затруднением переключения внимания и т.д. Несколько сужается круг интересов больных и снижаются их творческие возможности. Возникает тенденция к эксплозивным вспышкам. Однако трудоспособность больных обычно сохраняется или снижена незначительно. В некоторых случаях, напротив, наблюдается «сверхсоциальность» с утрированной добросовестностью и прилежностью в выполнении своих служебных обязанностей.
• Выраженные эпилептические изменения личности. В данном случае наблюдаются значительно более глубокие изменения. Все психические процессы больных постепенно утрачивают свою пластичность. Мышление становится инертным, тугоподвижным и вязким, малопродуктивным, часто с застреванием на одной теме. Значительно сужается круг интересов, меняется их направленность — в основном больные интересуются своим заболеванием и состоянием. Развивается эгоцентризм. Обнаруживается сочетание слащавости со злопамятностью и мстительностью. Педантизм и аккуратность все больше приобретают карикатурный характер. Постепенно полностью утрачиваются творческие способности, резко снижается работоспособность, усиливается вязкость аффекта.
• Эпилептическое слабоумие. Этим термином обозначаются глубокие изменения личности со стиранием индивидуальных особенностей, резким снижением памяти, часто с уменьшением запаса слов. Мышление становится конкретно-описательным с неспособностью выделить главное, отобразить абстрактные связи между явлениями. Круг интересов крайне сужен. Подобострастная угодливость сочетается с гневливостью, злобностью и крайней жестокостью. Полностью утрачивается способность критического отношения к своему состоянию и окружающей действительности, а также трудоспособность.
4. Изменение личности органического типа
• Снижение уровня личности. В данном случае имеются в виду неглубокие начальные стадии изменений премор-бидного склада личности, наблюдаемые при органических заболеваниях, в том числе при алкоголизме, атеросклерозе старческого типа. В одних случаях это проявляется в заострении преморбидных свойств личности, в других обнаруживается нивелировка личностных особенностей. Характерно некоторое упрощение всей психической деятельности со снижением психической активности и продуктивности интеллектуальной деятельности, затруднением способности к адаптации и использованию прошлого опыта. Также возникаают начальные признаки интеллектуального снижения: незначительное снижение памяти, понижение уровня суждений и критики, некоторое сужение интересов, ослабление инициативы. В зависимости от генеза состояния могут наблюдаться существенные различия в клинической картине: ригидность, эгоцентризм, ворчливость при старческом типе, благодушие и «плоский юмор» при алкоголизме и т.д.
• Значительное органическое снижение личности. При данной степени органических изменений наблюдается дальнейшее усиление описанных нарушений. Все более заметными становятся расстройства памяти, снижение внимания и сообразительности, оскудение представлений и понятий. Полностью утрачивается возможность усваивать новые знания и навыки. В значительной мере нивелируются свойственные ранее больному личностные качества и эмоциональный резонанс. Резко снижается или полностью утрачивается работоспособность больных. Сюда же относятся случаи со значительным снижением личности при алкоголизме, атеросклерозе старческого типа.
• Органическое слабоумие. Данным синдромом обозначаются наиболее тяжелые случаи изменений личности различной экзогенно-органической природы с глубокими мне-стическими и общеинтеллектуальными расстройствами.
У больных наблюдаются полная утрата преморбидных качеств личности, глубокие мнестические расстройства. Зачастую утрачивается не только критика к своему состоянию, но и осознание своей психической недостаточности (заболевания). Больные находятся на попечении родных, нередко полностью перестают обслуживать себя.
5. Синдром задержки психического развития
• Задержка психического развития в степени дебильности. К данному синдрому относят состояния с незначительной степенью задержки психического развития. В этом случае у больных имеется известный запас отвлеченных понятий и достаточно хорошо развита речь. Больные проявляют известные способности к обучению и приобретению профессиональных навыков. Но при этом, однако, наблюдаются бедность представлений и фантазии, слабая способность к абстрактному мышлению. Знания и навыки конкретны, речь с ограниченным запасом слов. Эмоциональная жизнь довольно скудна.
• Задержка психического развития в степени имбецильности. У больных наблюдается значительная задержка развития психики. Клиническая картина определяется крайней примитивностью и конкретностью мышления, резким ограничением словарного запаса, отсутствием в нем обобщений. Артикуляция развита плохо. При систематическом обучении больные способны приобрести несложные навыки, но нуждаются в постоянном руководстве. Эмоции больных отличаются крайней бедностью, однообразием и лишены глубины.
• Задержка психического развития в степени идиотии. К данной группе относятся случаи полного или почти полного неразвития психической деятельности. Мышление, способность осмысливать окружающее практически отсутствуют. Речь либо отсутствует, либо ограничивается усвоением отдельных слов.
Динамика синдромов
1. Обострение, приступ, фаза. Клиническая картина состояния больного характеризуется возникновением нового по сравнению с предыдущим синдрома (чаще всего более тяжелого), либо кратковременным резким усилением уже имевшихся расстройств. В этих случаях всегда обнаруживаются признаки остроты состояния: острое или подострое начало, явления растерянности и острого чувственного бреда (при острых психических приступах), полиморф-ность продуктивных расстройств и обязательное наличие резкой степени выраженности аффективных нарушений (лабильность аффекта, полярность его колебаний, тревожно-боязливый аффект и т.д.).
2. Течение вне обострения. В эту группу входят все случаи течения заболевания вне обострения, приступа, фазы. Состояние больных можно рассматривать как этап непрерывного прогредиентного поступательного развития заболевания с закономерной сменой позитивных синдромов и постепенным выявлением признаков дефекта. Кроме того, описываются этапы течения вне приступа при приступообразно-прогредиентных и приступообразных заболеваниях, а также этапы развития с непрогредиентным или малопрогредиентным непрерывным течением заболевания.
3. Резидуальное состояние. В данную группу включают разного типа резидуальные состояния со стабильной клинической картиной. В этом случае обычно имеется значительное ослабление симптоматики по сравнению с предыдущим состоянием. На протяжении всего этапа не возникает никаких новых позитивных расстройств и нет нарастания признаков дефекта.
Пароксизмальные расстройства
- Пароксизмальные расстройства (припадки) — группа внезапно развивающихся непродолжительных расстройств, нередко с изменением сознания и двигательными нарушениями, в первую очередь в форме судорог.
- Большой судорожный припадок (grand mal). У некоторых больных за несколько часов или суток до начала припадка появляются предвестники (продром): общее недомогание, разбитость, головные боли, головокружение, изменение настроения. Как правило, припадок начинается с ауры, которая отмечается более чем у половины больных и имеет повторяющийся характер — одни и те же сенсорные, моторные, идеаторные, соматические и т.п. проявления. Иногда припадок завершается на этой стадии, но чаще всего переходит в тоническую фазу с выключением сознания. Больной падает с криком и может получить травму. Дыхание больного нарушается, его лицо бледнеет, а затем синеет. Тонические судороги продолжаются, руки и ноги вытягиваются, приподнимаются несколько верх, челюсти сжимаются, зубы стискиваются. Иногда происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Тоническая фаза припадка длится не более минуты, сменяется кло-нической, которая проявляется ритмичными одновременными сокращениями всех групп мышц, затем возникают первые дыхательные движения, но диспноэ не проходит и дыхание еще полностью не восстанавливается. Во время клонической фазы отмечается хриплое дыхание, выделяется слюна, нередко окрашенная кровью из-за прикусов языка и слизистой оболочки щек. Продолжительность клонической фазы около 2 мин. Клоническая фаза припадка переходит в кому, которая довольно скоро сменяется сопором, оглушением, затем сознание постепенно проясняется. О самом припадке воспоминаний не остается, но о том, что он был, больной догадывается из-за общей разбитости, головной боли, ушибов, прикусываний языка и щек. В случае если большой судорожный припадок ограничивается какой-либо одной фазой, говорят об абортивных припадках.
- Малый судорожный припадок (petit mal) проявляется утратой сознания на несколько секунд, но больной при этом не падает. В это время на мышцах лица могут быть заметны судорожные подергивания. Взгляд устремлен в одну точку, лицо бледнеет. В таком состоянии больные могут совершать различные автоматические действия: обыскивать себя, снимать и одевать одежду, совершать сосательные движения. После припадка больной способен продолжить свои занятия или беседу. На период этого пароксизма наступает амнезия и больной не в состоянии вспомнить события, которые происходили в это время.
- Абсанс — малый бессудорожный припадок, проявляющийся кратковременным (до 1-2 с) выключением сознания, лицо больного при этом бледнеет, прекращаются речь и какая-либо деятельность; судорог и падений не наблюдается. Большие и малые припадки могут повторяться. Если пароксизмы следуют подряд с выходом между ними в состояние ясного сознания, говорят о серии припадков, если сознание не проясняется — об эпилептическом статусе.
- Парциальные припадки (частичные, припадки Джексона). При этом виде припадков тоническая и клоническая фазы проявляются судорогами только определенной, частичной группы мышц и лишь в небольшом числе случаев припадок достигает степени генерализации. Судороги ограничиваются мышцами одной половины тела, захватывая вначале мышцы пальцев рук или ног. Глазные яблоки, голова, туловище поворачиваются при этом в одну сторону (адверсивный припадок). Сознание утрачивается, если судороги переходят на мышцы другой половины тела.
- Эпилептический статус — следующие друг за другом эпилептические припадки (когда между ними больной не приходит в состояние ясного сознания). При этом изменяется гемо- и ликвородинамика головного мозга, повышается температура тела, нарастают отек и набухание головного мозга, что может привести к нарушению дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, которые зачастую завершаются смертельным исходом.
- Сумеречное изменение сознания — пароксизмальные бессудорожные состояния, внезапно возникающие и также внезапно прекращающиеся, с доминированием напряженно-злобного раздражения и нередко агрессивного настроения. Больные в таком состоянии возбуждены и представляют большую опасность для окружающих. Наблюдаются бредовые и галлюцинаторные расстройства. Весь период сумеречного состояния амнезируется. Длительность таких состояний — до нескольких часов.
- Амбулаторные автоматизмы также относятся к пароксизмальным бессудорожным состояниям с помрачением сознания. Больные при этом совершают автоматические действия: могут переходить улицу, задержаться перед приближающимся транспортом, кратко отвечать на простые вопросы. Наблюдается полная амнезия на период расстройства, длительность его может достигать 30 мин.
- Трансы — более продолжительные помрачения сознания с автоматизмом действий до нескольких суток, когда больные, например, могут уехать в другой город.
Различные пароксизмальные (иктальные) психические расстройства входят в структуру эпилептического припадка или служат его изолированным проявлением, либо развиваются непосредственно после припадка (Карлов В.А., 2007).
К иктальным психическим расстройствам относятся тревога, ощущение страха, припадки ужаса, панические атаки, депрессия, сексуальное возбуждение, паранойя, иллюзии, смех, форсированное мышление, обсессия, дежавю и другие переживания помраченного сознания, агрессия/насилие.
Постиктальными считают помрачение сознания, депрессию, возбуждение, паранойю, галлюциноз, манию, агрессию/насилие.
Приступы вегетососудистой дисфункции. Эти приступы характеризуются функциональной патологией с внезапно возникающей соматовегетативной дисфункцией и тревогой.
Подобные расстройства рассматривают в группе «панических атак». Клиника проявляется спонтанными приступами интенсивного страха, тревоги с ощущением сердцебиения, озноба, удушья, нехватки воздуха. Такие приступы длятся около часа и могут повторяться до нескольких раз в неделю.
Истерические припадки — функциональные психогенно обусловленные приступообразные двигательные расстройства. Падение больного во время припадка происходит постепенно, он как бы оседает на пол. Двигательные расстройства проявляются в ритмических, размашистых движениях рук и ног в плечевых и тазобедренных суставах с одновременным подниманием и опусканием тела. Часто во время припадка больные катаются по полу, выгибаются, опираясь только на пятки и голову («истерическая дуга»), кусают руки, рвут волосы, одежду. Припадок сопровождается криками, рыданиями, скрежетом зубов. Глазные яблоки не закатываются. Присутствие посторонних усиливает и пролонгирует припадок до часа и более.