Умственная отсталость - олигофрения - является типичной моделью психического недоразвития, при умственной отсталости обнаруживается тотальная ретардация всех сторон психики: познавательных процессов, эмоционально-волевой сферы, личности, потребностно-мотивационной сферы и так далее. Однако ведущая роль в структуре общего психического недоразвития принадлежит недоразвитию познавательной сферы.
В Международной классификации болезней (МКБ-10) умственная отсталость определяется как:
«состояние задержанного или неполного развития психики, которое, в первую очередь, характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающий общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей» (И.И. Мамайчук, 2003, с. 222).
По этиологии умственную отсталость можно разделить на эндогенную (генетическую) и экзогенную. Эндогенная олигофрения обусловлена, как правило, генетическими факторами, в частности мутациями (например, болезнь Дауна - трисомия по 21-й паре хромосом). Большая роль в возникновении генетических форм принадлежит врожденным нарушениям обмена аминокислот, металлов, солей, жиров и углеводов. Возникновение экзогенных форм олигофрении связано с ранним (до двух лет) повреждением мозга инфекциями, травмами и асфиксией.
Клинико-психологическая структура дефекта при олигофрении обусловлена явлениями необратимого недоразвития мозга в целом с преимущественной незрелостью его коры, в первую очередь лобных и теменных отделов.
При олигофрении наблюдается нарушение общей нейродинамики, главным образом, патологическая инертность, плохая переключаемость психических процессов. Инертность в большей степени проявляется в мыслительной сфере и в меньшей - в сенсомоторной. Психическое развитие при олигофрении характеризуется рядом особенностей:
- во-первых, не происходит своевременная инволюция ранних форм психического реагирования, наблюдаются выраженные регрессивные тенденции.
- во-вторых, явления патологической инертности задерживают формирование сложных психических образований, построенных по иерархическому принципу.
ГЕ. Сухарева выявила два основных закона олигофрении:
- тотальность нервно-психического недоразвития;
- его иерархичность. Тотальность означает, что в состоянии недоразвития находятся все нервно-психические и многие соматические функции. Иерархичность выражается в том, что недостаточность гнозиса, праксиса, речи, эмоций, памяти, проявляется, как правило, меньше, чем нарушение мышления.
По степени выраженности интеллектуального недоразвития олигофрения делится на три группы: дебильность/имбицильность/идиотия: в соотношении 75:20:5.
Дебильность - наиболее легкая степень. Дети с дебильностью составляют основной контингент учеников вспомогательной школы. В диагностическом отношении эта форма представляет некоторую трудность, поскольку интеллектуальный дефект выражен негрубо. Имеются элементы способности к обобщению. В дошкольном возрасте присутствует примитивный замысел в игре, возможность ее простейшей организации, в школьном - определенная оценка ситуации, ориентация в простых практических вопросах. Имеется фразовая речь, часто неплохая механическая память.
Непосредственное запоминание при легкой олигофрении, как правило, лучше, чем опосредованное, поскольку опосредованное запоминание включает интеллектуальный компонент. Однако, при запоминании 10 слов, ребенок олигофрен не может группировать их по смыслу, не способен прогнозировать свои результаты.
Мышление имеет наглядно-образный характер. Подлинное образование понятий - недоступно. Очень слабая способность к обобщению и отвлечению. Плохо понимается смысл прочитанного. Правильно воспринимая предметы, их изображения, дети затрудняются в их сравнении, установлении существенных связей между ними. Это проявляется в работе с сюжетными картинками, серией последовательных изображений, в операциях на классификацию. Например, ребенок создает множество мелких групп при наглядной классификации предметов, актуализирует конкретно-ситуационные связи между предметами. При обучении счету, дети с трудом усваивают понятие количественного содержания числа, условный смысл арифметических знаков. Без предварительного объяснения они часто не понимают смысл инструкции. При решении задачи часто застревают на предшествующем способе решения. С трудом усваивают правила написания.
Фразы примитивные, речь с аграмматизмами, косноязычием. У детей-олигофренов формируется очень жесткая связь между словом и конкретным предметом (звуком и смыслом), они дифференцируют понятия по несущественным основаниям, продуктивность смысловой дифференциации может зависеть от истощения. Например, в первую половину дня ребенок различает похожие по звучанию слова и обобщает похожие по смыслу, а во второй половине дня объединяет по звучанию. Словесные определения, не связанные с конкретной ситуацией, воспринимаются медленно.
С интеллектуальным недоразвитием связана незрелость личности. Отчетливо выступает несамостоятельность суждений и взглядов, отсутствие любознательности в игровой, познавательной и трудовой деятельности, слабость инициативы. При общей сохранности эмоциональной сферы нет сложных оттенков переживаний. Аффект характеризуется косностью и вязкостью. Отмечается недостаточность тонких дифференцированных движений, выразительности мимики.
При правильном воспитании и обучении, своевременном привитии трудовых навыков, отсутствии нервно-психических расстройств, осложняющих интеллектуальный дефект, социальный прогноз благоприятен. При выполнении работы, не требующей инициативы, самостоятельности и быстрой переключаемости, обнаруживается достаточная продуктивность.
Имбицильность (умеренная и тяжелая умственная отсталость) - более тяжелая степень, чем дебильность. Это проявляется в полной неспособности к отвлечению от конкретной ситуации, образованию даже элементарных понятий. Суждения крайне бедны и большей частью без переработки заимствованы от окружающих. Логические процессы находятся на очень низком уровне. Дети не в состоянии уловить смысл прочитанного им рассказа, содержание воспроизводится по наводящим вопросам.
Отмечается недостаточность зрительного и слухового анализа и синтеза, это проявляется в трудностях при запоминании букв, сходных по написанию или звучанию, при слиянии звуков в слоги. Чтение носит механический характер, понимание смысла прочитанного отсутствует. Возможно обучение порядковому счету в пределах первого десятка, механическое заучивание таблицы умножения. Отвлеченный счет, понятие о числе недоступны. Запас слов мал, иногда ограничен называниями конкретных предметов. Речь маловыразительная, фразы короткие, аграмматичные с косноязычием.
Идиотия - глубокая умственная отсталость. Отмечается глубокое недоразвитие функций восприятия. Реакция на окружающее - слаба или неадекватна. Мышление отсутствует (алогия), сознания собственной личности также отсутствует. В обращенной речи воспринимается не ее смысл, а интонация. Речь ограничена отдельными звуками или представляет собой набор отдельных слов (чаще глаголов), употребляемых без согласования, с грубым нарушением произношения. Эмоции элементарны и связаны с физическим самочувствием. Источником удовольствия является соматические благополучие. Формы выражения аффекта примитивны: например, радость может проявляться двигательным возбуждением, мимикой, криком. Общий фон настроения характеризуется благодушием либо апатией, вялостью. Моторика недоразвита, однообразна, движения замедленны, дискоординированы, присутствуют двигательные стереотипии. Психическая деятельность отсутствует, нет навыков самообслуживания.
Дифференциальная диагностика умственной отсталости
К умственной отсталости относят только те состояния, при которых отмечается стойкое необратимое нарушение преимущественно познавательной деятельности, вызванное органическим повреждением коры. Олигофрения - это не просто «малое количество ума», а качественные изменения всей психики, всей личности в целом, при которой страдают и интеллект, и воля, и эмоции и физическое развитие. Важно дифференцировать олигофрению со следующими состояниями:
1. Неуспеваемостью, которая может быть вызвана:
- Неподготовленностью детей к школьному обучению, несформированностью предпосылок к нему. Такие дети неусидчивы, трудно досиживают до конца урока и т.д.
- Социально-педагогической запущенностью. Причиной не успеваемости могут быть неблагоприятные условия жизни ребенка в семье, воспитание в условиях интерната, что в целом может приводить к ограниченности запаса сведений о мире, к бедности словарного запаса, неразвитости логических операций.
- Астеническими состояниями ребенка. Они могут быть вызваны длительной болезнью, в результате чего ребенок быстро истощается. Однако нарушение при астении не носит стойкий характер и не является тотальным.
2. ЗПР. Наибольшую сложность в плане дифференциальной диагностики вызывают ЗПР церебрально-органического генеза при хромосомных нарушениях, внутриутробных поражениях, родовых травмах. Дифференциальным признаком является то, что при ЗПР психическое развитие (интеллектуальная продуктивность) имеет неравномерный характер, при котором отмечается (в том числе) и недоразвитие отдельных психических процессов. При олигофрении наблюдается тотальность психического недоразвития. При ЗПР выявляются: повышенная истощаемость, а в результате низкая работоспособность, незрелость эмоций, воли, психопатоподобное поведение, ограниченный запас общих сведений и представлений, трудности звукового анализа, несформированность навыков интеллектуальной деятельности. Игровая деятельность также не сформирована. Дети с ЗПР пытаются понять прочитанное, тогда, как у детей с олигофренией нет желания понять, поэтому их пересказ может быть непоследовательным и нелогичным.
3. Нарушениями деятельности анализаторов. Эти нарушения создают определенные трудности, могут привести к нарушенному отражению внешнего мира, обеднению представлений. Так, снижение слуха может вызвать определенные трудности при обучении ребенка в школе, особенно при овладении грамотой. Дети со сниженным зрением не видят строки, путают сходные по начертанию буквы. Дети с такими дефектами оказываются беспомощными, производят впечатление умственно-отсталых. Но если предложить им задания, не требующие участия нарушенного анализатора, то качество выполнения становится лучше.
4. Расстройствами речи. Существуют разные виды речевых нарушений, имеющих разную степень выраженности в зависимости от силы и времени поражения. Это дети с нормальным интеллектом, но затрудняющиеся в овладении чтением, письмом, у некоторых из них наблюдается недоразвитие речи. Например, при сохранном слухе у детей может быть нарушен фонематический слух, что приводит к трудности дифференциации фонем, трудности звуко-буквенного анализа. Для дифференциации с умственной отсталостью необходимо давать задания, которые не требуют участия речи (наглядные задания). У детей с расстройствами речи, в отличие от умственно-отсталых, присутствует более живая реакция на задачу, инициатива, стремление понять и объяснить.
5. Ранней детской шизофренией.