Первый антидепрессант имел трициклическую химическую структуру (имипрамин) и был открыт случайно в 50-х годах двадцатого столетия — в процессе поиска препаратов для лечения шизофрении. Особой популярностью трициклические антидепрессанты (ТЦА) пользовались в 70-е-80-е годы XX столетия.
ТЦА увеличивают концентрацию и облегчают передачу как норадреналина, так и серотонина между нейронами мозга. Эти антидепрессанты, наряду с торможением захвата данных медиаторов, также влияют и на другие системы (холинергическая, гистаминергическая, мускариновая и др.).
Ранее круг показаний для трициклических антидепрессантов был достаточно широк: эндогенные, психогенные, соматогенные депрессии, депрессии при органических заболеваниях центральной нервной системы.
Наряду с терапией депрессивных фаз (приступов), предпринимались попытки длительного применения ТЦА при лечении хронических депрессий (дистимий), а также в качестве средства профилактики повторных приступов монополярных депрессий (Пужинский С, 2000)
Ряд зарубежных исследователей считают трициклические антидепрессанты подходящими для лечения, в первую очередь, тяжелых депрессивных состояний с высоким риском суицида и депрессий, резистентных к другим антидепрессантам.
При применении кломипрамина и амитриптилина у ранее нелеченых пациентов с эндогенной депрессией улучшение наступает в 65— 80% случаев (Tomson Т. et al., 1986), поданным D. Mulrowet al., (2000), эффективность трициклических антидепрессантов при терапии депрессий достигает 60% (2000).
Было замечено, что эффект в процессе лечения трициклически-ми антидепрессантами наступает не сразу (исключая снотворный эффект препарата), а спустя несколько недель. Причина этого феномена в настоящее время неизвестна, как и не ясно, в каком случае какой антидепрессант окажется более эффективным.
В процессе лечения антидепрессантами динамика улучшения состояния больного выглядит приблизительно следующим образом: на первом этапе терапии нормализуется сон, затем уменьшается выраженность ряда вегетативных нарушений, уходят волнение и тревога, появляется интерес к жизни и способность испытывать чувство удовольствия, в конце концов исчезает чувство тоски и печали.
Общими чертами трициклических антидепрессантов является тормозящее влияние на обратный захват норадреналина и серотонина, а также другие эффекты: холинолитический, антигистаминный и др.
Побочные Эффекты ТЦА
В процессе терапии ТЦА возникает достаточно большое количество побочных эффектов. При приеме трициклических антидепрессантов 30% пациентов вынуждены отказаться от лечения из-за выраженности побочных действий, тогда как в случае назначения антидепрессантов более поздних поколений только у 15% больных приходится прерывать прием лекарств. У пожилых больных ТЦА могут вызывать состояние спутанности сознания и миоклонические судороги.
Наиболее частым следствием холинолитического эффекта ТЦА являются сухость во рту, запоры, задержка мочи, ортостатическая гипотония, сонливость и вялость, реже отмечаются сердцебиение, а в ряде случаев и нарушение сознания. Наиболее выраженными побочными эффектами обладают амитриптилин и кломипрамин.
Антигистаминное действие выражается в увеличении массы тела, сонливости, понижении артериального давления (возможен орто-статический коллапс).
Воздействие на альфа-адренергические рецепторы также вызывает гипотензию и сонливость. Торможение захвата норадреналина проявляется тахикардией, мышечными подергиваниями, сексуальными дисфункциями: нарушением эрекции, эякуляции.
Следствием торможения захвата дофамина является двигательное возбуждение, обострение психопатологической симптоматики.
Торможение захвата серотонина проявляется снижением аппетита, тошнотой, диспепсией, ослаблением эрекции, эякуляции, ухудшением зрения (при контактных линзах ощущение «песка в глазах»).
Большинство побочных эффектов со временем проходит, но в ряде случаев требуется снижение дозировки препарата или его замена. Однако и сами пациенты могут уменьшить выраженность побочных эффектов, например, при сухости во рту советуют сосательные конфеты, не содержащие сахара, или жевательную резинку.
Не рекомендуется давать ТЦА тем пациентам, которые высказывают суицидальные мысли, если больные в этот момент времени находятся вне стационара.
Общеизвестно токсическое влияние ТЦА на сердце, обычно проявляющееся в нарушении проводимости, ускорении ритма сердечных сокращений. При нарушении функции синусового узла возможно появление брадиаритмии при приеме ТЦА. При приеме данных препаратов нередко развивается феномен увеличения интервала QT на ЭКГ, вследствие вышесказанного возможно появление желудочковой тахикардии.
В случае повышенной чувствительности к этим медикаментам возможны нарушения со стороны кожных покровов, изменение функциональных возможностей печени, крови. Как отмечалось выше, влияние на центральную нервную систему может проявляться судорожными приступами.
Побочные эффекты, вызываемые ТЦА, часто ограничивают возможность применения адекватных доз, и значительное число пациентов вынуждено получать лечение недостаточными дозами, Так, по данным J. McCombs и соавт. (1990), до 80% пациентов получают лечение недостаточными для эффекта дозами препаратов. Кроме того, лечение низкими дозами создает опасность перехода острой фазы в хроническую (Бовин Р.Я. и соавт., 1989).
Резкая отмена ТЦА может приводить к возникновению тревоги, беспокойства, бессонницы, выраженных вегетативных расстройств, появлению болей в мышцах, тошноты и рвоты (Dilsaver С. et al, 1987).