Понятием «тенденция» (от лат. tendentia — «направленность») определяется направление развития какого-либо социального явления, общественной, научной или художественной мысли, основополагающих идей или научных направлений.
Принципы (от лат. principium — «начало») — основные идеи, лежащие в основе всех других положений и правил какой-либо деятельности. Как правило, принципы базируются на внутренних убеждениях и установленных нормах поведения, которые обосновываются практическим опытом.
Школа — определенная система научных взглядов, а также сообщество ученых, которые придерживаются этих взглядов. Обычно формируются на базе кафедр, институтов и объединений ученых.
Классическое наследие
В классическом психоанализе основные терапевтические подходы базировались на идеях особой роли вытесненных воспоминаний (детских и актуальных психосексуальных травмах), а также на восстановлении бессознательных содержаний, их интерпретации и инсайтах пациента. В центре внимания аналитиков находились преимущественно интрап-сихические процессы и конфликты, выявление которых осуществлялось методом свободных ассоциаций, путем исследования сновидений и фантазий.
Однако постепенно фокус сместился на интерперсональный и позднее — на интерсубъективистский подход, а именно — на специфику и качество отношений между пациентом и аналитиком как наиболее значимые факторы успешности терапии. Сразу отметим, что это вовсе не отрицает значимость классических подходов 3. Фрейда, которые остаются фундаментальными основаниями всего психоанализа. Напомним эти подходы еще раз:
- все мышление и поведение человека (как в норме, так и при патологии) подчиняется причинно-следственным законам, при этом причины носят отчасти наследственный характер, а отчасти обусловлены превратностями судьбы;
- мышление и поведение относительно строго мотивированы (детерминированы) всем предшествующим развитием и индивидуальной историей личности, ее прошлыми и актуальными психическими травмами, при этом сами мотивы чаще всего принадлежат бессознательному (скрыты от осознания пациентов);
- в бессознательном ничего не забывается и не стирается, все хаотически перемешано (включая фантазийные и реальные образы и события), не связано с причинно-следственными отношениями и существует в неопределенном времени, что определяет высокую мобильность «вложений» (материала пациентов);
- симптом в психоанализе не несет практически никакой прагматической информации о реальной причине психического расстройства — он лишь указывает на ту или иную степень психического дискомфорта или дезадаптации личности, вплоть до полной утраты связи с реальностью;
- феномены переноса, вытеснения, сопротивления, рационализации, отрицания, идентификации, интроекции, проекции и др., так же, как и анализ сновидений и ошибочных действий, остаются ключевыми понятиями и механизмами, которые неизбежно проявляются при любой терапии и должны адекватно учитываться и интерпретироваться;
- одной из наиболее существенных задач психотерапии является инсайт пациента, когда он (не без помощи аналитика, но и без его прямого участия) обретает способность устанавливать эмоциональные или смысловые связи между образами, событиями или переживаниями, о которых ранее даже не задумывался и не подозревал;
- несмотря на свою значимость, инсайт (когнитивный или эмоционально-аффективный) не является главной задачей терапии, которая не ограничивается тезисом «сделать бессознательное сознательным» — это лишь еще одна отправная точка для движения в сторону изменений;
- наиболее сложной и протяженной частью терапии является проработка.
Принцип психоаналитической нейтральности
Можно было бы упомянуть еще несколько ключевых положений, но сейчас вернемся к интерперсональному подходу, одно из главных положений которого (применительно к любой модальности) можно было бы сформулировать так: психотерапия — это не то, что терапевт делает с пациентом, а то, что происходит между ними. Фактически, этот тезис уводит нас от длительно существовавшего принципа психоаналитической нейтральности, и одновременно предъявляет особые требования к личности терапевта как одного из главных участников специфического межличностного взаимодействия. Прежде всего, следует подчеркнуть, что далеко не каждый может стать успешным терапевтом, даже получив солидную общеобразовательную, теоретическую и практическую подготовку. Для этого, не менее последних, требуется внутренняя (присущая личности как таковая) культура общения, особые черты характера (прежде всего — доброжелательность и терпимость), искренний интерес к людям, душевная теплота, способность к эмпатии, эмоциональная зрелость и устойчивая система ценностей. Отдельно следует упомянуть высокую психоэмоциональную выносливость, так как материал, который приносят наши пациенты, иногда требует запредельного психического напряжения, и не на несколько часов или дней, а на годы.
Наиболее значительный вклад в интерперсональный подход внесли аргентинские аналитики Маделайн и Вилли Баранджер, которые исходили их того, что человек никогда не существует изолированно — вне межличностных отношений и вне влияния других людей. Поэтому рассмотрение пациента в качестве некой «монады» — это фикция. Каждая личность по-разному проявляется в отношениях с различными другими субъектами, как в быту, так и в психоаналитическом процессе. Точно так же могут различаться трансферы по отношению к разным аналитикам. В свою очередь каждый аналитик меняется в процессе работы с каждым новым пациентом или анализантом. Таким образом, каждая аналитическая сессия является парной ситуацией, в которой все вспоминаемые и воображаемые сюжеты и межличностные ситуации переживаются, но никогда не воплощаются в реальном взаимодействии пациента и аналитика; а оба участника аналитического процесса функционируют в рамках отношений «как если бы» (если бы аналитик был моей матерью или отцом и т.д.) и в аналогичных рамках временных параметров (как если бы «там и тогда» было «здесь и сейчас»).
Доращивание, социализация и инсайт
В целом, интерперсональный подход развивает идею Фрейда о доращивании и социализации пациента. Этот подход в последние годы нередко характеризуется как обучение или дообучение, который реализуется уже после достижения инсайта пациента. То есть, после того, когда вначале терапевт, а затем с его помощью и пациент, установили причинные и смысловые связи между событиями и чувствами, о существовании которых пациент ранее даже не подозревал. Сделаем существенное примечание: терапевт не формулирует инсайт и не подносит его как «подарок» пациенту — он подводит его к собственному инсайту, но может принимать участие в интерпретации инсайта пациента, когда тот уже состоялся. Такая интерпретация практически всегда способствует снижению тревоги и эмоционального напряжения, особенно если пациент доверяет терапевту и у них сформировался достаточно прочный терапевтический альянс.
После интерпретации, а чаще после нескольких интерпретаций, которые носят отчасти дидактический, а отчасти суггестивный характер, у пациентов нередко возникает эффект «сверх-понимания» и благополучия, который катализируется явным или скрытым одобрением (или выражением удовлетворенности достигнутым) у терапевта. Терапевт может оценить это как существенный шаг к более зрелому восприятию собственной личности и поведения, и некоторые коллеги вполне удовлетворяются таким вариантом преодоления невротического конфликта. Но чаще всего это оказывается весьма неустойчивым и кажущимся успехом. В процессе проработки к инсайту и к различным (или даже одним и тем же) вариантам его интерпретации целесообразно обращаться многократно. Здесь психотерапия вновь смыкается с дидактикой и следует тем же принципам, как и при социализации ребенка в детстве, когда его последовательным и многократным (доброжелательным) убеждением приучают к горшку, мытью рук или формируют представления о добре и зле в процессе многократного рассказа (или пересказа с элементами интерпретации) одних и тех же сказок.
Повторим еще раз. Роль ранних (травматических) воспоминаний и индивидуальной истории ничуть не умаляется, но и не рассматривается в качестве основной цели психокоррекционного воздействия или отправной точки будущих изменений. Постепенно качественно изменилось отношение к психоаналитической нейтральности. Этот принцип был объективно необходимым на исследовательском этапе развития психоанализа. Поясним эту идею на простом примере. Если мы исследуем процессы горения того или иного вещества, естественно, что в этом случае исследователю отводится роль предельно пассивного нейтрального наблюдателя, который фиксирует все происходящие при этом процессы — температуру горения, длительность, продукты горения и т.д. Он исследует именно процессы горения, а не то, как этих процессов избежать или прекратить их. Точно так же появление микроскопа стимулировало массу открытий, включая, например, открытие формулы крови, подсчет количества лейкоцитов, тромбоцитов и т.д. Но эти новые методы исследования не предоставляли никаких прагматических данных для успеха терапии. Врач-исследователь и врач-терапевт — это вообще разные специальности. Продолжая эту аналогию, следовало бы признать, что некоторые аналитики в своей работе продолжают следовать исследовательской парадигме Фрейда. В этом нет большого греха, если они ставят именно исследовательские задачи или если речь идет о первом этапе терапии (диагностических сессиях). Но на последующих этапах нейтральность аналитика может приобретать характер негативного фактора терапии и оцениваться пациентом как отстраненность, душевная холодность, отсутствие интереса к его личности или даже молчаливое презрение и отвержение. Добавим, что нейтральный аналитик рядом с рыдающим от душевной боли пациентом — это что-то наподобие стоматолога-садиста, пренебрегающего обезболиванием. Вообще нейтральность — это предельно искусственное отношение, к которому могут быть определенные показания и которое может применяться, когда это необходимо. Но оно уже давно не входит в перечень основных правил психоанализа. Одновременно с этим более взвешенный подход к принципу нейтральности вовсе не означает, что терапевту позволяется высказывать некие оценочные суждения, поощрения или порицания, или навязывать пациенту свою систему эталонов поведения и ценностей. Пациент всегда отчасти идентифицируется с терапевтом и одновременно приписывает ему даже те позитивные качества, которых у последнего может не быть. Более того, в рамках этой (отчасти фантазийной) идентификации с терапевтом он склонен формировать свои преконцепции о здоровой личности, адаптивном реагировании, системе смыслов и ценностей, отражая и интроецируя личность терапевта, но терапевт, повторим еще раз, не может и не должен ничего навязывать. Тем не менее в рамках интерперсонального подхода терапевту позволяется большая степень самораскрытия, в том числе предъявления своих чувств, мыслей и идей пациенту. Таким образом, принцип нейтральности сохраняется, но становится относительным и гибким.
Исследуя проблемы пациентов, чрезвычайно важно установить источники и историю развития той проблемы, которую он предъявляет в качестве основной. Чаще всего отклонения в нормальном развитии происходят незаметно, как бы исподволь, и лишь затем (по истечении какого-то периода времени) приобретают реальное звучание. С точки зрения внутренних ресурсов личности целесообразно уточнить — были ли провоцирующие факторы мощными и одномоментными или психическое расстройство развивалось постепенно, путем накопления нескольких, на первый взгляд, не таких уж существенных (для кого-то другого) аффектов, т.е.: с каким адаптивным и дезадаптивным багажом пациент приходит в терапию? Дополнительным вопросом является установление интрапсихического или межличностного психогенеза предъявляемого материала.
Симптом
Существенные изменения происходят и в отношении симптомов. Как известно, в начальный период развития психоанализа считалось, что, в отличие от соматической медицины, симптомы никак не указывают на причины страдания пациентов или «поврежденные» области психики; они лишь демонстрируют ту или иную степень психического расстройства, причем одни и те же симптомы могут иметь самые различные причины. Поэтому нашими предшественниками подчеркивалось, что работа аналитика вовсе не должна быть ориентированной на устранение симптома, так как без выявления и проработки психодинамических факторов, лежащих в его основе (которые у всех пациентов разные), рецидивы неизбежны. Чаще всего в этом случае один симптом заменяется другим, как это было в случае Анны О., когда нервный кашель, неспособность говорить на родном языке и т.д. сменились синдромом мнимой беременности. Более того, хорошо известно, что механизмы образования симптомов во всех случаях глубоко индивидуальны, а объективные проявления психического страдания могут быть одними и теми же. В этом есть и остается определенная доля истины. Тем не менее, как показывает клиническая практика и систематические исследования, симптом-ориентированная терапия может быть достаточно успешной, а устранение симптомов приводит к существенному улучшению состояния пациентов, часто вполне удовлетворяет их спрос, а состояние и самочувствие могут оставаться после такой терапии вполне удовлетворяющими пациентов на протяжении неопределенно длительного времени. Избавление от симптома и ощущение внутреннего комфорта также позитивно сказывается на межличностных отношениях пациентов.
В любом случае терапевт исходит из запроса пациента, его духовных, ситуационных, временных и финансовых возможностей. Если пациент ориентирован исключительно на избавление от симптома и параллельно сообщает, что для систематической терапии у него есть всего 2—3 месяца и на такой же период рассчитаны его материальные ресурсы, этот запрос должен быть удовлетворен (и в этом случае целесообразно сочетать психоанализ с некоторыми техниками из когнитивно-бихевиоральной терапии). Совершенно иные терапевтические походы и техники, а также иной сеттинг предлагаются, когда пациент не ограничен во времени и средствах и хотел бы «разобраться в себе», имеет явные характерологические особенности или страдает пограничной патологией.
Сеттинг
На протяжении длительного периода основное различие между психоанализом и психоаналитической терапией (при множестве мелких нюансов) было связано с интенсивностью сеттинга. Считалось, что если сессии проводятся реже, чем четыре раза в неделю, это не может именоваться психоанализом, так как вряд ли будет способствовать адекватной психодинамике, формированию переноса и достижению инсайта, и должно рассматриваться как психоаналитическая терапия. Точно с таких же позиций оценивался персональный профессиональный тренинг психоаналитиков. При этом протяженность последнего составляла как минимум четыре-пять лет, а иногда растягивалась на десять лет, в связи с чем у коллег возникал естественный вопрос: неужели все потенциальные аналитики более нарушены, чем их будущие пациенты?
Однако постепенно все больше даже ортодоксальных психоаналитиков (правда, мотивируя это финансовыми проблемами и затратами времени пациентов) начали переходить на три, две и даже одну сессию в неделю, как с пациентами, так и анализантами, проходящими профессиональный тренинг. При этом оказалось, что психотерапевтический процесс и его успешность, во всяком случае у пациентов с невротическим уровнем организации личности, никак не страдают. Имеются отдельные наблюдения, что даже у пациентов психотического уровня (в случае их относительной адаптации к требованиям культуры и социума) наблюдается реальный прогресс при самом низком уровне сеттинга. Тем не менее встречаются пациенты, которые проявляют заинтересованность именно в высочайшей интенсивности сеттинга. В некоторых случаях высказываются просьбы о двух сессиях в день — утренней и вечерней, а также возможности дополнительных телефонных звонков, без которых, по словам пациентов, им «просто не выжить». Фактически, формируется новый невроз или новая зависимость — все мысли таких пациентов и вся их жизнь оказываются поглощенными процессом психотерапии. Они бы с удовольствием вообще не расставались с терапевтом, и активно демонстрируют желание его «поглощения». Естественно, что такое развитие событий никак не приближает пациента к каким-либо позитивным изменениям. Для таких пациентов характерно типичное (высказываемое или тайное) заблуждение, что именно психотерапевт и сам процесс общения с ним приведет к желанным результатам, а их собственные усилия и энергия направляются не на внутренние проблемы, а на принуждение терапевта тратить на них как можно больше времени, в общем-то, без особого эффекта. Нужно признать, что при высокой платежеспособности пациентов, в некоторых случаях им удается реализовать собственное «понимание» психотерапевтического процесса, и навязать терапевту именно такой стиль межличностного общения, не имеющий никакого отношения к психотерапии. Психотерапевт любого направления всегда отчасти принимает на себя роль воспитателя (преимущественно путем «корректирующего эмоционального опыта», по Ф. Александеру, или «дозированной интроекции кусочков своего Супер-Эго пациенту», по Дж. Стрейчи), но ни в коем случае — круглосуточной няньки для не способного к рефлексии «младенца».
Безусловно, если у пациента, например с паническими атаками, зашкаливает уровень тревожности, вначале сессии могут быть более частыми, как минимум 2—3 раза в неделю. Но по мере купирования таких приступов или снижения их интенсивности целесообразно сокращать количество сессий до двух или даже одной в неделю. Если рабочий альянс сформирован, а психодинамический процесс запущен, он продолжается независимо от того, находится ли психоаналитик рядом или в другом городе. Терапевт не должен становиться костылем для пациента «с травмой», наоборот — ему нужно всего силами препятствовать формированию у пациента представлений о том, что он способен уверенно перемещаться по жизни только при наличии этой опоры. Главная задача психотерапевта принципиально иная — помочь пациенту обрести веру в себя и свои силы.
Гибкость сеттинга
Как ранее, так и сейчас многие терапевты тяготеют к жесткости сеттинга. После обсуждения того, насколько это удобно для пациента и для терапевта, обычно устанавливаются конкретные дни визитов и их временные рамки. Например, только по вторникам и четвергам, с 17:00 до 17:45. Однако нужно не забывать, что мы живем в чрезвычайно динамичное время, а наши пациенты в ряде случаев демонстрируют (вернее вынуждены демонстрировать) высочайшую мобильность: во вторник пациент был еще здесь, а в четверг — обязан быть в Париже или Вене. Кроме высоких профессиональных качеств психоаналитик должен обладать самой обычной человеческой доброжелательностью и с понимаем относиться к запросам пациента, ибо терапия — это лишь часть жизни наших клиентов. Встречи могут (по взаимному согласию) переноситься, отменяться, пролонгироваться или даже сокращаться. По мере улучшения психоэмоционального состояния пациента или снижения остроты проявлений его симптомов частота сессий обычно снижается, а может уменьшаться и их протяженность (например, до 30 минут). Согласие пациента на такие предложения терапевта — это еще одно свидетельство прогресса терапии. При завершении терапевтических отношений вполне эффективными и одновременно подготовительными к расставанию могут быть промежутки между сессиями в одну — две недели и даже в один месяц. В других случаях — опять же, по обоюдному согласию терапевта и пациента, — сессии могут быть нерегулярными, но этот вариант не относится к начальному периоду терапии, так как в это время стабильность сеттинга играет роль самостоятельного терапевтического фактора. Пациента не лечат, более того, сообщение человеку с расстройством психики, что он «больной», носит уничижительный и оскорбительный характер. Пациентам помогают развиваться, восстанавливать и укреплять их Эго, обучают их способности общения со своим внутренним миром, замечать, понимать и принимать те позитивные изменения, которые происходят в процессе терапии.
Кушетка и ее значение
О значимости кушетки как некоего маркера психоанализа, способа достижения состояния относительной релаксации и более комфортных условий для обсуждения интимных и сокровенных тем (когда взгляд глаза в глаза исключается) написаны десятки статей и книг. Но не наличие кушетки делает сеансы психоаналитическими. Они становятся таковыми только в случае применения адекватных психоаналитических техник, квалифицированной работы с сопротивлением, переносом и защитами. В последние десятилетия получает все большее распространение подход, который базируется на обсуждении (вместо директивного предложения «прилечь на кушетку») той позы, которую предпочитает конкретный пациент. При этом приоритетным является мнение пациента. Безусловно, положение лицом к лицу создает больше напряжения, как у пациента, так и у терапевта, но одновременно с этим снижается вероятность существенного регресса пациента в терапии, а взаимодействие с терапевтом обретает дополнительный невербальный фон (в том числе считываемый с лица терапевта), делает общение более активным и естественным, так же, как и формирование переноса (как позитивного, так и негативного). В целом, перенос формируется как своеобразное отраженное чувство, как реакция на искреннюю заинтересованность в общем-то постороннего для пациента человека к его проблемам и переживаниям. Дополнительно отметим, что глубокая регрессия, которая ранее считалась почти естественным и некоторое время даже важным компонентом терапевтического процесса, в настоящее время большинством терапевтов не поощряется, более того, ее стараются не допускать. Если пациент лежит на кушетке, при появлении заметного регресса ему обычно предлагают провести оставшуюся часть сессии лицом к лицу.
Положение лицом к лицу предъявляет повышенные требования к невербальным посылам терапевта, способствует определенной фиксации пациента на обсуждаемой теме, а осознание зрительного контроля терапевта нередко в существенной степени снижает возможности пациента для сопротивления — в его сознании или даже бессознательном невольно формируется представление, что терапевт и так все видит по его лицу. Некоторые начинающие специалисты пытаются говорить с пациентами неким «особым голосом» или с особыми интонациями, или с неким особым выражением лица. Все это можно было бы охарактеризовать одним термином — «псевдородительская позиция». Ничего этого не требуется. Наиболее точную рекомендацию дал в свое время Карл Роджерс: «Человек пришел к человеку». А все наши отличия от других людей состоят только в об-леченности высоким знанием о механизмах функционирования психики, как в норме, так и при тех или иных психических расстройствах, а также в желании и способности реально помогать, поощряя пациента к достижению автономии. Проблема сепарации не должна появляться только на заключительном этапе терапии, она должна присутствовать с самого начала, вплоть до установления (по согласованию с пациентом) конкретной протяженности терапии и срока ее окончания. Эти конкретные даты и сроки, вне сомнения, могут обсуждаться и переноситься, но для некоторых пациентов такие временные и финансовые «рамки» чрезвычайно важны и становятся мощным стимулятором работы над собой, поощряя естественное для любого человека стремление к независимости. Такой подход может быть достаточно адекватным для пациентов с невротическим уровнем психических расстройств, но для пограничных пациентов и в других, более серьезных случаях, как правило, требуется достаточно длительная терапия.
Понятие «лечения»
Практически до конца XX в. психоаналитики, следуя медицинским канонам, в своих публикациях и в повседневной жизни традиционно именовали своих пациентов больными, их психические расстройства — болезнями, а свое взаимодействие с ними — лечением. Однако постепенно, скорее интуитивно, чем на основе какой-то новой концепции, все больше коллег стали употреблять определения «клиент» или «пациент», говорить о личностных нарушениях или тех или иных психических расстройствах и терапии или психологической коррекции. И хотя терапия — это синоним лечения, но в этом варианте этот термин приобрел качественно иное, можно сказать — психологическое содержательное наполнение. Это, по сути, стало, с одной стороны, первым шагом в сторону ухода от медицины и ее биологических концепций, а с другой — переходом к метапси-хологической и психодинамической парадигмам всей психотерапии. Выше уже упоминалось, что симптом имеет применительно к психопатологии принципиально иное значение, а понятие «болезнь» по всем медицинскими критериям вообще не применимо к психическим расстройствам, так как когда что-то обозначают термином «болезнь», подразумевается, что строго выполнен целый ряд фундаментальных положений. В частности, что установлено и точно описано:
- чем она вызывается (ее этиологический фактор — вирус, бактерия, химические или физические факторы и т.д.);
- по каким физиологическим механизмам она развивается (ее патогенез);
- какие органы и ткани организма при этом поражаются болезненным процессом, и как эти изменения в органах и тканях проявляются на макроскопическом уровне и при микроскопическом исследовании;
- какие телесные симптомы проявляются на тех или иных стадиях развития болезни;
- по совокупности каких симптомов выносится заключение, что человек страдает именно таким заболеванием, а не каким-то другим;
- какие клинические, аппаратурные (рентген, ЭКГ и т.д.) и биохимические анализы позволяют подтвердить, что речь идет именно об этом конкретном заболевании;
- какова схема лечения;
- каковы критерии выздоровления.
Естественно, все это не имеет никакого отношения к психике. В принципе, практически любой хороший врач общей практики, если ему предоставить весь перечень клинических анализов и данные аппаратурных исследований, даже не видя пациента, с высокой долей вероятности поставит верный клинический диагноз. Но не существует ни одного сколько-нибудь надежного биологического маркера, который позволил бы сказать, что у этой личности нет никаких психических расстройств, а у этой — невроз или пограничное расстройство. Единственными диагностическими критериями для психотерапевтов (впрочем, и для врачей-психиатров) являются речь и поведение пациентов. Но и это не главное отличие. Этиологические факторы в большинстве случаев (за исключением органической патологии) имеют психогенную природу, вместо биологического понятия «патогенез» уже давно утвердился термин «психогенез», диагностика проводится по вербальным и невербальным феноменам, а терапия осуществляется путем межличностного взаимодействия, а также отчасти суггестивного и дидактического воздействия на психику, природа которых остается глубоко гипотетической. Поиски этой природы продолжаются несколько тысячелетий. С эпохи Гиппократа, который объявил психику функцией мозга, ее искали в извилинах и желудочках мозговой ткани, затем в нервных проводниках и синапсах, в обмене нейромедиаторов, но так и не нашли. В психоанализе психика исходно рассматривалась как эпифеномен, поэтому психоаналитики практически не употребляют фразы типа «мне пришло в голову» или «это у вас связано с нервами». Нервы — это просто проводники нервных импульсов, а мысли приходят на ум, воспоминания всплывают в памяти, а переживания переполняют душу. Эти психические структуры также являются гипотетическими, но не несут в себе грубо-материалистического предельно примитивного содержания.
Соответственно решается вопрос и о том, в каких терминах описывается выздоровление. Весьма популярные высказывания о том, что те или иные психические расстройства излечиваются с помощью психотерапии — это что-то из области прямого переноса в нашу область практики типичных подходов биологической медицины. Там, безусловно, бывает излечение от инфекционных, соматических или даже онкологических заболеваний. И врач при выписке пациента с чувством высокого (и заслуженного) профессионального удовлетворения может вписать в медицинскую карту «Практически здоров». Никто из нас таких заключений никогда не выдавал и не будет выдавать. Ни один человек никогда не защищен от новых психологических проблем и не свободен от своего ближайшего окружения, специфики социально-экономических и политических процессов, потому что жизнь исходно травматична. То, что мы делаем, наряду с уже неоднократно упоминавшимися процессами «доращивания» и повышения адаптивного потенциала личности, прежде всего состоит в развитии способности к адекватной психоэмоциональной регуляции и личностному росту, которые, получив соответствующий «импульс» в терапии, могут продолжаться на протяжении всей жизни человека.
Изменение в структуре проблем пациентов
В начале своего пути психоанализ уделял особое внимание психосексуальным проблемам. Как известно, описывая эти проблемы, 3. Фрейд указывал, что в рассказах пациентов достаточно трудно отличить правду от вымысла и фантазий на тему эдипова комплекса и инцестуозных отношений. Тем не менее многие психоаналитики направляли свои поиски именно в этом направлении, нередко «преуспевая», вплоть до навязывания пациентам фантазий и вымыслов о событиях, которых никогда не было. Современный психоанализ уже не страдает чрезмерной увлеченностью поисками психосексуального фактора, за которым нередко скрывается некоторая информированность по поводу психоаналитических феноменов и индивидуально трансформированная интерпретация родительской заботы и ласки. По сути, уже давно общепризнанно, что мать (а иногда и отец) как объект, который заботится о соблюдении правил гигиены, в том числе в отношении аногенитальной сферы, купает и ласкает ребенка, является исходно «соблазняющей» фигурой. И эти вполне адекватные действия затем могут дополняться различными инцестуозными фантазиями, которые целесообразнее «развенчивать» в процессе терапии, чем создавать у обратившегося к аналитику взрослого предположения о некой непоправимой психической травме или исходной порочности. Безусловно, здесь не идет речь о сексуальном надругательстве над ребенком, не достигшим половой зрелости или любых других формах совращения или сексуального насилия.
В наш стремительный век, когда взрослые бесконечно поглощены проблемой заработка и карьеры, а свободное время посвящают ТВ и ПК, гораздо чаще приходится сталкиваться с проблемой недостатка любви, внимания и заботы со стороны родителей, отсутствием опыта систематического общения с родителями того и другого пола, их холодностью и погруженностью в собственные заботы. В совокупности это можно было бы обозначить как нарастающую родительскую депривацию, которая становится относительно независимой от реального наличия или отсутствия отца и (или) матери. При этом видимость заботы создается за счет переключения внимания еще довербального ребенка на мультфильмы, а затем — на компьютерные (якобы развивающие) игры и все более современные гаджеты. Но психика ребенка так устроена, что он любит не игры, а тех, кто с ним играет, кто, следуя принципу удовольствия, реализует его потребность в общении, в раннем возрасте фактически безграничную. Потребность младенца в телесном контакте постепенно трансформируется в потребность в постоянном зрительном контакте с фигурой, обеспечивающей его безопасность, а затем — в вербальном. Когда эти потребности последовательно не удовлетворяются, уже начинает закладываться фундамент возможной психопатологии. Именно поэтому такое распространение получили феномены компьютерной и прочих зависимостей, которые постепенно уводят ребенка от реальности, виртуализируют его чувства, не позволяют адекватно формировать полоролевые индентификации, Я и Сверх-Я, а с учетом преобладающих в современных компьютерных играх единоборств, стимулируют развитие агрессивности и одновременно формируют ряд иллюзорных представлений, например о «запасных жизнях».
Дистанционный психоанализ
Если бы кто-то двадцать лет назад спросил, возможно ли проводить психоанализ по телефону, в 99% случаев он получил бы в ответ категорическое «нет». Как поясняли некоторые именитые коллеги в то время: исповедь проводится в исповедальне, а психоанализ — в кабинете аналитика, добавляя вполне рациональное замечание о том, что нельзя работать с пациентом, не фиксируя его невербальные реакции. И в последнем случае они были совершенно правы. Но мы живем в чрезвычайно динамичное время. Многие люди меняют даже место жительства, чтобы не тратить по 1,5—2 часа на проезд к месту работы и столько же обратно. Рационально ли требовать, чтобы пациент систематически тратил такое же время, для того чтобы два раза в неделю получать 45—50-минутную сессию психоанализа, в которой он нуждается? А учитывая число профессионально подготовленных психоаналитиков в нашей стране (преимущественно — в мегаполисах) и ее просторы, проблема усугубляется еще больше, например, когда ближайший аналитик находится в трехстах, а то и в тысяче километров от заинтересованного в психотерапевтической помощи. Кроме того, несколько сот тысяч наших соотечественников давно живут за рубежом, но и они хотят проходить анализ на родном языке, и абсолютно правы; анализ на иностранном — это некий эрзац-анализ.
Уже более чем двадцатилетний практический опыт показывает, что психоанализ вполне эффективно может проводиться дистанционно — по телефону, скайпу или даже в форме писем. Тем не менее, во всех таких случаях целесообразно, чтобы первые 10—15 сессий были проведены очно. Мы все живем в эпоху интенсивного развития дистанционных технологий: уже давно существуют доктрины дистанционной войны, дистанционного управления, голосования, не так давно начали развиваться дистанционные образовательные технологии. Психоанализ не является неким исключением. Противодействовать прогрессу нельзя, к нему нужно адаптироваться.
Принцип филиации
В раннем периоде развития психоанализа в нем было много от своеобразного «сектантства» и особых правил, постулатов и догм, которые строго соблюдались «группой посвященных». Особое значение придавалось филиации, т.е. «родословной» аналитика. На протяжении определенного времени аналитиками могли считаться лишь те, кто прошел анализ у кого-то, кто хотя бы пару раз анализировался Фрейдом, или у того, кто прошел анализ у кого-то, чей аналитик был анализирован кем-то «по прямой линии» от Фрейда. Это, в целом, воспроизводило ситуацию крещения и «рукоположения в сан», что применительно к XXI в. звучит как анахронизм. С таким же успехом математиками можно было бы считать только тех, кто ведет свою родословную от Пифагора, физиками — от Ньютона, а философами — прямых потомков Аристотеля. Даже удивительно, что психоаналитики, хорошо понимающие роль идей и символического, а благодаря Жаку Лакану — признавшие, что символическое, наряду с воображаемым и реальным, составляет одно из наиболее существенных измерений человеческого существования, так долго апеллировали исключительно к реальным и отчасти — мифологизированным признакам родства, наследования и права на развитие психоаналитических идей. Но в конце XX в., в традиционных психоаналитических сообществах проявилась новая тенденция. Констатируя значительное увеличение среднего возраста своих членов (более 70 лет) и отсутствие притока новых кандидатов, которых не вполне удовлетворяла перспектива начать многолетний тренинг, не имея представлений о его границах и сроках окончания, теми же самыми психоаналитическими сообществами, которые ранее категорически отрицали такую возможность, было принято решение о возможности признания тренинга, полученного в некоторых других сообществах, с пренебрежением принципом филиации. При этом вначале речь шла об индивидуальных подходах в каждом конкретном случае, но затем начали кооптироваться целые сообщества сразу. В целом, это соответствует духу времени и нет сомнений, что эта тенденция к объединению будет усиливаться.