Содержание, диангностика и терапия психотических расстройств

В структуре психотического расстройства можно выделать несколько основных составляющих. Во-первых, это низкая интеграция идентичности или патологически интегрированная идентичность, т.е. представления пациента о себе самом и значимых других всегда плохо соотносятся между собой, так как он не способен интегрировать представления о себе и окружающих, принять «хорошие» и «плохие» аспекты своей собственной психической реальности и внешнего мира. Обычно это объясняется тем, что в самом раннем периоде своего развития такой пациент испытал мощную психическую (точнее эмоциональную) травму, которая затем спровоцировала такую же мощную агрессию к объектам, которые должны были бы заботиться о нем, предотвращать формирование тревоги, создавать у него чувства любви и защиты (например, мать). Но при этом младенец остается в полной (витальной) зависимости от этого необходимого, страстно желаемого и ненавистного объекта. В этой ситуации диссоциация между «хорошими» и «плохими» чертами объекта защищает любовь к объекту от разрушительной ненависти к нему. Образно говоря, возникают довербальные переживания, которые лучше держать «в разных комнатах»: агрессия к матери живет в одной комнате, а любовь к матери — в другой; а «двери» устроены так, что если открывается одна из них, то закрывается другая. Именно так «работает» расщепление. Если эта примитивная защита дает сбой, то противоположные чувства «встречаются», возникает конфликт и сильная тревога, которая переполняет пациента, и он регрессирует в психоз, фактически до довербальной (оральной) стадии развития, несмотря на развитие речи и, во многих случаях, вполне сформированное мышление.

Во-вторых, чтобы защититься от тревоги, психотическая личность использует примитивные защиты — проекцию, расщепление, идеализацию и обесценивание, отрицание и всемогущество. Эти механизмы, свойственные раннему периоду развития, делают функционирование взрослого сильно нарушенным, но у психотической личности не было возможности сформировать более зрелые механизмы, так как вся энергия уходила на борьбу от «затопления» тревогой и страхом. Эти примитивные защиты позволяют избежать интрапсихического конфликта и всепоглощающей тревоги, но это, в свою очередь, приводит к ослаблению Эго и искажениям в оценке реальности. Вопросы, над которыми большинство людей никогда не задумываются, могут представлять для психотической личности большую сложность. Можно привести множество примеров таких вопросов: «Где еще я, а где уже нет? Где заканчивается моя личность и начинается другой человек? Мои мысли, чувства, побуждения — принадлежат мне или они результат внешней силы? А что именно я сейчас чувствую? Как надо поступать с этими чувствами? Нужно ли мне учитывать последствия моих действий? Должен ли я согласовывать свое поведение с нормами и правилами окружающих?» Большинство людей решает эти вопросы не задумываясь, но они могут быть причиной длительных бесплодных размышлений и даже непосильными для психотической личности.

Диагностика

Диагностика психотической организации личности основана на поведении пациента, сведениях о его жизни, полученных из других источников и из того, что сам пациент сообщает о себе, а также на собственных переживаниях аналитика (его контрпереносе) и экспериментально-психологическом обследовании. Рассмотрим некоторые признаки психоза, которые будут подтверждать диагностику психотической организации личности:

  1. Поведение: пациент к чему-то внимательно прислушивается, говорит с «невидимым» собеседником, завороженно смотрит в сторону, убегает или прячется непонятно от чего, застывает в неудобных позах, долго молчит, не отвечает или вообще недоступен контакту; когда он говорит, его речь спутанная, фразы разорванные, непонятные по смыслу; он выглядит беспричинно подавленным и грустным или, наоборот, излучает всепоглощающее счастье и возбуждение, игнорирует социальные нормы.
  2. В анамнезе жизни пациента, как правило, никогда не было постоянной работы, длительных привязанностей, дружбы и любовных отношений; его увлечения носят необычный или даже экзотический характер; нередко явно или в скрытой форме присутствуют суицидальные мысли или даже сведения о таких попытках.
  3. Переживания пациента во многих случаях связаны с чувством внутренней пустоты, подавленностью и безысходностью; мыслями, от которых невозможно избавиться; противоречивым восприятием себя и других; «внутренними голосами»; неприятными «запахами»; мучительными телесными ощущениями; воздействиями неких внешних сил на его тело, мысли и поступки. Его картина мира всегда глубоко индивидуальна, иногда предельно алогична и противоречива. Кроме всего прочего, она бывает страшной. Сразу отметим, что когда аналитик принимает эту картину мира и пациент — возможно, впервые в его жизни — оказывается не один в этом пугающем его мире, это чрезвычайно позитивно сказывается на переносе и успешности терапевтического взаимодействия.
  4. Контрперенос. При работе с психотическим пациентом аналитик может испытывать и во время сессии, и после нее необычные (по силе и модальности) для себя переживания и соматические проявления. Например, раздражение или даже злость — и одновременно вину за такие чувства к безусловно страдающей личности. В других случаях такой «психотический» контрперенос может сопровождаться и позитивными переживаниями («Раз у меня такой тяжелый пациент — я выдающийся аналитик!») или сексуальным возбуждением. Контрперенос аналитика всегда связан с переносом пациента и отражает переживания последнего. Возможны, как уже упоминалось, различные ощущения и даже соматизация собственных переживаний аналитика, поэтому работа с такими пациентами всегда требует систематического супервизорского сопровождения.
  5. Экспериментально-психологическое обследование, естественно, помогает в диагностике психотических расстройств, но использование бланковых или компьютерных методов диагностики негативно сказывается на доверии к аналитику и не так уж сильно дополняет те данные, которые можно получить в процессе обычного наблюдения. Применение этих методов может быть обоснованным, если ставятся какие-то исследовательские или статистические задачи.

Современные подходы к терапии психотических расстройств

Из широкого спектра современных подходов рассмотрим более подробно теоретические и технические рекомендации основателя школы «современного психоанализа», американского психоаналитика Хаймана Спотница (1908—2008). В соответствии с концепцией этого исследователя вначале аналитику нужно понять, что случилось с пациентом в ранние и последующие периоды его развития, что поддерживает его патологическое состояние, а затем следует длительный период обучения пациента навыкам контроля своего поведения и понимания своих чувств, в первую очередь агрессивных. Фактически речь идет о «доращивании» Эго, что в целом соответствует тактике классического психоанализа, однако при работе с психотическим пациентом техники существенно модифицируются.

В отличие от объектного переноса у эдипального пациента психотический пациент формирует нарциссический перенос и проецирует на аналитика свои размытые образы и частичные объекты из раннего периода его развития. Перенос считается сформировавшимся, если аналитик или та или иная часть его образа «вошли» в психическое пространство пациента и были приняты. При этом терапевт воспринимается не как отдельная личность, а как часть личности пациента или некая функция окружающего мира. Проявления нарциссического переноса многообразны: например, «голос аналитика» начинает звучать в голове пациента, у пациента возникает «мысленная связь» с ним, пациент звонит или присылает сообщения с различными требованиями, выражает желание прикоснуться или пощупать аналитика, так как он воспринимается как что-то нереальное. Такой перенос аналитику достаточно трудно выдерживать.

Как уже отмечалось в соответствующем разделе книги, контрперенос аналитика во многом является следствием переноса пациента. Существует понятие объективного контрпереноса, при котором переживания аналитика отражают эмпатические переживания пациента: если пациенту грустно, то и аналитик чувствует печаль. Если же в процессе сессий оживляется личный (травматический) опыт аналитика, то такой контрперенос называют субъективным. Например, аналитик, переживший унижение в подростковом возрасте, может вновь пережить злость и обиду, услышав от пациента аналогичную историю, даже если последний не будет фиксирован на этой теме (в данном случае пациент случайно «взводит курок» неотреагированного аффекта терапевта). Среди терапевтов редко встречаются лица с доэдипальными расстройствами, поэтому чаще всего у них отсутствует опыт, который описывается в материале пациентов, и вчувствование в их переживания представляет большую сложность. Единственными точками опоры становятся знание, контрперенос и опыт, а учитывая зашкаливающий уровень сопротивления таких пациентов, терапевт должен обладать чрезвычайно устойчивой психикой и завидным терпением, тем не менее регулярно прибегая к помощи и поддержке супервизоров.

Под сопротивлением понимаются процессы, которые препятствуют проявлению материала из бессознательного и вызывают неприятие интерпретаций аналитика. Об интерпретациях в случае работы с психотическим пациентом на протяжении длительного периода времени речь вообще не идет — они не используются, так как пациент не способен принять и понять их, у него еще нет соответствующих навыков коммуникации. Образно говоря, предлагать ему интерпретации — это то же самое, что предложить прокатиться на гоночном велосипеде ребенку, который еще и на трехколесном ездить не умеет.

Как известно, 3. Фрейд выделял пять форм сопротивления у невротических пациентов, которые имеют «структурно-динамический» характер. В современных подходах к терапии психотического пациента выделяют дополнительно также пять видов сопротивления, имеющих скорее не структурно-динамический, а прагматический характер. Их содержание приведено в табл. 20.1.


Преодоление таких сопротивлений представляет достаточно трудную задачу, каждая из которых решается последовательно (от первой к пятой) по мере продвижения и успешности терапии. Но каждый раз, когда преодолевается очередное сопротивление, пациент «растет». При этом на любом этапе терапии возможно возвращение к более ранним типам сопротивлений. И всю тактику работы с пациентом приходится возвращать на предшествующий уровень. Поскольку в данном случае мы говорим о до-эдипальном пациенте, скорее всего — фиксированном на оральной (довербальной) стадии развития, то прежде чем перейти к обсуждению сопротивления прогрессу и побуждать пациента к проявлению вербальной агрессии, его нужно научить просто говорить.

Современные подходы к терапии психотических пациентов включают несколько специфических техник, примеры которых приведены в табл. 20.2.



Терапию условно можно разделить на три периода в зависимости от характера текущего переноса:

  • период нарциссического переноса (раннюю стадию и период «доращивания» пациента до эдипального уровня развития его Эго);
  • период неустойчивого переноса;
  • период объектного переноса.

Следует отметить, что даже при относительно успешной терапии при возникновении каких-либо неблагоприятных условий пациент может «регрессировать» к предыдущим стадиям своего развития и к предшествующим этапам терапии, и тогда приходится «начинать все сначала». По мере позитивной динамики в состоянии пациента аналитическая работа может быть продолжена в классическом варианте.

В других случаях психоаналитическая терапия может носить поддерживающий характер, а ее основными задачами становятся социальная адаптация пациентов и работа по снижению негативного эмоционального реагирования, что предполагает реализацию как минимум трех важнейших компонентов терапевтического процесса.

  1. Создание атмосферы психологической безопасности. Так как пациент исходно переполнен страхами, тревогой и недоверием к окружающему миру, в аналитической ситуации должно быть создано максимально комфортное для вербализации пространство, а от терапевта требуются реальные проявления искренности и надежности.
  2. Ненавязчивое воспитание пациента, у которого имеется множество искажений в восприятии себя и окружающего мира, поэтому терапевтом параллельно осуществляется определенная просветительская работа в отношении внешнего и внутреннего мира пациента, его мыслей, чувств, отношений к окружающим и т.д.
  3. Дезавуирование тревоги и связывание ее с определенными процессами, т.е. когда появляется возможность, аналитик интерпретирует не защиты и сопротивление пациента, а природу и связи чувств и жизненных стрессов.

Психотическое развитие личности в современном психоанализе рассматривается как относительно обратимое состояние. Тем не менее это положение большинством психопатологов пока воспринимается достаточно скептически, и они устойчиво демонстрируют ориентацию на биологическую терапию антипсихотиками, иногда в сочетании с краткосрочными методами когнитивной или арт-терапии. Для этого существует ряд причин, назовем лишь некоторые из них:

  • естественное желание психотерапевта, как и любого другого человека, избегать тяжелых условий работы, агрессивного поведения, неадекватных поступков, нарушения терапевтических границ, неприятных переживаний в контрпереносе и других сложностей;
  • длительность и напряженность работы с психотическими пациентами, прежде чем будет достигнут хотя бы минимальный успех, притом что за это же время можно было бы успешно завершить терапию как минимум десяти пациентов невротического уровня (и, соответственно, создать себе имя в сообществе профессионалов и потенциальных пациентов);
  • материальный фактор: большинство психотических пациентов социально дезадаптированы, не имеют постоянной работы и доходов и — как следствие — неплатежеспособны, а работа с ними требует во много раз больше интеллектуального напряжения, духовных и эмоциональных затрат, и в случаях, когда эти затраты не получают адекватной компенсации, чрезвычайно сильно возрастает опасность «профессиональной деформации» личности терапевта;
  • развитие психофармакологии экономически оттеснило психотерапию от психотического пациента; это намного упрощает взаимодействие с пациентом, резко увеличивает «пропускную способность» кабинетов специалистов и находит все более широкое применение даже несмотря на то, что имеет множество побочных эффектов и не решает проблем пациентов;
  •  у большинства психотерапевтов отсутствует адекватная подготовка к работе с психотическими пациентами. Как отмечала Нэнси Мак-Вильямс, трудно найти психоаналитика, который не только сам умеет работать с психотической организацией личности, но может и хочет научить этому других.

Тем не менее по мере повышения психологической культуры населения, интерес типичного «потребителя психиатрической помощи» и членов их семей к внебольничной и небиологической терапии растет, и этот спрос будет стимулировать дальнейшее развитие методов, не направленных на «иммобилизацию» пациентов, а реально способствующих улучшению их самочувствия и взаимодействия с окружающим миром.

Ключевые слова: Психоз, Психоанализ
Источник: Психоанализ: учебник для бакалавриата и магистратуры / М. М. Решетников, П86 С. В. Авакумов, Ю. А. Баранов [и др.]: под ред. М. М. Решетникова. — М.: Издательство Юрайт, 2016. — 317 с. — Серия : Бакалавр и магистр. Академический курс.
Материалы по теме
Послеродовые психозы
Клиническая психиатрия
Кларификация
Б. Карвасарский, Психотерапевтическая энциклопедия
Эго-анализ
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психоанализ и психиатрия: Монография. - Новосибирск: Изд....
Психоаналитическая интерпретация сновидений
Психоанализ: учебник для бакалавриата и магистратуры / М. М. Решетников, П86 С. В. Авакумов...
Основные принципы психоанализа З. Фрейда
Психоанализ: учебник для бакалавриата и магистратуры / М. М. Решетников, П86 С. В. Авакумов...
Маниакально-депрессивный психоз
Т. П. Пушкина Медицинская психология
Неопсихоанализ
Б. Карвасарский, Психотерапевтическая энциклопедия
Теория объектных отношений
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психоанализ и психиатрия: Монография. - Новосибирск: Изд....
Комментарии
Материал еще никто не прокомментировал. Станьте первым, кто это сделает!
Оставить комментарий