Симуляция психического заболевания — это преднамеренное изображение признаков того или иного психического расстройства в неблагоприятных для субъекта условиях, например, привлечение к уголовной ответственности, призыв на военную службу и т. п. Цель всякой симуляции — либо избежать грозящих неприятностей, либо приобрести незаконно какие-либо поблажки или льготы.
С точки зрения судебной психиатрии проблема симуляции представляется достаточно сложной. Имеющееся психическое расстройство и симуляция могут сосуществовать. В ряде случаев психические расстройства вытекают из симуляции, и симуляция переходит в психическое расстройство. Во всех случаях симуляции присутствует сознательность, преднамеренность и целеустремленность (Н.И. Фелинская, 1977).
Судебно-психиатрическая практика показывает, что симуляция психических заболеваний возможна. По данным некоторых авторов (Л. Ушкевича (1966), Баликаевич (1969)), она встречается лишь в 2—3,5% всех случаев судебно-психиатрических экспертиз правонарушителей. По статистике в юридической практике наиболее часто симулируют мужчины-рецидивисты в возрасте 21—45 лет, совершившие преступление против собственности. В незначительном проценте случаев речь идет о чистой симуляции, т. е. изображении душевной болезни психически здоровыми людьми. Подавляющее большинство симулянтов страдают расстройствами зрелой личности либо имеют в анамнезе ЧМТ и демонстрируют психопатоподобные расстройства резидуально-органической природы (В.Е. Пелипас, 1985).
Симуляция может наблюдаться как в период следствия, так и у осужденных. Наиболее часто проявляется в критические переломные моменты: заключение под стражу, судебное разбирательство при изменении режима содержания, отказ в досрочном освобождении и т. п.
Среди вариантов симуляции выделяют превентивную (предшествующую) симуляцию. Речь идет об обращении к психиатрам задолго до совершения преступления или когда возникает только угроза возбуждения уголовного дела. Естественно, что ни сам человек, ни его родственники не упоминают о грозящем уголовном преследовании. Это может вводить врачей в заблуждение и вызывать диагностические ошибки.
Другой распространенной формой симуляции является симуляция анамнеза — сообщение вымышленных сведений о психических расстройствах в прошлом, задолго до деликта. Эта самая частая симуляция, обычно ее трудно проверить (например, упоминание о судорожных припадках в раннем возрасте или о «голосах», имевших место в прошлом), поэтому данные анамнеза оцениваются в совокупности с объективными сведениями, выявляя степень их корреляции.
Симуляция всегда является индивидуальным творчеством, в котором отражаются интеллект, характер симулянта, его жизненный опыт и, конечно, уровень знания психиатрии. Популяризация медицинских знаний привела к тому, что сейчас с тем или иным успехом имитируют достаточно сложные психопатологические синдромы. Редкостью является симуляция определенной клинической формы заболевания, чаще симулируются отдельные симптомы (галлюцинации, бред, расстройство памяти, мутизм) или синдромы (ступор, возбуждение, депрессия).
Выделяются два типа симуляции:
- имитационный: испытуемые преимущественно изображают внешние проявления психозов;
- вербальный: испытуемые более демонстрируют болезнь на словах, рассказывая о тех или иных симптомах.
Различают несколько вариантов симуляции, возникающей на патологической почве.
Метасимуляция — это искусственное предъявление психических расстройств, имевших место у пациента в прошлом. Чаще всего так поступают подэкспертные, перенесшие алкогольный психоз, в меньшей мере те, кто перенес реактивные психозы. Клинический пример (цит. по Г.В. Морозову): «Обследуемый О., 34 года, обвиняется в краже.
В возрасте 26 лет перенес травму головы с потерей сознания, после которой жаловался на головную боль, головокружения, стал вспыльчивым, раздражительным. После привлечения к уголовной ответственности по настоящему делу начал вести себя неправильно: отказывался от еды, на все вопросы отвечал “не знаю”, “не помню”.
При поступлении на экспертизу депрессивен, растерян, пуглив. Большую часть времени проводит в постели, укрываясь с головой одеялом, уединяется, отказывается от еды. При упоминании о правонарушении появляется страдальческое выражение лица, начинает плакать. Обвиняет себя в различных неправильных поступках, совершенных в прошлом. Называет окружающую обстановку невыносимой, говорит, что ему “больше не жить”. Временами возбужден, со страхом мечется по палате, говорит, что его преследуют, хотят убить.
В результате проведенного лечения стал заметно живее, активнее. Настроение улучшилось. Начал охотно общаться с окружающими. Перестал высказывать суицидальные мысли. Однако в дальнейшем во время бесед с врачом вновь утверждает, что его преследуют, хотят уничтожить. При этом остается спокойным, о преследовании говорит в одних и тех же выражениях, никак не может пояснить своих высказываний, путается, стремится уйти от уточняющих вопросов. Не сразу отвечает на вопросы, касающиеся его состояния, иногда дает нелепые ответы.
При экспериментально-психологическом обследовании выявлена демонстративность ошибочных ответов. Например, правильно называя сначала красный цвет, затем начинает называть его черным. При выполнении счетных операций дает ответы, отличающиеся от правильного на единицу (например, 5 + 4 = 10).
Поведение в отделении дифференцированное: в присутствии медицинского персонала стремится быть тихим, с печальным выражением лица одиноко сидит на койке; когда остается в обществе других обследуемых, становится активным, общительным, нередко подстрекает к ссорам и конфликтам.
Заключение: остаточные явления травматического поражения головного мозга. После ареста перенес реактивное состояние, из которого полностью вышел. Рекомендовано признать вменяемым. В настоящее время — симулятивное поведение».
Сверхсимуляция (сюрсимуляция) - когда психически больной начинает сознательно предъявлять признаки иного психического расстройства. Имеет место демонстрация симптомов, не свойственных имеющемуся психическому заболеванию, «не совместимых» с этим заболеванием (например, демонстрируется грубый амнестический синдром при шизофрении). Описаны случаи, когда больные шизофренией изображали перед экспертами судорожные припадки или слабоумие.
Клинический пример (цит. по Г.В. Морозову):
«Обследуемый С., 26 лет, обвиняется в попытке изнасилования.
В 20-летнем возрасте у С. появилась тревожность, он стал подозрительным, начал уединяться. Высказывал идеи преследования. Был помещен в психиатрическую больницу, где диагностирована шизофрения. В дальнейшем в связи с обострениями заболевания неоднократно госпитализировался с тем же диагнозом. Из материалов дела известно, что С., встретив на улице гр. О., нанес ей побои и пытался изнасиловать. В первое время в период следствия С. был тревожным, подозрительным, считал, что “все специально подстроено”, вокруг него “заговорщики”, ощущал, как “на полушария мозга оказывают воздействия”. Однако вскоре состояние несколько улучшилось, исчезла тревога, стал понимать что с ним происходило “что-то странное”, “все это казалось”. Он “мог, наконец, собраться с мыслями” и “поэтому решил симулировать”.
При обследовании: демонстративно отказывается от пищи, на вопросы либо не отвечает вообще, либо дает бессмысленные ответы, “стараясь произвести впечатление слабоумного”. Несколько раз в присутствии врачей “устраивал припадки”. Вместе с тем периодически становится тревожным, настороженным, подозрительным, по ночам встает с постели, старается незаметно подойти к окну, к чему-то прислушивается. С волнением рассказывает врачу о своих переживаниях, просит защитить его. При экспериментально-психологическом исследовании были выявлены неадекватность речевых реакций, явления соскальзывания, трудности смысловых дифференцировок.
Заключение: С. страдает хроническим психическим заболеванием в форме шизофрении. Рекомендовано признать невменяемым. Сюрсимуляция».
Аггравация — сознательное усиление имеющихся психических расстройств, например, олигофрены демонстрируют больший интеллектуальный дефект, чем у них есть на самом деле.
Клинический пример (цит. по Г.В. Морозову):
«Обследуемая Б., 24 года, обвиняется в краже.
С детства значительно отставала в умственном развитии от сверстников, окончила всего 2 класса. Наблюдается в психоневрологическом диспансере с диагнозом: олигофрения в степени умеренной дебильности. Последние 5—6 лет ведет антиобщественный образ жизни, употребляет спиртные напитки, совершает мелкие кражи. В 19 лет была осуждена за кражу условно. При проведенной тогда амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе была признана вменяемой с диагнозом: олигофрения в степени умеренно выраженной дебильности с элементами установочного симулятивного поведения. При обследовании правильно ориентируется в сложившейся ситуации. Опрятна, собранна, общается с сохранными больными, соблюдает режим. Во время бесед с врачами заметно волнуется. Нарочито не отвечает или же отвечает неправильно на самые простые вопросы (не называет дней недели, число пальцев на руке и т. п.). При этом объясняет, что больна, что ее “все называют дурочкой”, поэтому ее “надо лечить”. Иногда, замечая недоверие к своим высказываниям, с раздражением заявляет, что “все равно больше двух лет не дадут”.
Заключение: олигофрения в степени умеренно выраженной дебильности. Симулятивное поведение. Рекомендовано признать вмеяемой».
Судебно-психиатрическая оценка. Распознавание симуляции обычно представляет сложную задачу. В таких случаях целесообразно назначать стационарную судебно-психиатрическую экспертизу. Помогает заподозрить обман преувеличенность жалоб, излишняя их демонстративность, стереотипное воспроизведение своей истории болезни. При уточнении деталей симулянты обычно путаются в показаниях, в их рассказах могут быть взаимоисключающие признаки, внутренняя противоречивость клинической картины демонстрируемого расстройства. Большое значение для СПЭ имеет расхождение между высказанными жалобами подэкспертного и его поведением, особенно в неформальной обстановке.