Реактивные психозы представляют собой патологическую реакцию психотического уровня на психические травмы или неблагоприятные ситуации. Развитие этих психозов, их клиническая картина и динамика зависят также от конституциональных особенностей личности, перенесенных заболеваний, физического состояния и возраста.
По сравнению с неврозами для реактивных психозов характерна большая острота, лабильность и тяжесть симптоматики, выраженные психомоторные и аффективные расстройства, бред, галлюцинации, грубые истерические нарушения, большей частью с явлениями расстроенного сознания (диссоциативные реакции). Больные в этот период утрачивают способность критически оценивать свое состояние, координировать свои поступки, адаптироваться к сложившейся ситуации. В то же время реактивным психозам свойственна наибольшая (среди психогенных заболеваний) обратимость симптоматики.
Для отличия реактивных психозов от других психотических состояний используют критерии К. Ясперса:
- реактивный психоз возникает сразу же после психотравмы;
- симптоматика вытекает из характера психической травмы и отражает ее;
- исчезновение или дезактуализация психотравмы приводит к прекращению психоза.
По клиническим формам реактивных психозов выделяют аффективно-шоковые реакции, истерические психозы, реактивные депрессии и психогенные параноиды.
Аффективно-шоковые реакции (реакции экстремальных ситуаций, «психозы ужаса» и т. п.) возникают в связи с внезапными, чрезмерными по силе потрясениями, такими как стихийные бедствия (землетрясения, наводнения), события боевой обстановки (артиллерийский обстрел, атака противника), катастрофы (пожары, кораблекрушения и т. п.).
По особенностям преобладающих психомоторных расстройств выделяют два вида аффективно-шоковых реакций. При гиперкинетической форме поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстро нарастающих тревоги и страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать. Продолжительность двигательного возбуждения невелика, 15—30 минут.
При гипокинетической форме возникает состояние резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). Больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство. Продолжительность ступора от нескольких часов до 2—3 дней. Память на события в острый период отсутствует.
Истерические психозы — целая группа психических расстройств, возникающих по единому истерическому механизму (своевременность и выгодность факта болезни).
В зависимости от тяжести и длительности реакции бывает либо сочетание различных истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических проявлений в другие. Этот тип психогенных реакций чаще всего наблюдается именно в судебно-психиатрической практике.
Истерическое сумеречное помрачение сознания по механизму возникновения и некоторым клиническим проявлениям близко к острым аффективно-шоковым реакциям. В отличие от последних не бывает полного выключения высших корковых функций. Характерны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую ситуацию, избирательная фрагментарность последующей амнезии. Клиническая картина отличается мозаичностью проявлений и демонстративностью поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением.
Истерическое помрачение сознания может длиться до 1—2 недель, выход из психоза постепенный.
Псевдодеменция — мнимое, кажущееся слабоумие, термин впервые ввел Вернике в 1906 г. Возникает на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). Больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических действий, не называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко называют белое черным и т. д. Содержание неправильных ответов (миморечь при деменции) в отличие от негативистической речи кататоников всегда связано с травмирующей ситуацией. Ответ при псевдодеменции чаще прямо противоположен ожидаемому (например, он не находится под арестом, у него блестящие перспективы). То же относится и к мимо-действиям (например, в отдельных случаях больные надевают туфли на руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т. д.).
Пуэрилизм — на фоне истерически суженного сознания возникает ребячливость, детскость поведения. Наиболее частыми симптомами является детская речь, моторика и эмоциональные реакции. Больные говорят с детскими интонациями, шепелявят, бегают вприпрыжку, строят карточные домики, играют в куклы и т. д. Надувая губы или топая ногами, они просят взять их на ручки, обещают вести себя хорошо.
В отличие от стереотипной дурашливости больных шизофренией с гебефреническим возбуждением при пуэрилизме симптоматика значительно более разнообразна, изменчива, с яркой эмоциональной окраской переживаний.
Психогенные параноиды. Психогенные параноиды относятся к сравнительно редким формам реактивных психозов. Развитию психогенного параноида может способствовать длительное эмоциональное напряжение, нервное и соматическое истощение, связанное с длительным лишением сна, недоеданием и другими причинами.
Клинической картине острого психогенного параноида свойственна простота, образность, эмоциональная насыщенность бреда и резко выраженный аффект страха и тревоги. Чаще всего возникает бред преследования и отношения. Содержание бреда отражает в прямом или противоположном виде психотравмирующую ситуацию. В одних случаях это угроза физическому существованию, расправа, в других — морально-этический ущерб, причиняемый самому больному или его родным. Возможны также как зрительные, так и слуховые галлюцинации.
После короткого, иногда не более нескольких часов, продрома с еще неясными тревожными опасениями и нарастающей подозрительностью, у больных внезапно возникает ощущение смертельной опасности; они окружены врагами, их родственников уже нет в живых; некоторые слышат зловещий шепот, а потом и более отчетливо голоса людей, замышляющих убийство. В наиболее острый период психоза поведение больных целиком определяется содержанием патологических переживаний и может вылиться в опасные действия. В ужасе они пытаются бежать, выпрыгнуть в окно, нападают на мнимых врагов или хотят покончить с собой, дабы не попасть живыми в руки преследователей.
Заболевание протекает остро, и в большинстве случаев через несколько дней после госпитализации бредовые расстройства исчезают. Однако на протяжении последующих 2—4 недель бывает остаточная симптоматика — тревога по вечерам, боязнь появления прежних преследователей.
Клинический пример (цит. по Б.В. Шостаковичу):
«С., 34 года, мастер на заводе. Физически здоровый, сильный человек. Положительно характеризуется на работе и в быту. Практически не злоупотребляет алкоголем. Обвиняется в том, что рано утром ворвался в кухню ресторана аэропорта Домодедово (ресторан еще не работал) и напал с ножом на милиционера и поваров. При этом кричал, что его хотят убить, за ним гонятся враги.
Во время судебно-психиатрической экспертизы было установлено, что он за неделю до случившегося вместе с приятелем прилетел в Москву, чтобы сделать покупки. У них была большая сумма денег. Они успешно осуществили свои планы и перед отлетом домой решили “развлечься”. По объявлению в газете они узнали адрес ателье “эротического массажа” и поехали туда на такси. Еще по дороге он стал замечать, что приятель, водитель такси, прохожие “косо смотрят на него, смеются”. Это чувство особенно усилилось, когда они попали в “ателье”. Вся обстановка там показалась угрожающей. Он подумал, что его “заманили”, хотят отравить и ограбить. В компании ничего, кроме принесенной с собой и открытой им самим кока-колы, не пил (это подтверждает его приятель), но вкус напитка показался странным. Понял, что ему продали отравленную кока-колу, что продавцы киоска в сговоре с проститутками. Неожиданно ушел из “ателье”, оставив там своего знакомого, поехал в аэропорт (их самолет вылетал днем и времени до отлета было много). В аэропорту заметил, что опасность сохраняется, некоторые рейсы специально задерживаются, все смотрят на него, следят за ним, как-то странно ходят, женщины оглядываются на него. Стал искать место, где бы спрятаться, но всюду были люди. Внезапно увидел милиционера, который шел в его сторону. Страх еще больше усилился, “понял, что сейчас арестуют”. После этого побежал по залу ожидания, увидел приоткрытую дверь (это оказалась дверь в кухню буфета) и вбежал в помещение. Там находились “какие-то люди в белом и с ножами”, понял, что “все кончено”, бросился к одному из них, схватив лежавший на столе нож. В этот момент в кухню вошел милиционер, который сообщил на следствии, что заметил, как С. странно метнулся по залу, перебегал с места на место и потом побежал в сторону буфета. Милиционер заподозрил неладное и пошел за ним. На появление милиционера С. прореагировал попыткой ударить его ножом, тот выстрелил в пол и рикошетом ранил С. в ногу. После этого С. отдал нож и последовал за милиционером.
На следствии и во время экспертизы С. подробно рассказывал о своих переживаниях, которые изложены выше. Он недоумевал, как все могло произойти, не мог до конца осознать реальность происшедшего, говорил, что чувствовал себя как в кошмарном сне или фильме ужасов. Вместе с тем полной критики к происшедшему у него не было. Он продолжал утверждать, что все началось после того, как выпил кока-колу, что подозревает отравление.
С диагнозом “психогенный параноид, развившийся в условиях субъективно сложной травмирующей обстановки”, С. было рекомендовано признать невменяемым. В связи с тем что проявления болезненного состояния ко времени экспертизы у него прошли и он был практически здоровым, ему не рекомендовались принудительные меры медицинского характера, но было указано на необходимость наблюдения районным психиатром».
В ряде случаев важнейшим патогенетическим фактором в формировании психогенных параноидов является фактор неблагоприятной внешней обстановки. Группу реактивных психозов, связанных с внешней обстановкой, определяют как параноиды внешней обстановки. В первую очередь к ним относятся параноиды военного времени. Наряду с факторами «ослабленной» почвы — органическими изменениями мозга, обусловленными предшествующими контузиями и ранениями, большое значение имеет ситуация постоянной опасности и угрозы для жизни — грохот взрывов, толпы людей, колонны транспорта и т. д. Содержание параноида черпается из ситуации. Военнослужащие переживают ситуацию пленения, ожидают нападения, принимают встречных людей за неприятельских солдат. Бред в таких случаях сопровождается резким аффектом страха и примитивными импульсивными реакциями: больные мечутся, куда-то бегут. У раненых, попавших в непривычную обстановку госпиталя, нередко возникают идеи виновности, сопровождающиеся аффектом тревоги и подавленностью. Одни из них называют себя симулянтами, дезертирами, преднамеренно причинившими себе увечья, другие говорят, что они шпионы, предатели, виновные в гибели людей.
К параноидам внешней обстановки относятся и реактивные психозы, возникающие при длительном железнодорожном путешествии (железнодорожные параноиды). В их развитии большую роль играют предрасполагающие факторы — физическое утомление, нерегулярное питание, злоупотребление алкоголем, недосыпание. Однако основным патогенным фактором остается ситуация — обстановка железной дороги, в целом создающая атмосферу спешки, неопределенности и тревоги. Проявления психоза отражают специфику ситуации. Больные замечают, что на них сосредоточено внимание окружающих, соседи по вагону ведут себя как-то странно и необычно, шепчутся и переглядываются. Вскоре больные укрепляются в убеждении, что в купе расположилась шайка воров или бандитов, замышляющих нападение с целью ограбления или убийства. Для того чтобы умилостивить «преследователей» и сохранить свою жизнь, больные раздают вещи и деньги, некоторые в страхе выскакивают на ходу из поезда.
В других случаях исходным пунктом для развития бреда становится психическая изоляция (пребывание в чужой, враждебной среде, усугубляющееся невозможностью контактов с окружающими в связи с незнанием языка, тюремное заключение и т. д.) Здесь можно выделить бред в иноязычном окружении — у больных появляются слуховые иллюзии угрожающего содержания, растет уверенность во враждебном отношении окружающих.
В условиях заключения развиваются тюремные параноиды. Их содержание отражает своеобразие психической травмы, связанной с арестом и пребыванием в тюрьме, страх перед предстоящим судом и наказанием, тревогу за свою судьбу и судьбу близких. Больной испытывает бред и истинные галлюцинации — «голоса» раздаются из соседней камеры, из-за окон и дверей. Больные видят себя в окружении врагов, слышат обвинительную речь прокурора.
Судебно-психиатрическая оценка реактивных психозов. Реактивные психозы чаще всего возникают в ответ на привлечение лица к уголовной ответственности. Данные расстройства, будучи обратимыми, обычно обусловливают лишь приостановление уголовного дела (до момента выздоровления). При затяжном течении назначают принудительное лечение, по окончании которого возобновляются судебно-следственные действия.
Если же лицо совершает противоправные действия в период острого реактивного психоза (например, в момент реактивного параноида убивает), то к нему применяется ст. 21 УК РФ, пункт «временное расстройство психической деятельности».