Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте, представляют собой группу разнородных нарушений психического, психосоциального и психофизиологического уровней функционирования ребенка. К их числу относят гиперкинетические расстройства, расстройства поведения, эмоциональные расстройства, расстройства социального функционирования, тики, энурез (энкопрез) неорганической природы.
Клиника. Спектр проявлений расстройств данной категории довольно разнообразен. Всю их совокупность можно разделить на несколько основных групп:
- гиперкинетические расстройства с дефицитом внимания;
- расстройства личности и поведения у детей;
- эмоциональные расстройства у детей;
- расстройства социальной адаптации детского возраста;
- специфические расстройства психофизиологических функций (тики, энурез, энкопрез и др.).
Гиперкинетические расстройства - группа расстройств, основным признаком которых является чрезмерно активное, слабо модулируемое поведение в сочетании с дефицитом внимания и отсутствием настойчивости. Такое повеРасстройство обычно возникает в первые пять лет жизни. По мере развития ребенка дефицит внимания редуцируется, однако отдельные недостатки организации и регулируемости психической деятельности, слабая настойчивость могут сохраняться в школьный период и даже во взрослой жизни. Гиперкинетические расстройства встречаются у мальчиков чаще, чем у девочек.
Дети с гиперкинетическими расстройствами часто нарушают школьную дисциплину, попадают в различные инциденты в силу собственной безрассудности, расторможенности, неумения соблюсти социальную дистанцию. Нередко данные расстройства сопровождаются когнитивными нарушениями и специфическими задержками в моторном и речевом развитии, трудностями в чтении и другими школьными проблемами.
Расстройства поведения (F91) у детей включают варианты диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения. Поведенческие расстройства, как и у взрослых, характеризуются выраженностью, выходя за рамки ребяческой шалости, и стойкостью.
Такие дети проявляют чрезмерную драчливость, хулиганство, жестокость к другим людям или животным, склонны к вызывающему поведению, разрушениям, поджогам, воровству. Они лживы, непослушны, часто прогуливают школу, убегают из дома, игнорируют просьбы и правила, намеренно досаждают другим людям. Поведенческие нарушения легче формируются в условиях неблагоприятного психосоциального окружения.
Расстройства поведения могут ограничиваться рамками семьи (F91.0) и проявляться в антисоциальном или агрессивном поведении по отношению к родственникам. Ребенок с расстройством поведения может обнаруживать грубое оппозиционное поведение по отношению как к взрослым, так и к сверстникам. В таких случаях диагностируют несоциализированное расстройство поведения (F91.1). Однако в ряде случаев дети могут быть хорошо интегрированы в среду сверстников, и конфликты возникают только при общении со взрослыми, что дает основание рассматривать данную патологию как социализированное расстройство поведения (F91.2).
Эмоциональные расстройства, наголо которых специфично для детского возраста (F93), включают тревожные и фобические состояния. Тревожные состояния возникают в ранние годы жизни и преимущественно связаны с ситуациями разлуки, отделения от тех людей, к которым ребенок привязан. Тревога характеризуется нереалистичным поглощающим беспокойством за благополучие и безопасность лиц, к которым испытывается привязанность, упорным неадекватным страхом одиночества. Такие дети могут отказываться идти в школу или ложиться спать, чтобы не расставаться с лицом, к которому испытывается большая привязанность. Тревога может сопровождаться соматическими симптомами (тошнота, боль в животе, головная боль, рвота и др.). Могут отмечаться повторяющиеся ночные кошмары о разлуке.
Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте (F93.1) характеризуется неадекватно выраженными страхами, специфичными для определенных фаз развития ребенка (например, незнакомые люди, предметы угрожающего вида и др.).
Элективный мутизм (F94.0) — состояние, при котором отмечается эмоционально обусловленная избирательность в общении. Ребенок достаточно хорошо общается в некоторых ситуациях, но оказывается не в состоянии говорить в других (определенных) ситуациях. Данное расстройство проявляется в раннем возрасте, встречается приблизительно с одинаковой частотой у двух полов и сочетается с выраженными личностными особенностями, такими как социальная тревожность, отгороженность, чувствительность. Как правило, ребенок говорит дома или в среде близких друзей, но молчит в школе или с незнакомыми.
Расстройства привязанностей в детском возрасте (F94.1, F94.2) характеризуются стойкими нарушениями социальных взаимосвязей ребенка, что является реакцией на изменения в средовых условиях. Отмечаются боязливость, повышенная настороженность, которые не исчезают при утешении. Такие дети с трудом общаются со сверстниками, часто бывают агрессивны к себе и другим. Такие расстройства, вероятно, возникают как результат жестокого обращения или серьезных ошибок в воспитании. В других случаях могут проявляться неразборчивые привязанности, сопровождаемые определенной прилипчивостью в отношениях, плохо модулированным взаимодействием со сверстниками. У таких детей в анамнезе часто отмечаются смены воспитателей или многочисленные смены семьи.
Тики (F95) — непроизвольные, быстро повторяющиеся, неритмичные движения ограниченной группы мышц или голосовая продукция, начинающиеся внезапно и явно бесцельно. Как правило, имеют характер неодолимости, но иногда могут быть подавлены на какое-то время. Тики можно разделить на простые и сложные. Простые тики включают двигательные нарушения (мигание, подергивание шеи, пожимание плечом и гримасничанье) и вокальные (откашливание, лаянье, фырканье, шмыганье). Сложные тики включают подпрыгивание или самопоколачивание. Голосовые тики проявляются повторением особых слов, иногда непристойных (копролалия).
Энурез неорганической природы (F98.0) — непроизвольное испускание мочи ночью или днем, не соответствующее возрасту ребенка, не обусловленное каким-либо неврологическим или урологическим заболеванием или аномалией мочевого тракта. Энурез может отмечаться с рождения как патологическая задержка нормального младенческого недержания или возникать после периода приобретенного контроля за мочевым пузырем. В последнем случае расстройство обычно проявляется в возрасте 5-7 лет. Энурез может сочетаться с эмоциональными или поведенческими расстройствами.
Энкопрез неорганической природы (F98.1) — произвольное или непроизвольное отхождение кала нормальной консистенции в местах, которые не предназначены для этой цели. Так же как и энурез, энкопрез может быть патологическим продолжением нормального младенческого недержания или проявляется как потеря навыков удержания кала вслед за периодом приобретенного контроля за кишечником. В некоторых случаях может отмечаться намеренное отложение кала в неподходящих местах, несмотря на нормальный физиологический контроль за функцией кишечника.
Заикание (F98.5) представляет собой частые повторения или пролонгацию звуков, слогов или слов или частые остановки, нерешительность в речи с нарушениями ее плавности и ритмического течения. Начинается, как правило, в возрасте до 12 лет, при этом часто отмечаются два острых периода: между 2-4 и 5-7 годами. Развивается в течение нескольких недель или месяцев и имеет склонность к прогрессированию. Выделяют клонико-тоническое заикание с нарушением ритма, темпа, плавности речи — в виде повторения начальных звуков или слогов (логоклония), с клоническими судорогами, переходящими в тонические; и тонико-клоническое заикание, которое характеризуется нарушением ритма, плавности речи в виде запинок и остановок с повышением вокала, нарушениями дыхания, дополнительными движениями в мышцах лица, шеи, конечностей.
Заикание может приобретать длительный хронический характер с развитием страха перед речью, однако от 50 до 80% детей с заиканием, особенно в легких случаях, выздоравливают.
Этиология и патогенез. Факторы, формирующие и определяющие течение расстройств детского возраста, разнообразны. Гиперкинетические расстройства формируются под влиянием целого ряда соматических и психологических факторов. К их числу можно отнести минимальную мозговую дисфункцию вследствие перинатальной энцефалопатии; пережитые в младенческом возрасте стрессовые ситуации (жестокое обращение родителей; длительная эмоциональная или сенсорная депривация; беспокойность, мнительность характера). Определенную роль играет генетическая предрасположенность, пубертатная гиподинамия, перенесенные тонзиллогенные или вирусные инфекции, различные травмы головного мозга, хронические интоксикации, радиоактивное облучение, переутомление и др. Расстройства поведения формируются в условиях плохого или неправильного обращения с детьми, конфликтных отношений между родителями, алкоголизации и антисоциального образа жизни родителей. В развитии тревожно-аффективных расстройств, нарушений социализации значительную роль играют неправильное воспитание, гиперопека или, наоборот, частая смена воспитателей, опекунов, социальная депривация, раннее помещение в дома-интернаты. В основе расстройств психофизиологических функций лежит генетически обусловленный дефект мезенцефальных, диэнцефальных и сегментарных структур ЦНС, кроме того, определенную роль могут играть черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и другие поражения мозга.
Распространенность. Расстройства поведения детского возраста определяются у 9 % мальчиков и 2 % девочек в возрасте до 18 лет. Эмоциональные расстройства встречаются у 2,5 % детей. Расстройства социального функционирования встречаются менее чем у 1 % больных психическими расстройствами. Транзиторное тикозное расстройство отмечается у 5-24 % детей школьного возраста, хронические двигательные или голосовые тики встречаются у 1,6 % населения. Энурез в пятилетием возрасте встречается у 7 % мальчиков и 3 % девочек, в десятилетнем возрасте - у 3 % мальчиков и 2 % девочек и почти полностью отсутствует у девочек в возрасте 18 лет. Энкопрез выявляется у 6 % детей трехлетнего возраста и у 1,5 % семилетних детей. Заикание наблюдается у 5-8 % детей, у мальчиков в три раза чаще, чем у девочек.
Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике психических расстройств детского возраста следует учитывать слабую дифференцированность психопатологической симптоматики в детском возрасте, что приводит к тому, что у ребенка в рамках одного симптомокомплекса можно выделить расстройства разных групп. Дифференциальную диагностику гиперкинетических расстройств осуществляют с расстройствами поведения. Гиперактивность (ажитация) и невнимательность могут сопровождать тревогу или депрессивное расстройство. В случае острого начала гиперкинетического поведения у ребенка школьного возраста можно заподозрить психогенную реакцию, органическое заболевание головного мозга, маниакальное состояние или детскую шизофрению. При выявлении асоциального поведения необходимо исключать биполярное расстройство, шизофрению, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство, манию, депрессию. Кроме того, социальные расстройства следует дифференцировать от расстройств адаптации, для которых характерна отчетливая связь с недавним стрессом. Тики следует отличать от таких неврологических нарушений, как дистонии, хореиформные, атетоид-ные, миоклонические движения, а также от стереотипий и навязчивых движений. При наличии энуреза или энкопреза необходимо исключать возможные органные причины их возникновения: структурные, неврологические или инфекционные нарушения выделительных систем (уропатия, цистит, аганглиоз толстой кишки, расщелина позвоночника); соматические заболевания и дисфункции, обусловливающие полиурию (сахарный или несахарный диабет), запоры; расстройства сознания и сна (опьянение, сомнамбулизм, эпилептические припадки).
Заикание дифференцируют от спастической дисфонии, которая отличается наличием патологического паттерна дыхания и нечеткостью речи, которая характеризуется наличием патологического паттерна дыхания и нечеткостью речи, что проявляется беспорядочным и дизритмичным строем речи в виде быстрых и резких вспышек слов и фраз.
Лечение. Основные виды терапии психических расстройств детского возраста включают:
- поведенческую и семейную психотерапию;
- медикаментозное лечение;
- коррекционные педагогические мероприятия.
При каждой из разновидностей психических расстройств детского возраста удельное соотношение данных видов терапии различно.
Так, при лечении гиперкинетических расстройств основу терапии составляют лекарственные препараты с нейрометаболическим стимулирующим эффектом. Наиболее широко используется пантогам курсами по 1,5-2 мес. в сочетании с витаминотерапией. Также отмечается положительный эффект от использования аналогов адренокортикотропного гормона. При необходимости используют коррекционные курсы школьного обучения, семейную психотерапию.
Терапия эмоциональных расстройств детского возраста включает семейную, поведенческую и рациональную психотерапию с десенсибилизацией психотравмирующих ситуаций или ситуаций, вызывающих страх. Допустимо использование нейрометаболических препаратов седативного действия, а также малых доз антидепрессантов. Большинство детских фобий проходит без специфического лечения. При лечении социального расстройства основной акцент ставится на развитие навыков общения в танцах, пении, играх, при этом назначаются короткие курсы анксиолитиков.
При наличии тиков рекомендуется поведенческая психотерапия, направленная на изменение привычек, формирование установки на игнорирование тикозных проявлений. При нетяжелых формах тиков стараются избегать медикаментозных назначений. В крайних случаях рассматривается вопрос о назначении нейролептиков.
При наличии энуреза (энкопреза) особое внимание уделяют обучению пользованию туалетом, ограничению жидкости за 2 ч перед сном, иногда рекомендуют ночное пробуждение для посещения туалета. В более тяжелых случаях показано назначение мелипрамина или дриптана.
При заикании эффективны тренинги, включающие отвлечение внимания, внушение и релаксацию. Пациентов обучают говорить одновременно с ритмическими движениями метронома, руки, пальцев, медленно нараспев и монотонно. Используется также и самотерапия, направленная на понимание заикания как поведения определенного типа, которое можно изменить. Дополнительно проводят приемы десенсибилизации, снижающие эмоциональные реакции, страх перед заиканием, физиотерапевтические процедуры, курсы общего и специализированного логопедического массажа, речевую терапию. Медикаментозное лечение является вспомогательным и направлено на купирование симптомов тревоги, депрессии, облегчение коммуникативных взаимодействий. Используются мягкие седативные и общеукрепляющие средства (пантогам, препараты валерианы, пустырника, алоэ, поливитамины и витамины группы В, препараты магния). При спастических формах препаратами выбора являются спазмолитики (мидокалм, теофедрин). В более тяжелых случаях применяют с осторожностью транквилизаторы или карбамазепин.