Психосоциальная терапия и реабилитация больных шизофренией

Характеризуя сегодняшний этап развития реабилитации в психиатрии, в том числе больных шизофренией и РШС, следует отметить, что она решительным образом перешла от опосредованных и общих психосоциальных воздействий к этапу направленной реабилитации.

Проблема реабилитации в отечественной психиатрии приобрела в настоящее время особую актуальность. Это связано, в частности, с почти полной утратой широко используемых до этого таких организационных форм, как лечебно-трудовые мастерские, специализированные цеха и другие формы вовлечения больных в трудовую занятость, которые многие годы составляли основу реабилитационного процесса. Вообще, отечественная психиатрия располагает богатым опытом социально-трудовой реабилитации психически больных, что было на предыдущем этапе основным, а научная литература на эту тему связана с такими именами, как Т.А. Гейер, Д.Е. Мелехов, М.М. Кабанов, Е.Д. Красик, и огромным количеством авторов, включая работающих в этом направлении до сих пор. Вместе с тем было бы неправильно представлять, что социально-трудовая реабилитация - нечто изолированное от других аспектов социального восстановления пациентов. Происходило включение больных в коллективный труд, в том числе в защищенных формах трудовой деятельности, и восстановление определенного ряда социальных отношений: взаимодействия с коллективом, трудинструктора-ми, ответственность за выполнение плана, трудовой распорядок и режим и пр. Следует вместе с тем сказать, что акценты в трудовой реабилитации в настоящее время должны перемещаться на конкурентное трудоустройство и трудоустройство с поддержкой. Аналогичным образом акцент в бытовой реабилитации, независимом проживании должен перемещаться на систему различных форм резиденциальных учреждений. Таким образом, мероприятия по трудовой реабилитации опосредованно способствовали более широкому спектру социального восстановления больных.

В этой связи нельзя не сказать о внедрении значительного количества подходов, способствующих социальному восстановлению психически больных и обычно используемых в большинстве психиатрических учреждений (культурные мероприятия, различные формы занятости, избавление от директивных, патерналистких форм во взаимодействии с пациентами и переход к партнерским отношениям, использование таких форм, как «терапевтическое сообщество»); стремлении в сфере оказания психиатрической помощи к более открытым формам, в том числе не отрывающим круглосуточно больных от обычной социальной среды, а также о некоторых разделах реабилитации, приобретающих силами развивающих их авторов научное обоснование, таких как театротерапия, терапия с помощью активизации творческих возможностей и пр. Все эти направления и разнообразные формы используемых воздействий составляют богатый арсенал средств общего влияния, способствующих социальному восстановлению психически больных, в том числе с тяжелыми психическими заболеваниями, включая больных шизофренией и РШС.

Эти общие воздействия тем более важны, что их результат не только способствует социальному восстановлению больных, но и является важным фактором патоморфоза клинической картины психических заболеваний. Вместе с тем необходимо отметить и другую тенденцию в развитии психиатрической реабилитации - переход от методов с общим воздействием на социальное восстановление к «направленным» методам, означающий качественное их изменение и проявляющийся в перенесении акцента на возможности самого пациента участвовать в реабилитационном процессе. Это должно учитываться при разработке методик психосоциальной терапии, направленных на восстановление утраченных в условиях нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъянами социальной адаптации, препятствующими их интеграции в общественную среду. Именно эти нарушенные навыки, умения, знания являются непосредственными объектами воздействия, целью восстановления с помощью многочисленных разработанных для этого модулей, представляющих арсенал психосоциальной терапии, чтобы на следующем этапе (психосоциальной реабилитации) при постепенном частичном и все более полном погружении в социальную среду обрести «генерализацию» этих навыков в условиях, приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций, осуществить их закрепление и поддержку с целью достижения полного или неполного в той или иной степени социального восстановления.

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация являются важным этапом в восстановлении психически больных, их достижения подтверждены многочисленными данными. Вместе с тем оставался нереализованным важнейший аспект проблемы: зависимость социального восстановления от когнитивных нарушений - нейрокогнитивных и социальных. Больные продолжали оставаться с нарушенными когнитивными функциями, при том что, как было показано, корреляционные связи социального функционирования были более сильными с когнициями, чем с показателями социальной компетентности. Понимание этого и привело к разработке многочисленных модулей для восстановления когнитивных функций, их использование показало результативность когнитивной ремедиации. Она, как и психосоциальная реабилитация, - пример направленной реабилитации. Вообще, направленную реабилитацию можно понимать шире. Можно включать сюда также специальные направленные программы (например, модуль уверенного поведения или комплаенс-терапию, предупреждение повторных обострений и пр.). Использование различных направленных программ наряду или совместно с различными методами реабилитации, оказывающими общее воздействие на социальное восстановление, обещает сделать реабилитацию более эффективной, а выбор методик - более обоснованным.

В отличие от направленных воздействий, характер общих психосоциальных воздействий особенно    наглядно проявляется при групповой форме психосоциальной работы. Преимущества группового формата работы с пациентами не только в том, что это искусственно созданная (хотя и на время) защищенная среда, а что это практика принятия решений на основе интерактивного их обсуждения при наличии обратной связи. Это также возможность социализации, живая практика коммуникаций и других социальных навыков, обретения социальной поддержки. Регулярные поддерживаемые взаимодействия дают уникальную возможность модифицировать важные социальные отношения и интерес к взаимодействию с другими людьми. Работа в группе показывает ценность взаимоотношений с другими для решения своих проблем и достижения своих целей. Все это является важным для вмешательств, направленных на различные аспекты социального функционирования. То есть сам групповой формат психосоциальных вмешательств, независимо от основной направленности данной терапии, может оказывать положительное влияние на различные стороны нарушений социального функционирования.

С сегодняшних позиций социально-трудовую реабилитацию можно рассматривать как один из вариантов направленной реабилитации, занимающей, конечно, как и раньше, особое место в связи с важностью, ключевым аспектом восстановления статуса работающего. Существуют рекомендации сочетать когнитивную ремедиацию с работой в лечебно-трудовых мастерских или с практикой трудоустройства с поддержкой.

Предиспозиция, заставляющая обратиться к когнитивной реабилитации, понятна. Нейрокогнитивный дефицит при шизофрении носит генерализованный характер, однако можно отметить тенденцию к дискретной оценке отдельных дисфункций в смысле влияния на социальное функционирование, например, регуляторной функции (есть указания на большую ее сохранность у лиц сгееоувгу), исполнительной    функции, скорости обработки информации.

Невыраженные явления когнитивной недостаточности наблюдаются и у родственников больных, у больных в продромальном периоде, причем прежде, чем у других, она выявляется у тех лиц, у которых впоследствии диагностируется шизофрения. Нарушения достигают выраженности с развитием психоза и в дальнейшем изменяются лишь в зависимости от обострений и прогредиентности процесса. Имеются данные о меньшей торпидности, большей податливости дефицита в начальной фазе болезни, данные о возможности улучшения на протяжении первых лет болезни. Это коррелирует с клиническими наблюдениями о возможности восстановления в этот период социального статуса, сбережения социальных потерь на ранних этапах болезни, что важно для обоснования более раннего начала реабилитации.

Когнитивная реабилитация представлена значительным количеством методов, существенно различающихся между собой по многим характеристикам. Предлагается, например, выделять обучающие и тренинговые вмешательства, направленные непосредственно на улучшение когнитивных функций и компенсирующие подходы, с помощью которых также достигаются функциональные результаты. К первой группе относятся методики, в которых учитывается, что элементарные базовые нейрокогнитивные функции - необходимая предпосылка для более сложного социального функционирования, но делается также акцент на социальной перцепции и вербальной коммуникации (эти умения считаются условиями для успешных социальных взаимодействий). Применяются также компьютерные программы когнитивных тренингов внимания, памяти, проблемноразрешающих межперсональных навыков, сочетаются тренинги базовых когнитивных функций с социально-когнитивными упражнениями, применяются модели групповой работы с усложняющимися социально-когнитивными упражнениями; считается, что нейропластические резервы должны обогащаться за счет когнитивного опыта. Эффективным оказалось сочетанное применение когнитивной ремедиации с трудовой терапией и в группах поддерживаемого трудоустройства.

Другая группа реабилитационных воздействий использует компенсаторные подходы, которые как бы «обходят» имеющиеся когнитивные нарушения за счет расширения аспектов функционирования или используют поддержку окружения для целенаправленного поведения с помощью «метода безошибочного обучения» и автоматизации правильного решения или опоры на помощь социального окружения.

Объектом воздействия все больше становится не столько дефицит базовых нейрокогнитивных функций, сколько социально-когнитивные расстройства, нарушения оценки межперсональных отношений, отношения к себе, т.е. касающиеся распознавания эмоций, внутренней модели сознания другого, атрибутивного стиля, а также мотивации.

Отмечается, что социально-когнитивный дефицит - значимый предиктор изменений социального функционирования; нарушение распознавания эмоций и намерений других людей влияет на поведение больше, чем дефицит базовых когнитивных функций. В связи с этим рекомендуется широкое использование структурированных тренинговых программ; делается вывод о хороших результатах при улучшении распознавания эмоций, внутренней модели сознания другого, а также атрибутивного стиля, хотя в последнем случае эффект не достигает статистической значимости.

В целом результаты опыта когнитивной реабилитации оцениваются как позитивные. Преобладает вывод, что когнитивные нарушения являются важной мишенью лечения. Привлекает внимание, что недостаточность при шизофрении -более тяжелая, чем если бы она возникала только на базе нейрокогнитивного дефицита. Эта необычная недостаточность обусловлена рядом факторов:

  • выраженностью резидуальных симптомов;
  • социальной стигмой психического заболевания;
  • наступлением болезни, прекращающей образование;
  • накоплением профессиональных навыков и обычного жизненного опыта, необходимых для развития независимого взрослого ролевого функционирования.

К этому можно было бы добавить влияние различных значимых социальных факторов. Шизофренический процесс на протяжении болезни ставит больного в различные социальные ситуации, такие как прогрессирующее ролевое сужение, частые и длительные госпитализации, инвалидизация, способствующие формированию дезадаптивных форм поведения. Например, при трудоустройстве после длительной инвалидности иногда целесообразно проводить подготовительную работу по восстановлению основных утраченных предпосылок трудовой деятельности: выполнение структурированных в течение дня обязанностей, своевременное вставание, ответственность за выполнение работы, взаимодействие с коллективом и пр. Высказывается мнение, что «некогнитивные факторы» могут лимитировать прямой перенос когнитивного улучшения в процессе реабилитации на улучшение функционального статуса. В связи с этим необходимо указать на целесообразность тесного взаимодействия реабилитационных отделений с общественными организациями лиц с психическими расстройствами и их семей, что расширяет реабилитационные возможности за счет кружковой работы, использования ролевых функций в терапевтической среде и пр.

Во всяком случае, учет взаимодействия различных факторов, дискретная оценка их роли в процессе реабилитации остаются достаточно актуальными, они необходимы для определения эффекта психосоциальной терапии, а также выбора и использования методов когнитивной и социально-когнитивной реабилитации и их возможного сочетания с другими реабилитационными воздействиями.

Все это делает психосоциальную и когнитивную реабилитацию необходимой и важной составной частью терапии и реабилитации больных шизофренией и РШС. 

Темы: Терапия, Шизофрения
Источник: Психиатрия. Национальное руководство. 2-е издание. Автор: Александровский Ю.А., Незнанов Н.Г.: 2018
Материалы по теме
Методы лечения шизофрении
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Биологическая терапия шизофрении
Гейслер Е.В., Психиатрия
Социальные факторы и шизофрения
Дмитриева Т.Б., Руководство по социальной психиатрии
Течение и прогноз шизофрении
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Упражнения по телесно-ориентированной терапии
Старшенбаум Г.В., Групповой психотерапевт
Общие положения терапии психических расстройств
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Симптоматика шизоидной и паранойяльной форм
...
Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия
Оставить комментарий