Ощущения, восприятия и представления — это первый этап познания человеком окружающего мира и самого себя на уровне чувственного познания. Элементарной формой чувственного познания являются ощущения, отражающие отдельные, изолированные свойства предметов и явлений при их непосредственном воздействии на периферические отделы анализаторов. Ощущения не являются абсолютно точным отражением свойств предметов окружающего мира. Их точность и информативность зависят от видовых и индивидуальных особенностей органов чувств, функционального состояния анализаторов в данный момент, внимательности, эмоционального состояния и индивидуальных качеств личности (мотиваций, знаний, опыта).
Патология ощущений (сенсопатии) может встречаться в практике врачей различных специальностей и нередко бывает связана с поражением различных отделов нервной системы. При психическом заболевании ощущения могут формироваться независимо от информации, поступающей от анализаторов (психогенные истерические боли, многообразные ощущения во внутренних органах при депрессивном состоянии и т. д.). Изменения ощущений можно разделить на количественные и качественные.
Количественные изменения ощущений
Гиперестезия — усиление чувствительности за счет понижения порога восприятия. При этом повышается восприимчивость обычных раздражителей, которые в нормальном состоянии оказываются для человека нейтральными (тусклый свет электролампы кажется чрезмерно ярким, приглушенный звук радио — чрезмерно громким и т. п.). Происходит усиление как рецептивного, так и эмоционального компонента ощущений. Наблюдается на определенном этапе развития астенического синдрома, при травматических и интоксикационных поражениях нервной системы, а в виде гипералгезии (вплоть до «алгической меланхолии») — на начальных и заключительных этапах депрессий. Гиперпатия характеризуется тем, что любое, самое небольшое раздражение сопровождается крайне неприятными ощущениями боли и длительным последействием.
Гипестезия — понижение чувствительности за счет повышения порога ощущений. Проявляется слабостью, неотчетливостью ощущений, не соответствующих силе раздражителя (больной может не реагировать на яркий свет, мокрую постель и т. п.). Характерна для астенических, депрессивных состояний, может сочетаться с явлениями дереализации. К разновидности гипестезии можно отнести гипопатию — снижение степени выраженности эмоциональных проявлений, своеобразное нарушение чувства реального, проявляющееся в исчезновении эмоционального тона восприятий и переживаний.
Анестезия — утрата чувствительности, точнее — выпадение рецептивного компонента ощущений (отсутствие ощущений при любых самых сильных раздражителях). Может захватывать как все виды чувствительности (тотальная анестезия), так и отдельные сферы (парциальная анестезия). В виде аналгезии (аналгия — утрата болевой чувствительности) встречается при острых психозах, выраженных депрессиях, истерических расстройствах, тяжелом алкогольном опьянении.
Качественные изменения ощущений
Парестезии — ощущения покалывания, онемения, ползания мурашек. При дизестезии наблюдается извращенное восприятие раздражителей (тепловые — как холодовые, тактильные — как болевые и т. д.), при полиестезии — искажение болевой чувствительности, когда одиночное раздражение воспринимается как множественное, при аллохейрии раздражение ощущается не в месте его нанесения, а в симметричной половине тела. Парестезии наблюдаются при заболеваниях нервной системы (в частности, при полинейропатиях различной этиологии: алкогольной, диабетической и др.), сосудистых заболеваниях конечностей, при истерических и ипохондрических расстройствах.
Сенестопатии — необычные, как правило тягостные ощущения, исходящие из различных областей организма при отсутствии объективных признаков органической патологии. Для сенестопатий характерны сложность и причудливость ощущений, нередко больные затрудняются описать их конкретными словами (ощущения стягивания, жжения, давления, переливания, кипения и т. п.). Выделяют алгические, термические, галлюцинаторные и интерпретативные сенестопатии, сенестопатии психосенсорного характера. Отсутствие предметности в переживаниях больного отличает сенестопатии от галлюцинаций «общего чувства». Сенестопатии встречаются при соматогенных и инфекционных психозах, шизофрении, часто сочетаются с ипохондрическими расстройствами.
Сенестезии — ощущения неясного тотального физического неблагополучия с различными двигательными нарушениями субъективного характера, не связанными с неврологической патологией. Сопровождаются страхом, ощущением шаткости походки («принимают за пьяных»), чувством потери равновесия, неожиданной физической слабостью («руки не слушаются»).
Синестезии — возникновение ощущений в одном из анализаторов при раздражении другого анализатора, сопровождающееся переносом качества ощущения одной модальности на другую («окрашенный слух», ощущение тепла при желто-оранжевом цвете и холода — при сине-зеленом и т. п.).
Патология восприятия включает в себя иллюзии, психосенсорные расстройства и галлюцинации. Иллюзии — это ошибочные (неправильные по содержанию) восприятия реально существующих объектов и явлений, в результате чего восприятие внешнего раздражителя полностью перекрывается иллюзорным образом. Иллюзорное восприятие можно отнести к обманам восприятия, стоящим на границе с галлюцинациями, хотя некоторые иллюзии встречаются и у здоровых людей.
Выделяются физические, физиологические иллюзии у психически здоровых лиц (псевдоиллюзии) и психические (патологические, истинные) иллюзии при психопатологических расстройствах. К первой группе относятся феномены, обусловленные физическими свойствами предметов и явлений (миражи, восприятие излома предмета на границе различных сред вследствие преломления света и т. п.) или физиологическими особенностями нормально функционирующих анализаторов (проба Деллофа: из двух сходных предметов одинаковой массы меньший по объему кажется более тяжелым). Истинные иллюзии подразделяются по анализаторам на зрительные, слуховые (включая вербальные), обонятельные и др.; также выделяют аффективные и парейдолические иллюзии.
Аффективные иллюзии возникают при патологических изменениях аффекта, под влиянием сильного страха, чрезмерного нервного напряжения, реже — при маниакальных состояниях. Висящий в углу халат воспринимается как зловещая фигура, неврологический молоточек принимается за пистолет и т. д. У молодых, «необстрелянных» солдат может возникнуть «иллюзия передовых постов», когда в темное время суток различные звуки и предметы воспринимаются как шаги посторонних людей, силуэты внешних предметов — как крадущийся неприятель и т. п.
Парейдолические иллюзии (парейдолии) возникают при снижении тонуса психической деятельности и характеризуются фантастичностью и причудливостью воспринимаемых образов: в узорах ковра или морозного стекла, в рисунке обоев, в трещинах паркета, в очертаниях облаков, в кроне деревьев видятся необычные фигуры, сказочные персонажи, пейзажи и т. п. (характерны для начального этапа развития делириозного помрачения сознания).
Галлюцинации — мнимые восприятия несуществующих объектов и явлений или находящихся за пределами досягаемости органов чувств (восприятия без объекта). Вследствие нарушений психической деятельности пациент «видит», «слышит», «ощущает» то, что в реальной действительности не существует. Однако воспринимать то, что не существует или не досягаемо для органов чувств, невозможно, вследствие чего галлюцинации можно рассматривать как особые (болезненные) представления, которые субъект не в состоянии отличить от восприятия и переживает как восприятие. При этом образы, хранящиеся в памяти, или представления пациент воспринимает и переживает как реально существующие.
Возникновение галлюцинаций связано с общим расстройством психики, их конкретные проявления зависят от состояния сознания, мышления, интеллекта, эмоциональной сферы и внимания, от особенностей взаимоотношения галлюцинаций с личностью больного. Существует много подходов к классификации галлюцинаций (этиологический, феноменологический, динамический и др.).
В практике часто используется топический, рецепторно-локализационный принцип, согласно которому галлюцинации подразделяют, подобно иллюзиям, по органам чувств. По степени сложности различают элементарные (фото-псии — зрительные, акоазмы — слуховые), простые (наблюдаются только в одном канале анализатора), сложные (реализуются с участием нескольких каналов анализаторов) и сценические (образующие сложные сцены развивающихся событий) галлюцинации. Кроме того, галлюцинации разделяют на истинные и ложные (псевдогаллюцинации).
Истинные галлюцинации характеризуются внешней проекцией галлюцинаторного образа (проекция в окружающее пространство, «вовне»), они связаны с реальной, конкретной обстановкой, чувственно яркие, обладают такой степенью объективной достоверности, что пациент полностью отождествляет их с действительностью: истинные галлюцинации так же естественны для больного, как и реальные вещи. Поведение больных соответствует содержанию галлюцинаторных образов: подгибают ноги, «видя» ползающих по полу змей, поворачивают голову в сторону галлюцинаторных звуков и т. п.
Псевдогаллюцинации (ложные галлюцинации), в отличие от истинных, проецируются в субъективное пространство (внутри головы, «вовнутрь», видятся «внутренним взором»). Они лишены характера объективной реальности и мало связаны с окружающей обстановкой, могут восприниматься больными как чуждые сознанию и психической деятельности. Псевдогаллюцинациям не свойственна чувственная яркость, напротив, они сопровождаются ощущением на-сильственности, «сделанности», влияния извне, их отличает особый характер сравнительно с аналогичными образами восприятия реально существующих объектов и явлений. Поведение больных, как правило, более упорядоченное, чем при истинных галлюцинациях.
В большинстве случаев галлюцинации — симптом психического расстройства, хотя в отдельных случаях они могут возникнуть и у психически здоровых лиц (внушенные в гипнозе, индуцированные) или при патологии органов чувств (катаракта, отслойка сетчатки, тугоухость и т. д.). Критическое отношение во время галлюцинирования чаще всего отсутствует, очень важно учитывать объективные признаки галлюцинаций (изменения мимики, жестикуляции, поведения).
Слуховые галлюцинации подразделяются на акоазмы (отдельные звуки, шорохи, шумы) и фонемы — патологическое восприятие каких-то слов, фраз, разговоров, речи, содержание которых может быть нейтральным по отношению к больному, комментирующим, угрожающим или хвалебным. Особую опасность для состояния больного и окружающих представляют императивные, «приказные», «повелительные» галлюцинации, когда «слышатся» приказы молчать, ударить или убить кого-то, нанести самоповреждение и т. д. При антагонистических (контрастирующих) галлюцинациях больной находится во власти двух «голосов» или двух групп «голосов» с противоречивым смыслом, эти «голоса» как бы спорят между собой и ведут борьбу за больного.
Зрительные галлюцинации могут быть элементарными — фотопсии (в виде мушек, искр) и предметными («видение» различных не существующих в действительности животных, людей, предметов или целых сцен, панорам фантастического содержания). Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения (экстракампинные галлюцинации) или наблюдает свой собственный образ (аутоскопические галлюцинации). Галлюцинации могут вызывать любопытство, но чаще пробуждают тревогу и страх.
Тактильные галлюцинации выражаются в ощущениях неприятного прикосновения к телу (термические галлюцинации), появления на теле влаги, жидкости (гигрические галлюцинации), чувстве схватывания, сжимания, дуновения (гаптические галлюцинации). Разновидностью тактильных галлюцинаций являются и висцеральные галлюцинации — ощущение присутствия в собственном теле животных, каких-то предметов, посторонних органов и т. п.
Значительно труднее поддаются психопатологической квалификации обонятельные и вкусовые галлюцинации, которые подчас сложно отличить от иллюзий и бреда; кроме того, и в повседневной жизни человека постоянно сопровождают те или иные запахи и вкусовые ощущения. Галлюцинаторные переживания такого рода характеризуются крайне неприятным содержанием («трупный, гнилостный запах», «омерзительный привкус»), они стойко удерживаются в различных реальных ситуациях.
Прогностическая неблагоприятность нарастает от истинных к псевдогаллюцинациями от зрительных — к обонятельным и вкусовым галлюцинациям. К разряду редких галлюцинаций относятся рефлекторные, возникающие в сфере одного анализатора при действии объективного раздражителя на другой, кинестетические, двигательные и речедвигательные (помимо воли язык произносит слова, отдельные фразы), гипнагогические и гипнопомпические — зрительные восприятия при закрытых глазах перед засыпанием и, соответственно, окончательным пробуждением, функциональные галлюцинации, появляющиеся на фоне и одновременно с действием реального внешнего раздражителя (например, «голоса», слышимые только во время журчания воды из открытого крана). Могут быть и сложные, комбинированные галлюцинации, когда галлюцинаторный образ одновременно и «слышится», и «видится», и «прикасается», и «пахнет», и т. д. Галлюцинации, возникающие в условиях информационного дефицита, сенсорной изоляции (батискаф, сурдокамера, космический корабль), т. е. в замкнутой системе, обозначаются как реактивно-изоляционные.
Психосенсорные расстройства (нарушения сенсорного синтеза) выражаются в искаженном восприятии отдельных объектов, реальной действительности в целом или формы и величины своего собственного тела. Узнавание, идентификация объектов при этом, в отличие от иллюзий, не нарушены. Такого рода патология возникает в результате нарушения процесса сенсорного синтеза множественных раздражителей, исходящих из внешнего мира и собственного тела. Как правило, сохраняется осознание болезненности и неадекватности соответствующих переживаний. Выделяются следующие симптомы психосенсорных расстройств: аутометаморфопсии, метаморфопсии, нарушения восприятия времени и дереализация.
Аутометаморфопсии (расстройство «схемы тела») — искажение формы или величины своего тела, переживание несоответствия между ощущением, получаемым от того или иного органа, и тем, как этот орган был ранее отражен в сознании. При тотальной аутометаморфопсии все тело воспринимается явно увеличенным или уменьшенным (макросомия и микросомия) вплоть до его полного исчезновения, при парциальной речь идет об изменениях веса, формы, объема и взаиморасположения отдельных частей тела; может быть нарушено восприятие положения отдельных частей тела в пространстве (голова кажется повернутой затылком вперед и т. п.).
Могут возникать ощущения отделения, смещения, исчезновения тех или иных частей тела, нарушение восприятия единства тела, ощущения невесомости и легкости, при резко выраженных нарушениях тело воспринимается искаженным до полной неузнаваемости, полностью потерявшим прежнюю физическую индивидуальную форму. Аутометаморфопсии могут быть постоянными или периодическими, возникают чаще при закрытых глазах, при засыпании (при открытых глазах тело может восприниматься нормально) и характеризуются отрицательными аффективными переживаниями.
Метаморфопсии — нарушение восприятия размеров и формы предметов и пространства в целом. Предметы кажутся увеличенными или уменьшенными (макро- и микропсия), удлиненными, перекрученными вокруг оси, скошенными (дисмегалопсия), изменяется чувство перспективы, восприятие структуры пространства, оно удлиняется или укорачивается, вследствие чего предметы кажутся более отдаленными или приближенными, чем на самом деле, и т. п. (порро-псия). Метаморфопсии возникают, как правило, пароксизмально, с критическим отношением к болезненным переживаниям, и обусловлены, в основном, органическим поражением теменно-височных отделов головного мозга.
Нарушения восприятия времени, кроме ощущения его ускорения или замедления, проявляются также в утрате различия между прошлым, настоящим и будущим, в изменении темпа течения реальных процессов, в ощущении разорванности, дискретности временного процесса, т. е. в нарушении плавности течения времени.