Психический статус в анамнезе больного

Сознание. Описываются признаки помрачения или выключения сознания. В противном случае рекомендуется писать, что у больного «сознание не помрачено», так как наличие у больного расстройств восприятия, высказывание им бредовых идей, фиксация на болезненных переживаниях, наличие обсессив-но-компульсивных расстройств и другой психопатологической симптоматики противоречат формулировке «ясное сознание». Сознание оценивается по степени ориентированности в месте, времени, собственной личности,

Особенности контакта и отношения к обследованию: продуктивный или непродуктивный, степень заинтересованности больного в общении с врачом. признаки неприязненного, «негативистичного» или формального отношения к обследованию. Оценивается, насколько охотно пациент вступает в беседу, рассказывает о своих переживаниях, интересах, потребностях. Недоступность контакту может быть обусловлена как состоянием сознания (больной находится в состоянии помрачения или выключения сознания), так и болезненными, чаще всего галлюцинаторно-бредовыми, переживаниями. В то же время контакт с больными с патологией пограничного уровня может быть затруднен и по психологически вполне понятным причинам, как, например, при курации больных психогениями, когда пациент будет стараться избегать воспоминаний о психотравмирующей ситуации (гибель сослуживцев, пребывание в плену, в заложниках и т. д.). Необходимо также оценить, как пациент выдерживает дистанцию в отношении куратора (корректен, вежлив, развязен, циничен, расторможен, груб и пр.).

Внешний вид больного. Определяется соответствие внешнего вида календарному возрасту больного (старше/младше). Как больной одет, подбор цветовой гаммы предметов одежды (и макияжа для женщин): аккуратно, неряшливо, вычурно, нелепо, не по погоде и пр. Далее описываются конкретные особенности мимики, жестикуляции больного, их адекватность высказываниям и переживаниям: выражение лица (угрюмое, грустное, печальное, трагическое, страдальческое, злое, маскообразное, усталое, и т. п.), мимические реакции (живые, разнообразные, выразительные или скудные, однообразные, «застывшие», вычурные (манерные), гримасничанье), осанка, поза (свободная, естественная или скованная, застывшая, вынужденная, вычурная), пантомимика (адекватная или скупая, однообразная, угловатая, неловкая, избыточная), походка. Дается общая оценка поведения: спокойное или же суетливое, нерешительное, наличие навязчивых действий, ритуалов, проявлений психомоторного возбуждения или ступора. Приводятся (при наличии) прочие нарушения моторного поведения: манипулирование предметами или одеждой, тики, стереотипии, эхосимптомы.

Речь. Следующий этап — охарактеризовать темп речи (нормальная, ускоренная, замедленная), плавность (плавная или отрывистая, взахлеб, с заиканием, внезапными обрывами, «речевым напором»), модулированность (адекватная, избыточная или монотонная речь), словарный запас (богатый, бедный, достаточный). Косноязычие, заикание. Громкость и интонационный строй речи (голос тихий, нормальный или громкий: уверенный или неуверенный, дрожащий, «деревянный» и т. п.).

Восприятие. Далее требуется выяснить, нет ли у обследуемого больного сенестопатий, психосенсорных расстройств, иллюзий и галлюцинаций. Иногда достаточно спросить больного о самочувствии, но чаще для выявления расстройств восприятия приходится задавать наводящие вопросы: «Разговор скольких человек Вы сейчас слышите?», «Для того, чтобы узнать о таких-то фактах, Вам приходилось принимать информацию необычным способом?» (нередко больной, поняв, что «врач все знает», более охотно расскажет о «секретном радио» или «специальной аппаратуре»). При наличии галлюцинаций необходимо их конкретное описание у конкретного больного: откуда слышатся «голоса», мужские они или женские, знакомые или нет, зависят ли они от реальных раздражителей, обращаются к больному или говорят о нем в 3-м лице, повторяют мысли, угрожают, приказывают, комментируют, сообщают фантастические сведения, спорят; как сам больной относится к этому явлению, кому их приписывает — «наведенные», «сделанные голоса» или для больного «голоса» — естественное явление; как общается с «голосами» — мысленно или отвечает вслух, подчиняется, «борется» с ними или относится индифферентно, понимает, что «голоса» — проявление болезни. Есть ли объективные признаки (в поведении) наличия галлюцинаций. Если позитивная симптоматика отмечалась до начала курации, ее описание дается в анамнезе болезни, а в психическом статусе — отношение больного к бывшим у него ранее расстройствам. Следует дифференцировать иллюзии от галлюцинаций, а галлюцинации — истинные от ложных.

Эмоциональная сфера. Необходимо оценить эмоциональную сферу больного: особенности его настроения (повышенное, пониженное, злобное, неустойчивое и др.), адекватность эмоций, качественное искажение эмоций, способность подавлять свои чувства. Нужно расспросить, как больной оценивает свое эмоциональное состояние, выяснить отношение больного к своим близким, каким тоном говорит о них: безразличным, волнуясь, тепло, с оттенком раздражения или гневливости. Оценивается фон настроения, его спонтанные колебания, соответствие знака и выраженности эмоциональных реакций ситуации. Описываются объективные признаки повышенного, пониженного настроения, степень развития высших эмоций, их сохранность.

Мышление. Для суждения о расстройствах мышления следует пользоваться как методом опроса, так и изучением спонтанных высказываний больного. При этом полезно помнить, что ассоциативные расстройства лучше обнаруживаются в монологе, а вопросы, выявляющие уровень мыслительных операций, запас знаний и навыков, рекомендуется задавать вначале более сложные, с учетом возраста, образования, постепенно переходя к более легким, производя обследование в необидной для больного форме. Уже во время сбора анамнеза можно оценить темп мышления, целостность грамматического строя речи и логическую последовательность изложения. Эти данные дают возможность судить об особенностях ассоциативного процесса: ускорении, замедлении, шперрунгах, разорванности, резонерстве, обстоятельности, персеверациях и т. д. Еще более полно эти расстройства выявляются в письменной продукции больных. В письмах, дневниках, рисунках больных можно встретить проявления символизма (пишет только ему понятными значками, только по краям или, наоборот, только в центре и пр.). Кроме этого, для оценки ассоциативных расстройств используются психологические методики — проба на обобщение, можно попросить больного объяснить смысл того или иного выражения, пословицы. Нередко уже в самом начале беседы удается выявить бредовые, сверхценные или навязчивые идеи, в том числе оценивая и внешние проявления. При бреде преследования — подозрительность, настороженное выражение лица, напряженность позы; при бредовых идеях величия — горделивость, обилие самодельных знаков отличия; больной с бредом отравления может отказываться от пищи и т. п. При выявлении бредовых идей следует расспросить о них более подробно. Для того чтобы оценить критичность, следует попытаться очень мягко и тактично разубедить больного, спросив, не ошибается ли он.

Память и интеллект. При исследовании состояния памяти как способности к запоминанию, удержанию и воспроизведению текущих и прошедших событий оценивается наличие и тип дис- и парамнезий. Память на прошлые события определяется при сравнении объективных и субъективных анамнестических сведений, таких как год рождения, возраст, семейное положение, важнейшие даты жизни больного и общественно-исторических событий. Для оценки памяти на текущие события у больного уточняют имя лечащего врача. дату, спрашивают, чем кормили на завтрак и т. д. Кроме этого, используют методику «10 слов». В норме после первого зачитывания человек запоминает 5-7 слов. При исследовании других сфер психической деятельности уже можно сделать предварительный вывод об уровне интеллектуального развития (речь, мышление, память). Дальнейшие вопросы, направленные на оценку собственно интеллекта, следует задавать в соответствии с образованием пациента, его воспитанием, культурными навыками, особенностями его трудовой деятельности и социального статуса. Для выявления расстройств интеллекта как способности образовывать собственные умозаключения, отделять главное от второстепенного, критически оценивать окружающую действительность и себя, можно попросить больного рассказать о происходящем, передать смысл прочитанного, просмотренного. Для оценки оперантных функций мышления и интеллекта можно применять методику счета по Крепелину. На снижение интеллекта может указывать и конкретная трактовка пословиц. При выявлении снижения интеллекта следует постепенно упрощать задачи. Так, если больной совсем не понимает смысла пословиц, можно спросить, в чем разница между самолетом и птицей, деревом и бревном, выяснить, насколько пациент владеет навыками чтения, письма, счета в пределах от 10 до 20, в чем разница между различными видами транспорта.

Внимание. Нередко больные и сами предъявляют жалобы, что им трудно сосредоточиться. При изучении патологии внимания надо оценить его направленность, интенсивность, устойчивость и концентрацию. Для этого применяются различные психологические методики, в том числе счет по Крепелину.

Наличие агрессивных намерений и суицидальных тенденций. Эти сведения можно выявить уже во время сбора анамнеза, а также при оценке поведенческих особенностей данного больного. При наличии стойких суицидных тенденций, неоднократных попыток самоубийства в прошлом рекомендуется в крайне деликатной форме выяснить причину таких намерений.

Предварительный диагноз. Анализ анамнестических сведений и статуса пациента позволяет выделить основные симптомы и синдромы заболевания, установить характер течения. Полученные данные сопоставляются с диагностическими критериями соответствующего расстройства. Таким образом, после установления ведущей симптоматики устанавливается предварительный диагноз, который при первичном осмотре может быть синдромальным.

Обоснование диагноза приводится в форме рассуждения с использованием особенностей жалоб больного, анамнеза жизни, болезни, несовпадения объективного анамнеза и сведений со слов больного, психического, соматоневрологи-ческого состояния, данных параклинических методов обследования, эффективности терапии, дифференциального диагноза. В обосновании диагноза используется не описание, а определение, квалификация психопатологии (симптомы, синдромы).

Формулировка окончательного диагноза должна соответствовать МКБ-10 — диагноз должен быть многоосевым, т. е. в нем должны найти отражение все болезни (и психические, и соматические, неврологические), которые имеются у больного на момент курации. Первыми называются психические и поведенческие расстройства. Вначале указывают расстройство, которое выступает на передний план в картине заболевания. Когда не представляется возможным определить ведущее расстройство, диагнозы должны приводиться в соответствии с их порядковыми номерами в МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра, глава V — «Психические и поведенческие расстройства»).

Ключевые слова: Анамнез
Источник: Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит, 2019
Материалы по теме
Анамнез жизни и заболевания у психически больного
Психиатрия: Учебник - Под редакцией В. К. Шамрея, А. А. Марченко: Санкт-Петербург, СпецЛит...
Комментарии
Материал еще никто не прокомментировал. Станьте первым, кто это сделает!
Оставить комментарий