Профилактика развития шизотипического расстройства обусловливает необходимость выявления тех предболезненных психопатологических феноменов уязвимости, которые в настоящее время обозначаются как «психический диатез» (представляющий собой совокупность психопатологического и психосоматического диатезов). В этом случае первостепенное значение имеют психотерапия и психокоррекция, хотя в некоторых случаях допустимо дополнительное использование медикаментозной коррекции. Лечение в этих условиях является мерой первичной профилактики относительно возможности развития эндогенного психического расстройства (Смулевич А.Б., Волель Б.А., 2004).
При появлении продромальных признаков шизотипического расстройства следует использовать, учитывая нечеткость представлений разных авторов о целесобразности ПФТ на этом этапе, в первую очередь психотерапевтические и психосоциальные подходы. Однако обсуждаются вопросы о том, что нередко в этом случае (особенно при состояниях, характеризующихся агрессией, стремлением к суициду, выраженным психоэмоциональным напряжением) допустимо применение ПФТ, что может положительно отразиться на течении психического расстройства и отдаленном его прогнозе (Olsen K., Rosenbaum B., 2006).
Лечение
Известно, что лечение больных с непсихотическими аутохтонными расстройствами зачастую сопряжено с большими трудностями. Это связано с тем, что общие терапевтические подходы к таким пациентам, учитывая близость их психопатологических симптомокомплексов к личностным формам реагирования, с одной стороны, и психотическим проявлениям аутохтонных психических расстройств, с другой, заключаются в обязательном комплексном лечебновосстановительном подходе, а именно в следующем.
1. Дифференцированное и, как правило, более многоаспектное и одновременно более щадящее, чем при психотических формах заболевания, использование психофармакологических препаратов. В настоящее время вопрос фармакотерапии непсихотических аутохтонных психических расстройств можно с определенной долей уверенности считать одним из самых сложных, противоречивых и мало разработанных в клинической психиатрии. Этому способствует ряд обстоятельств. Необходимо признать, что психофармакологическая доступность в группе пациентов с непсихотическими аутохтонными психическими расстройствами оказывается меньшей, чем при манифестных психических заболеваниях. Это может быть связано с атипичностью структуры психопатологического состояния, в котором сложно переплетается симптоматика различных регистров (аффективная, процессуальная, невротическая). На сложности в выборе терапевтического подхода и тенденции к формированию затяжных, склонных к хроническому течению состояний при атипичных синдромах в рамках манифестных психических заболеваний указывают многие авторы (Вовин Р.Я., Аксенова И.О., 1982; Краснов В.Н., 1997; Смулевич А.Б., 2007; Мазо Г.Э., Незнанов Н.Г., 2012; Helmchen H., 1974; Lopez-Ibor АХ, 1974, 1992). Кроме того, в структуре непсихотических аутох-тонных психических заболеваний регистрируется широкая представленность личностных нарушений, которая не только усложняет картину заболевания для клинической диагностики, но и неблагоприятно влияет на результативность терапии. Наконец, при неглубоких психопатологических нарушениях спектр психопатологических проявлений отличается стертостью, монотонностью, атипичностью, что ассоциируется с плохим терапевтическим прогнозом при использовании ПФТ.
Кроме того, пациенты с подпороговыми аутохтонными расстройствами более чувствительны к побочным эффектам ПФТ. Возможно, в ряде случаев это определяется резидуальной органической или сосудистой патологией. Но необходимо принимать во внимание и то, что пациенты склонны к фиксации и вторичной переработке возникающих при лечении побочных эффектов. Особое значение это приобретает в группе больных с ипохондрической симптоматикой, проявлениями соматизированной тревоги, наличием панических атак. Появление побочных эффектов (в том числе адаптационных) в таком случае оказывается тесно вплетаемым в спектр болезненных нарушений и влечет за собой отказ от лечения.
2. В случаях непсихотических психических расстройств, когда помимо психопатологических проявлений имеется большой удельный вес личностных нарушений, полного устранения болезненных симптомов достичь практически невозможно. Понимание этого ограждает врача от стремления использовать весь арсенал психофармакологических средств, с тем чтобы, манипулируя ими, добиться полного устранения симптомов; такая тактика в ряде случаев может оказать негативный эффект на результативность лечения. К тому же такой подход имеет в основе ошибочное одностороннее представление о природе психических расстройств и связан с недооценкой личностных факторов в фиксации психопатологических картин и в компенсации остаточных расстройств. Кроме того, такая тактика порождает неправильную ориентацию больного и его близких относительно ожидаемых результатов терапии. Помимо этого, она также чревата другими серьезными издержками, которых можно, в принципе, избежать при раннем возвращении больного к обычной деятельности и широком использовании психосоциальных методов.
3. В результате, с учетом специфических особенностей непсихотических аутохтонных психических нарушений, выбор терапевтического подхода представляет большие трудности, что определяется сложным взаимодействием эндогенных, невротических и личностных расстройств. Вместе с тем в настоящее время отсутствуют четкие алгоритмы для лечения непсихотических аутохтонных психических расстройств, базирующиеся на принципах доказательной медицины, и большинство рекомендаций включают в себя оценку различных психотерапевтических и психосоциальных интервенций (Nordentoft M., Thorup A., Petersen L. et al., 2006). Это определяет необходимость разработки специализированных подходов к назначению ПФТ у данной категории пациентов.
4. При составлении лечебного плана важно иметь в виду, что существует большое количество исследований, демонстрирующих ранний отказ от терапии у пациентов с непсихотическими нарушениями, даже в случаях применения психотерапевтических методик (Johansson H., Ekund M., 2006; De Panfilis C. et al., 2012). Наиболее частыми предикторами отказа от терапии являются: молодой возраст, наличие нарушений пищевого поведения и отсутствие терапевтического альянса. Это определяет важность разработки специальных программ для повышения приверженности к терапии пациентов с непсихотическими аутохтонными расстройствами. Родственники больных должны быть хорошо инструктированы об особенностях действия психотропных средств, возможных побочных явлениях и мерах, рекомендуемых в случае их возникновения. В условиях некруглосуточного наблюдения, являющихся достаточно частыми при терапии пациентов с непсихотическими расстройствами, это позволяет, с одной стороны, раньше обнаружить те или иные осложнения, а с другой - избежать формирования семейной негативной установки по отношению к проводимому лечению.
5. Комплексное персонализированное психотерапевтическое воздействие, понимаемое как инновационный метод лечения на основе индивидуальных биопсихосоциальных и функциональных особенностей пациента и включающее в разном соотношении психообразовательные, когнитивно-поведенческие, психодинамические методы и, во многих случаях, семейную психотерапию. При этом необходимо помнить, что психотерапия при аутохтонных расстройствах, в том числе при непсихотических проявлениях заболевания, имеет своей целью не «окончательное» излечение пациента, а приобретение им нового опыта существования с психической болезнью как проблемой, не поддающейся полному устранению и доступной только ограниченному сознательному регулированию. Таким образом, речь идет об адаптации прежнего когнитивного, эмоционального и поведенческого опыта пациента к его функционированию в условиях периодической или постоянной психической дезинтегрированности.
6. Внедрение бригадных методов курации психически больных, что способствует прогрессу терапии пациентов с непсихотическими аутохтонными расстройствами. Дальнейшее ведение больного. Шизотипическое расстройство может протекать как непрерывно, так и в форме приступов. Однако типологическое разделение по этому принципу не соответствовало бы клинической реальности, поскольку в большинстве случаев приступы сочетаются с вялым непрерывным течением.
Это обстоятельство обусловливает необходимость длительного проведения комплекса лечебно-восстановительных мероприятий, подчиненных задачам прогресса личностной независимости больных и их социального функционирования, что приносит надежду не только самим пациентам, но и членам их семей (Ретюнский К.Ю., 2012).
При этом, как представляется, в соответствии с современными представлениями об этиопатогенезе непсихотических психических расстройств основными критериями выбора лечебного учреждения для проведения реабилитационных мероприятий должны служить:
- характер психической (психологической) дезадаптации и снижения качества жизни больного;
- личностные характеристики пациента, соучаствующие в синдромообразова-нии, с одной стороны, и составляющие потенциал его адаптации - с другой;
- особенности социальной ситуации больного.
В зависимости от сочетания этих факторов больные могут наблюдаться и получать лечение или амбулаторно (в специальных подразделениях поликлиник или в психоневрологических диспансерах), или в условиях специализированных стационаров (полустационаров, центрах реабилитации при диспансерах, круглосуточных стационарах).
Прогноз
При адекватном многолетнем лечении непсихотические нарушения с годами могут ослабевать и не препятствовать удовлетворительной социальной адаптации, а могут и нарастать, оставаясь все-таки в рамках неврозо/психопа-топодобных расстройств, но одновременно обусловливая глубокую социальную дезадаптацию. Однако так называемое шизофреническое слабоумие - дефектное состояние с выраженными шизофреническими изменениями личности (теперь в западной психиатрической литературе это конечное состояние называется резидуальной шизофренией) - не бывает исходом болезни. Отмечаются лишь:
- сужение круга интересов с нарастающей аспонтанностью, стойким снижением способности к деятельности и продуктивной активности;
- постепенное уплощение аффекта и исчезновение желаний при одновременном углублении пассивности, вялости, безразличия;
- появление грубых когнитивных нарушений.
В целом, прогноз шизотипического расстройства зависит от психопатологических особенностей клинической картины, соотношения позитивных/негативных проявлений заболевания, комплексности и планомерности предпринимаемых терапевтических усилий (ПФТ, психотерапия, социотерапия) на разных этапах его течения. Вместе с тем можно указать на две особенности этого расстройства:
- значительная диссоциация между клиническим (психопатологическим) и социальным восстановлением;
- многочисленные госпитализации в психиатрический стационар, обусловленные социальной дезадаптацией.