Наряду с нозологически и синдромально сформированными формами заболеваний все большее внимание привлекают инициальные расстройства и предболезненные состояния. Существенные социальные и экономические изменения предъявляют повышенные требования к адаптационным возможностям индивида, создают условия длительного эмоционального напряжения, что, в свою очередь, является одной из главных причин возникновения различных пограничных психических расстройств. Результаты отдельных исследований свидетельствуют, что развитию собственно заболевания предшествует период предболезненных нарушений, характеризующихся полиморфной симптоматикой, не достигающей синдромального уровня патологии, тем не менее значительно влияющей на самочувствие и адаптивные способности человека. Своевременное проведение профилактических и терапевтических мероприятий в период проявления предболезненных нарушений особенно эффективно препятствует развитию заболевания.
Переход клинической психиатрии к изучению ранних, субклинических форм пограничной патологии обусловливает необходимость дифференцированного подхода к выявлению нарушений и квалификации вариантов расстройств. Формирование понятия переходных состояний, занимающих промежуточное состояние между «здоровьем» и «болезнью» собственно и положило начало разработке концепции «предболезни». Накопление значительного количества клинических наблюдений пациентов с малодифференцированной симптоматикой позволило перейти к выделению особых, начальных этапов развития патологических состояний, отличающихся от «нормы», но в то же время не позволяющих отнести их к конкретной нозологической форме.
Выделение предболезненных состояний может рассматриваться как «попытка решения вопроса о соотношении здоровья и болезни, при этом в определенной степени уменьшающая акцент абсолютной дискретности между этими понятиями, а с другой стороны — исключающая возможность формальной тождественности между ними» (Семичов С.В., 1987). Следует отметить, что в большинстве приведенных работ понятие «повышенного риска возникновения заболевания» определялось с помощью статистических методов. Несмотря на то что повседневная диагностическая и терапевтическая деятельность требует от практического врача альтернативного определения состояния пациента («здоров — болен»), в той же реальной практике достаточно часто встречаются состояния, занимающие промежуточное положение и определяемые в ряде работ как «не резко выраженное расстройство», «донозологический этап патологии» и т.п. При сохранении всей дискуссионности вопроса уход от чрезмерной альтернативности двойного деления и переход к тре-хуровнему варианту подразделения психического состояния позволяют в значительном большинстве случаев уменьшить как гипердиагностику, так и гиподиагностику, и не относить к группе здоровых или больных сомнительные случаи. Наконец, выделение предболезненных состояний представляет практический интерес для планирования и проведения как профилактической, так и реабилитационной (и реадаптационной) работы с различными контингентами населения.
В психиатрии оценка и определение критериев предболезни прошли несколько стадий и последовательно базировались на статистическом, гомеостатическом, адаптивном подходах. Нарушение адаптационных возможностей индивидуальной психики пациента рассматривается абсолютным большинством авторов как ведущий признак формирования предболезни. В работе С.В. Семичова выделяется последовательность понятия «нормы» в психиатрии в зависимости от ведущего методического подхода к решению проблемы соответственно: статистический, психологический, адаптивный варианты. Автор отмечает, что понятие «предболезнь» относится к случаям, выходящим за рамки нормы, но при которых невозможно диагностировать какое-либо из известных заболеваний, ввиду отсутствия одного или нескольких необходимых для этого компонентов. Предболезненные состояния (по С.В. Семичову) отличаются друг от друга по степеням вероятности возникновения заболевания, которые даны в «реакциях», «состояниях» и «развитиях» — клинических категориях, встречающихся на донозологическом уровне. В психиатрии предболезнь проявляется в дезадаптации, которая может носить как парциальный, так и тотальный характер. Однако ее в любом случае следует квалифицировать как предболезненное состояние, так как риск заболевания всегда повышен. Состояние пациентов определяется признаками эмоционального напряжения, связанного с осознанием сложившейся ситуации и неосознаваемой повышенной тревожностью и психологическим дискомфортом. Эмоциональная напряженность у лиц с предболезненными расстройствами может рассматриваться как адаптивная форма реагирования на неблагоприятные средовые влияния. Наиболее значимый прогностический фактор возникновения психической пограничной патологии — состояние длительного эмоционального напряжения, развивающееся под влиянием широкого круга экзогенных воздействий. Состояние предболезни может быть диагносцировано в тех случаях, когда отмечается формирование аномальных личностных реакций, признаками которых являются утрата адаптационного характера эмоционального реагирования, возникновение вне связи с психотравмирующей ситуацией, изменение межличностных отношений. Особое значение выделение предболезненного уровня пограничных психических нарушений приобретает у лиц молодого возраста и подростков. Предболезненные состояния в силу особенностей проявления, достаточно скрытой динамики, как правило, не вызывают у лиц молодого возраста адекватной реакции, и хотя субъективно отмечаются, трактуются как последствия «учебного перенапряжения». Подростки в большинстве случаев самостоятельно не обращаются за медицинской помощью, родители также склонны рассматривать симптоматику как особенности «переходного периода». В то же время результаты исследований свидетельствуют о безусловном прогностическом значении выделенных предболезненных состояний — полиморфной астенической симптоматики, транзиторного аффективного расстройства, отдельных видов акцентуаций характера. Несмотря на существенные различия структуры, общим для предболезненных состояний являются хронические психотравмирующие ситуации проявления дезадаптации различного уровня семейного, учебного, социального характера. Интенсивность проявлений дезадаптации может быть различной, что в определенной степени сказывается на прогностической значимости. Соотношение предболезненные состояния/состояние дезадаптации носит в большинстве случаев аналогичный характер. В то же время динамика дезадаптации определяется структурой предболезненных нарушений. Так, при наличии полиморфной астенической симптоматики или транзиторного аффективного расстройства, динамика которых носит периодический характер, дезадаптация имеет тенденцию к длительному или практически постоянному проявлению, тем не менее могут отмечаться периоды выраженной компенсации состояния. При акцентуациях характера дезадаптивные состояния, как правило, соответствуют аффективным реакциям пациентов и проявляются преимущественно периодически. Но даже в случае компенсации, отдельные признаки семейной, учебной, социальной дезадаптации в большинстве случаев сохраняются, имея тенденцию к усилению интенсивности нарушений с каждым новым состоянием декомпенсации.
Прогностическая значимость предболезненных состояний определяется структурой и интенсивностью наличествующих нарушений. В целом полиморфная астеническая симптоматика и транзиторное аффективное расстройство достоверно влияют на развитие невротических и личностных расстройств. При этом полиморфная астеническая симптоматика важна прежде всего для развития невротических нарушений — астенического, истерического, депрессивного неврозов. Транзиторное аффективное расстройство оказывает влияние на развитие истерического и обсессивно-фобического неврозов и личностных расстройств, особенно соматоформного расстройства. Акцентуации характера истероидного и неустойчивого типа имеют прогностическое значение для развития личностных расстройств соответственно истерического и эмоционально неустойчивого типа. Выявленные закономерности динамики предболезненных расстройств, тесно связанных с формированием и развитием пограничных психических нарушений, обусловливают необходимость проведения профилактических и коррекционных мероприятий (Лебедев М.А., 2008). Проблемы ранней диагностики и преодоление гипердиагностики могут быть решены с использованием дифференциальных уровней психического здоровья, что позволяет при массовых обследованиях выделять наиболее прогностически значимые группы. При массовых профилактических обследованиях необходимо соблюдение принципов непрерывности, преемственности оценки и прогнозирования психического здоровья, последовательного контроля его динамических колебаний. Этот принцип может быть реализован за счет следующих этапов — разделение наблюдаемого контингента на группы с разным состоянием психического здоровья — динамического контроля состава групп. Следующий принцип проведения массовых исследований — совмещение индивидуального и популяционного подходов при проведении обследований.
Современная система психиатрической помощи амбулаторного и стационарного уровней направлена прежде всего на оказание помощи пациентам с выраженной синдромальной симптоматикой. В то же время предболезненные состояния при весьма существенной распространенности в подростковом и молодежном контингенте населения практически выпадают из поля зрения врачей-психиатров. Поэтому важность собирания максимума информации, позволяющей более полно определить состояние пациента, возрастает. Понятие «предболезнь» имеет не только клиническое, но и вероятностное значение. Эти обстоятельства создают условия для выделения «групп повышенного риска» возникновения пограничных психических расстройств, что, в свою очередь, обусловливает целесообразность профилактических и коррекционных мероприятий. Необходимость обращения к психиатру, как правило, вызывает отрицательные психологические переживания и у самого пациента и у его родственников (в связи с традиционно негативным отношением к психиатрическому консультированию). В еще большей степени это справедливо для подростков и молодых людей. В то же время проблемы межличностных отношений в учебном коллективе могут быть успешно решены при психологическом консультировании. Определение наличия предболезненных нарушений делает необходимым активное противодействие негативному развитию состояния. Полученные результаты исследований свидетельствуют о существенной вероятности формирования невротических и личностных расстройств у подростков и лиц молодого возраста, при наличии выделенных и изученных форм «предболезни». Особенно важным в этой связи являются динамическое наблюдение подростка, последовательные консультативные осмотры, разработка программы профилактических и коррекционных мероприятий. Уже сам факт установления состояния предболезненных нарушений способствует в большинстве случаев более внимательному отношению к состоянию здоровья подростка в семье, что, в свою очередь, позволит стабилизировать состояние пациента, не допустить синдромального формирования расстройств. Особенностью организации специализированной помощи подросткам и лицам молодого возраста являются амбулаторный характер его проведения, сохранение привычного ритма обучения и производственной деятельности. Пациенты (и их родственники) даже при обращении за консультацией к врачу-психиатру недооценивают прогностическое значение состояния пациента, убеждены в «случайности», «кратковременности» нарушений. Структурные формы предболезненных состояний — полиморфная астеническая симптоматика, транзиторное аффективное расстройство, акцентуации характера — имеют прогностическое значение для развития пограничных психических расстройств: неврозов и личностных расстройств. Наличие предболезненных состояний обусловливает необходимость проведения индивидуальных психокоррекционных мероприятий с различными контингентами населения.