Психоаналитическая психотерапия — это метод психотерапии, базирующийся на принципах метапсихологии, работе с сопротивлением и переносом, и исходящий из того, что поведение, мысли и чувства человека в существенной степени определяются бессознательными аспектами его психического функционирования.
Классическая техника
Фундаментальной основой психоаналитической терапии является теория 3. Фрейда, которая описывает основные феномены развития и функционирования психики как в норме, так и при патологии. Главные открытия психоанализа связаны с исследованиями бессознательных конфликтов, которые возникают в процессе развития и жизни человека, начиная с раннего детства. Сущность этих скрытых от сознания психологическими защитами внутренних конфликтов заключается в противодействии агрессивным влечениям либидо и страхам утраты объектов, а также страхам наказания при столкновении противоположных влечений. Ядром субъективных конфликтов невротика является эдипов комплекс.
В исходной гипотезе Брейера и Фрейда предполагалось, что невротические симптомы исчезают, как только пациент вспоминает психотравмирующие события и переживает связанный с ними аффект, т.е. осознанно вербализует ранее бессознательные и бессловесные переживания и эмоции. Основными терапевтическими факторами в этот период считались осознание и эмоциональное отреагирование симптома (катарсис), а основным терапевтическим инструментом — гипноз, т.е. реализация пациентом воли терапевта. Но затем оказалось, что симптомы через некоторое время возвращались в том же или «модифицированном» виде, что не удовлетворяло Фрейда и стимулировало разработку концепции о сопротивлении, а также «прилипчивости» либидо, которое «неохотно оставляет» занятые им объекты и структуры психики. Сопротивление, которое вначале рассматривалось исключительно как некий фактор, препятствующий терапии, признается в качестве постоянного и самостоятельного объекта терапевтического воздействия. Тогда же был сделан важный шаг в сторону активной психотерапии и вывод, что выздоровление пациента во всех случаях требует его активного взаимодействия с терапевтом, а не пассивного подчинения воле исцелителя. При этом задача терапевта состоит в умении стимулировать пациента к такому терапевтическому сотрудничеству, несмотря на все его противодействия. Именно таким образом впервые в истории медицины произошел отказ от симптом-центрической формы терапии с последующим медленным переходом к терапии личности (точнее групп пациентов со сходными страданиями) и затем — к идее индивидуальности, с признанием уникальности и неповторимости каждой личности, включая страдающую личность. Несколько упрощая эту идею, следует признать, что не бывает двух пациентов с одинаковой историей развития и одинаковыми проявлениями даже одной и той же формы страдания. Поэтому работа аналитика — это во всех случаях исследовательский и уже затем терапевтический процесс.
Начиная со случая «Доры» (1905), Фрейд предлагает пациентам самим подбирать материал, который они приносят на очередную сессию психотерапии, и самим находить соответствующие этому материалу свободные ассоциации, справедливо предполагая, что они вовсе не свободны, а отражают содержание бессознательной сферы пациентов. В статье «Психоаналитическая процедура» (1904) Фрейд обосновывает, что гипноз (внушение), хотя он и позволяет достигать временного позитивного результата, лишь маскирует сопротивление, поэтому при психоаналитической терапии основные интерпретации должны быть направлены на сопротивление, т.е. на его устранение, включая подсознательные мотивы, причины, чувства и цели, связанные с сопротивлением.
Перенос, который вначале, так же как и сопротивление, не получил адекватной оценки, по мере развития психоанализа становится важнейшим фактором терапии. Более того, в отличие от представлений о переносе как «самой большой помехе психоанализа» он утверждается в качестве самого могучего союзника терапевта, особенно если его присутствие может быть показано и объяснено пациенту, так как именно в переносе скрытые и забытые переживания пациента проявляются непосредственно и явно. Поэтому аналитик должен создавать условия для формирования переноса, чему способствует его нейтральность и относительная анонимность его личности.
Основная цель психоаналитической терапии, которая уже неоднократно упоминалась, состоит в том, чтобы сделать бессознательное сознательным. Но Фрейд позднее дополняет эту цель идеей о необходимости добиваться прогрессирующей победы Эго над Ид, при этом основные усилия должны быть направлены не только на то, чтобы усилить Эго, но и сделать его более независимым от Супер-Эго.
Развитие теории и техники
По мере развития психоанализа и накопления клинического опыта классические положения теории и психоаналитических техник неоднократно дополнялись и модифицировались. Среди наиболее значимых имен, с которыми связано современное развитие психоанализа, следует упомянуть прежде всего М. Кляйн, Д. Винникотта, Ш. Ференци, М. Балинта, Г. Салливана, внесших существенный вклад в развитие теории объектных отношений. Не отрицая роли влечений, наиболее существенное внимание во второй половине XX в. психоаналитики уделяют проблеме отношений.
Работая с иными пациентами уже не только невротического, но и психотического и пограничного уровней, упомянутые выше ученые и исследователи обратили внимание на то, что практически во всех случаях выявляется огромный дефицит в удовлетворении ранних инфантильных потребностей. С учетом данных длительных и систематических исследований был обоснован чрезвычайно важный вывод, что «ребенок ищет в первую очередь не молоко, а любовь матери», а наиболее существенным содержанием бессознательного являются репрезентации объектов и эмоциональная оценка их индивидуальной значимости в сознании и бессознательном субъекта. При этом сознательное и бессознательное восприятие значимости одного и того же объекта могут категорически не совпадать. Например, пациентка, на первых сессиях многократно упоминавшая о своей особой любви к младшей сестре и своем бесконечном желании помогать ей во всем, в процессе терапии «вдруг» осознает: «Как я ее ненавижу!».
Исходя из установленного дефицита инфантильных потребностей, который выявлялся у большинства пациентов, было предложено в процессе терапии давать пациентам частичное удовлетворение их потребности в достаточно хорошей матери и эмоционально безопасной поддерживающей среде. То есть аналитик формирует в процессе сессий некое «переходное безопасное пространство», где пациент мог бы восполнить дефициты своего развития — отсутствие адекватной материнской заботы и бесконечного принятия. Образно говоря, «накормить» — это не только дать бутылочку с теплым молоком, но это и выражение лица, и добрые слова, и эмоциональная окраска речи.
Важным вкладом в развитие психоаналитической терапии было открытие феноменов проективной идентификации и контрпереноса, которые стали рассматриваться как способы исследования бессознательного пациента. Напомним: вначале считалось, что контрперенос — собственные переживания и «слепые пятна» аналитика — может только мешать его работе или препятствовать его нейтральности. В современном психоанализе аналитику рекомендуется активно «присоединяться» к бессознательному пациента и «слушать» свое бессознательное, которое, благодаря механизму проективной идентификации, позволяет лучше узнать и лучше понимать переживания пациента и его отношения со значимыми объектами.
Следующий этап развития психоаналитической терапии во многом связан с именем Уилфреда Биона (1897—1979), который разработал оригинальную концепцию контейнирования. Согласно этой концепции бессознательное и сознание — это своеобразные принимающие «органы» психики, или контейнеры, функция которых состоит в том, чтобы ментализировать, сновидеть, символизировать и мыслить никогда до конца не познаваемую реальность.
Что значит быть контейнером или контейнировать? Психоаналитик принимает («вбирает») любую информацию от пациента и позволяет ей «оседать» без попыток преждевременного понимания и объяснения содержания и глубины его проблем; но при этом аналитик исходит из того, что в материале, который пациент приносит на сессии, есть некая связность, некие избранные факты, которые со временем позволят придать смысл этому хаосу. Основой этого исследовательского и терапевтического приема является признание решающего значения взаимоотношений матери и ребенка для его нормального развития, которое возможно только при наличии у матери способности адекватно воспринимать чувства и физиологические эквиваленты чувственных переживаний младенца. Бион обозначил эти эквиваленты как «необработанные данные» или «бета-элементы». Но мать должна обладать не только способностью принимать эти «бета-элементы», но понимать их, наделять их значениями и возвращать ребенка назад в «обработанном виде», обозначенном автором как «альфа-элементы». Именно адекватный обмен бета- и альфа-элементами не только успокаивает ребенка, но и формирует его психику. Бион назвал эту функцию матери контейнированием, а материнский психический аппарат — контейнером, в котором физиологические эквиваленты чувств младенца постепенно преобразуются в мыслительный аппарат ребенка. Точно так же психоаналитик, подобно любящей, внимательной, терпеливой и эмпатичной матери, выдерживая максимум фрустрации, которую провоцирует «голодная» самость пациента, должен уметь контейнировать его материал.
В последние десятилетия особое внимание привлек интерсубъективистский подход, центром которого является уже не пациент, а взаимовлияние и психодинамика двух участников психоаналитического процесса. Трансфер может иметь разные оттенки в зависимости от пола, возраста и индивидуально-психологических особенностей как аналитика, так и пациента. Психоаналитик и пациент обмениваются не только информацией, но и проекциями и проективными идентификациями, имеют общий осознанный, а частично бессознательный для обеих сторон договор и общую надежду на успешную терапию. Все возникающие в терапии ситуации так или иначе переживаются обоими участниками процесса, хотя в этой паре всегда присутствует некоторая «асимметрия»: аналитик (в силу его подготовки и опыта) менее склонен к регрессии и имеет более сильное наблюдающее Эго. чем его пациент. Однако если сопротивления пациента и аналитика совпадают по содержанию, то процесс терапии блокируется.
В настоящее время развитие психоанализа идет в направлении обобщения и синтеза различных подходов и техник, часть которых была упомянута в этой главе. За последние десятилетия существенно расширились показания к психоаналитической терапии, которые позволили терапевтам работать как с невротическими, так и с пограничными и психотическими пациентами. Однако классическая модель психоаналитической терапии остается актуальной, аутентичность ее сохранена, психология конфликтов и влечений не устарела и не произошло смены психоаналитической парадигмы, хотя многие акценты поставлены по-иному. В заключение обратимся еще раз к классическим правилам психоанализа.
Свободные ассоциации
Метод свободных ассоциаций — это терапевтическая техника и одновременно основное правило психоанализа. Открытие этого метода было сделано, когда 3. Фрейд искал наилучший способ того, как выявлять патогенные воспоминания пациентов. Фактически метод был подсказан одной из пациенток, которая сама предложила позволить говорить все, что ей приходит на ум, а не расспрашивать о воспоминаниях, вызывая тем самым сопротивление и препятствуя ее самовыражению. Фрейд согласился с этим предложением, и так родилось то, что вначале было обозначено как «лечение разговором». Основное правило заключается в предписании говорить совершенно свободно, не пытаясь сосредоточиться, не следуя законам логики, ничего не утаивая и не опасаясь осуждения или стыда, так как только таким образом можно выявить самое значимое. Техника свободных ассоциаций основывается на том, что:
- мысль всегда следует в направлении того, что значимо;
- сопротивление будет минимальным в состоянии расслабления на кушетке;
- мотивация пациента к успеху терапии стимулирует к тому, чтобы приносить на сессии значимый материал; более того, когда психодинамический процесс запущен, он продолжается и вне сессий, а значимый материал проявляется на них в своеобразной концентрированной форме.
Сопротивление анализу обнаруживается в трудностях продуцирования свободных ассоциаций (остановках, подборе нужных слов, сменах тем и т.д.), так как бессознательные конфликты и защитные механизмы блокируют свободное течение мыслей. Наблюдая особенности речи пациента и того, как им излагаются те или иные идеи и события, а также фиксируя невербальной фон поведения пациента, аналитик сопоставляет все это со своими знаниями и опытом и устанавливает психоаналитический диагноз.
Равномерно распределенное внимание
В соответствии с правилом свободных ассоциаций аналитик позволяет своему бессознательному также функционировать с наибольшей свободой. Фрейд отмечал, что подобно тому, как пациент должен рассказывать все, что ему приходит на ум, так и терапевт должен быть способен к психоаналитическому истолкованию всего того, что он слышит, чтобы обнаружить то, что скрыто в бессознательном, не подвергая материал пациента собственной цензуре и оценочным суждениям. В целом, это означает способность почувствовать отражение бессознательного пациента в собственном бессознательном, быть чувствительным и к переносу, и к контрпереносу и одновременно быть «контейнером».
Атмосфера эмоциональной безопасности
Формирование атмосферы безопасности обеспечивается соблюдением нейтральности, толерантности и конфиденциальности. Аналитик должен постоянно проявлять себя как стабильный, надежный и принимающий объект. При возникновении беспокойства или проявлениях аффективных реакций терапевт может, а иногда обязан, информировать пациента о процессах, происходящих во время терапии, что позволяет преодолеть страх перед возможно ранее неизвестными ему чувствами и переживаниями и установить рабочий альянс. Такие личностные особенности терапевта, как эмпатия и доброжелательность, вносят свой вклад в формирование атмосферы безопасности, нарушение которой может безвозвратно разрушить терапию, подорвать доверие пациента не только к конкретному терапевту, но и ко всей психотерапии в целом.
Терапевтический сеттинг
Под терапевтическим сеттингом понимаются условия, в рамках которых осуществляется психоаналитическая терапия. В процессе предварительной встречи с пациентом обсуждается терапевтический контракт, которым определяются временные, пространственные и финансовые границы сет-тинга; то есть по каким дням и в какое время будут проводиться сессии, их протяженность, где они будут проводиться, согласен ли пациент с тем, чтобы лечь на кушетку, или он предпочитает общаться лицом к лицу, какой будет сумма гонорара и т.д. Обычная протяженность психоаналитической сессии составляет 45—50 мин, а длительность терапии в зависимости от глубины конфликта и тяжести страдания пациента может составлять от нескольких недель до нескольких лет. Все нюансы соблюдения сеттинга (опоздания, требования увеличить время сессии и т.д., в том числе отмена или продление продолжительности сессии аналитиком, а также ошибки аналитика) являются темами для обсуждения. Аналитик должен быть открытым и иметь достаточно высокий уровень профессиональной подготовки и самоуважения, чтобы не использовать пациента для самоутверждения. В целом, он должен исходить из того, что «человек пришел к человеку», и в этой паре у него есть только одно реальное преимущество перед пациентом — он имеет специальную профессиональную подготовку.
Соблюдение сеттинга имеет самостоятельное терапевтическое значение, так как он позволяет пациенту на какое-то время отключиться от внешней реальности и обратиться к своей психической реальности, в которой происходит переосмысление прошлого и как бы «рождение заново», вновь переживаются якобы давно забытые конфликты и прорываются подавленные эмоции. Некоторые авторы характеризуют психоаналитические сессии как «переходное пространство», в котором «изживаются», а чаще как бы проживаются заново различные периоды развития пациентов, начиная от самых ранних, и появляется возможность обретения реальной взрослости.
Показания и противопоказания
До 1950-х гг. психоанализ ограничивался работой с пациентами, способными к развитию переноса, формированию длительных отношений с объектом и имеющими достаточно развитое наблюдающее Эго, т.е. пациентами невротического уровня. Пациенты с нарциссическими расстройствами личности считались непригодными для психоаналитической терапии. Поэтому терапевты работали преимущественно с невротическими и психосоматическими расстройствами, а также с психогенными депрессиями. Однако, как уже отмечалось в предшествующих главах, в последующем показания к психоаналитической терапии существенно расширились, терапевты стали больше ориентироваться не на медицинский, а на психоаналитический диагноз и особенности личности пациента и его психодинамику. В целом, если удается «дорастить» психотического пациента до невротического уровня, что может потребовать два-три года систематической работы, терапия может быть достаточно успешной. Но пациент должен быть достаточно психологически развит, демонстрировать способность к эмпатии, к регрессу и выходу из него и выраженную заинтересованность в терапии. Самостоятельное значение имеют умение и желание пациента устанавливать каузальные связи между различными событиями внутренней и внешней жизни. Все эти факторы невозможно выявить одномоментно, поэтому вначале пациенту предлагается несколько пробных сессий, чтобы выяснить, возможна ли эффективная работа с пациентом.
Рабочий альянс
Чрезвычайно важно исходно расположить пациента к сотрудничеству, создать с ним рабочий альянс. Одним из неочевидных условий установления рабочего альянса является психологическая совместимость аналитической пары, положительная установка друг к другу, что предполагает заинтересованность в совместной работе. Аналитик должен демонстрировать искреннее внимание и готовность принять внутренний мир пациента, каким бы отталкивающим или даже пугающим он не был. Со стороны пациента требуется доверие и готовность принять и следовать правилам психоанализа.
Рабочий альянс формируется постепенно, при этом пациенту целенаправленно разъясняется, что терапия может сопровождаться оживлением старых конфликтов и переживаний, которые могут причинять боль. Некоторые авторы указывают на необходимость установления связи между сознательным и анализирующим Эго пациента и на постепенную интроек-цию аналитической установки пациентом. Со стороны аналитика рабочий альянс требует предельно профессиональных, десексуализированных, лишенных какой-либо агрессии отношений, даже в тех ситуациях, когда они провоцируются пациентом. Переносам, сопротивлению и защитам были посвящены соответствующие главы, поэтому мы отсылаем читателя к их содержанию.
Интерпретации
Хотя роль интерпретаций в современной аналитической терапии существенно изменилась, они до настоящего времени составляют важную часть терапевтической техники. Нужно сразу отметить, что интерпретации являются не столько разъяснением (в его обычном понимании), сколько методом исследования бессознательного пациента, его защитных реакций, влечений и стереотипов принятия решений. Аналитик предлагает пациенту не просто какую-то гипотезу, а именно ту, которая вытекает из материала пациента и сложившихся между ними отношений переноса. Интерпретация, с которой пациент соглашается, понимает ее смысл и ощущает ее как истинную, способствует укреплению его Эго и ведет к успеху терапии. Иногда такие интерпретации именуют правильными или адекватными. Неадекватная интерпретация, в том числе преждевременная, к усвоению который пациент еще не готов, может восприниматься им как глупая, бесполезная, болезненная, и ведет к разрушению или торможению терапевтического процесса. Еще более опасными для терапевтического процесса являются дидактические интерпретации, которые отличаются субъективностью и отражают собственные (недостаточно проработанные в личном анализе) проблемы аналитика (см. гл. 13). В целом, многие из современных авторов склоняются к идее, что пациента нужно готовить к интерпретациям косвенно, но предлагать делать их самому пациенту. В тех случаях, когда интерпретация все-таки дается терапевтом, она должна быть достаточно обобщенной, несколько «туманной» и «расплывчатой», опять же, направленной не на разъяснение тех или иных психических феноменов, а на стимуляцию ассоциативных процессов пациента и на установление связи между его сознанием и его бессознательным.
Проработка
В работе «Торможение, симптом, страх» 3. Фрейд определяет проработку как процесс, направленный на прекращение бессознательной склонности действовать в рамках невротического повторения одних и тех же паттернов принятия решений и поведения. В целом, процесс проработки включает повторную (иногда многократную) интеграцию тех интерпретаций, которые уже были даны, а также преодоление сопротивления прогрессу терапии. Однократного осознания пациентом его невротической предрасположенности к тому или иному способу реагирования оказывается недостаточно. Цель проработки — сделать это осознание (инсайт) эффективным и стабильным. Иногда чрезвычайно яркие изменения, которые проявляются в поведении пациента после инсайта, оказываются весьма нестабильными, быстро забываются или даже вытесняются до такой степени, что пациент не помнит об этом случившемся несколько сессий тому назад инсайте. И это сопротивление может повторяться неоднократно и также требует дополнительной проработки.
Принцип нейтральности
Принцип нейтральности в психоанализе имеет несколько существенных составляющих. Прежде всего, он предполагает, что терапевт никогда не осуждает пациента, никогда не пытается его оправдать и вообще не высказывает никаких оценочных суждений (типа «хорошо» или «плохо»). Он просто принимает материал пациента. Кроме того, этот принцип предполагает полностью нейтральное отношение к религиозным, нравственным и другим ценностям пациента, а также полное воздержание от каких бы то ни было советов. Психоаналитики не подменяют собой социальных работников, к которым люди приходят за помощью или советом, или даже чтобы вверить им свою судьбу. Психоаналитик никогда не будет решать за пациента, как ему действовать в той или иной ситуации или вообще, как ему жить. Специалист всегда исходит из того, что и проблема, и способ ее решения принадлежат тому, кто формулирует эту проблему. Сам он, используя весь свой профессиональный опыт и духовный потенциал, лишь помогает личности достичь реальной взрослости и решать свои проблемы самостоятельно. В этом и есть основной смысл доброжелательной нейтральности.
В данном разделе только обозначены основные принципы психоаналитической психотерапии. По каждому из разделов этой главы в институтах психоанализа читается как минимум 30—60-часовой курс лекций, проводятся семинарские занятия и разборы клинических случаев. В последующем эти теоретические знания закрепляются в процессе личного анализа и супервизорской практике будущих специалистов.