Несмотря на различия в социально-экономическом развитии и политическом строе, во многих странах мира начинает складываться единое мнение, что помощь психически больным может наиболее эффективно осуществляться в рамках интегрированной и коммунально ориентированной структуры обслуживания. В основе этой концепции лежит принцип о том, что система в целом должна обеспечить доступность помощи при всех видах психических расстройств, встречающихся в группах населения особого риска; составные части этой системы должны быть взаимосвязаны, с тем чтобы создать сеть медицинских учреждений и профессиональных бригад.
Степень охвата населения в целом продолжает расти в основном из-за резкого увеличения объема амбулаторной помощи. В то же время средняя продолжительность пребывания в стационаре и общее число госпитализированных психически больных уменьшаются. Центр внимания начал перемещаться от больного, находящегося в больнице, к больному, находящемуся под присмотром семьи или коллектива, в котором он живет. Переход от лечения преимущественно в стационарах к системе всесторонней коммунальной помощи психически больным, включая хроников-инвалидов, представляет собой одну из основных задач долгосрочной региональной программы ВОЗ по охране психического здоровья.
Создание психиатрических отделений в больницах общего профиля, отделений по оказанию экстренной помощи и ряда амбулаторных учреждений (амбулаторные клиники, дневные больницы, пункты дневной помощи, отделения реабилитации, мастерские для инвалидов) дает возможность обеспечить на коммунальной основе лечение многих больных, которые в противном случае должны быть помещены в психиатрические больницы.
Отметим, что некоторая часть больных с психическими и наркологическими расстройствами обращается за помощью в другие учреждения системы МЗСР РФ, помимо амбулаторно-поликлинических учреждений психиатрической и наркологической служб страны. В 2005 г. удельный вес больных, обратившихся в другие учреждения системы МЗСР РФ, составил 1,1% в контингенте больных и 3,8% среди впервые выявленных больных. У детей удельный вес таковых составил соответственно 6,3% в контингенте больных и 15,2% среди впервые выявленных, у подростков — 1,1 и 0,9%, у взрослых — 0,5 и 1,3%. Из приведенных данных видно, что обращаемость страдающих психическими расстройствами в учреждения не психиатрического и ненаркологического профиля в стране довольно высока, особенно это относится к категории больных с впервые в жизни установленным диагнозом. Следовательно, необходимо уделять особое внимание внедиспансерному звену психиатрической помощи.
Отчетливо наблюдается интеграция психиатрии с другими областями медицины, ее экспансия в различные сферы деятельности практически здорового человека (кризисные состояния, поведение в экстремальных ситуациях, акцентуации характера, социальные фобии и др.). В свою очередь, это приводит к все более выявляющемуся противоречию между традиционными формами и методами психиатрической помощи (недифференцированные организационные формы, преобладание больничного обслуживания с длительной изоляцией больных, социальные ограничения и пр.) и изменившимися характеристиками контингентов больных.
Трудно решаемая проблема толерантности населения к психически больным обусловливает появление разработок более приемлемых организационных форм психиатрической помощи. В решении этой проблемы отмечаются все большая дифференциация организационных форм, позволяющих оказывать помощь больным непосредственно в обществе, интеграция психиатрических организационных форм и служб с общей медициной и пр.
Таким образом, серьезным препятствием для полноценной адаптации психически больных служит известное предубеждение населения. Этих больных избегают, игнорируют, боятся, так как они якобы не способны вести «обычный образ жизни». Люди хотят, охраняя свой покой, избавиться от больных, спрятав их с глаз долой за глухие стены лечебниц, противодействуя, прямо или косвенно, альтернативному оказанию помощи.
Негативное отношение части населения к психиатрии, имеющее исторические корни, препятствует выполнению ее задач, в том числе по обеспечению эффективной помощи. С другой стороны, вызывает опасения происходящая в последнее время «экспансия» психиатрии в немедицинские сферы (например, широкое использование тестов с психопатологическим уклоном в США, вызывающее активный протест обследуемых) в связи с не определенными и сегодня границами и функциями службы психического здоровья. Например, ярлык психиатрического диагноза может оказаться затем основанием для развода даже у католиков.
Поскольку среди населения существует «устойчивое негативное отношение к психическим болезням» и их «отождествление с умственной отсталостью», пациенты более охотно обращаются в медицинские учреждения общей практики, что дает им возможность скрыть от окружающих свои психические проблемы.
Антипсихиатрические настроения весьма живучи даже в медицинских кругах. Так, интернисты, дорожа доверием своих пациентов, избегают направлять их на психиатрическую консультацию. Лечащие врачи намеренно не вносят психиатрический диагноз в историю болезни, опасаясь социальных последствий. Отсюда почти половина визитов к врачам общей практики связана с психическими расстройствами и лишь небольшая часть таких больных охвачена наблюдением психиатрического сектора.
Поэтому становится понятным возрастающий интерес к социально приемлемым формам и методам охраны психического здоровья в различных странах мира. Так, Европейский региональный комитет ВОЗ, основываясь на принципах Алма-Атинской декларации (1978), выделил четыре основополагающих компонента обеспечения «справедливой превентивно-ориентированной службы здоровья»: широкое распространение профилактики заболеваний, поощрение здорового образа жизни, контроль за факторами риска окружения и обеспечение адекватной службы первичной помощи. На основе этих принципов было сформулировано 38 непосредственных целей, четыре из которых имеют прямое отношение к психиатрии.
- Работа по реализации населением полного потенциала здоровья (цель 2). В связи с этим возникает необходимость исследований интеллектуальной задержки развития среди детей дошкольного возраста, факторов риска психической патологии, существующих в период беременности, родов и неонатального периода, а также в области разработки эффективных превентивных мер в этот период. Должны проводиться и интегрироваться с поддерживающими программами систематические осмотры детей с повышенным риском психических заболеваний.
- Число лет, которое люди в среднем живут без серьезных заболеваний, должно быть увеличено на 10% (цель 4). В этом контексте важное значение имеет снижение частоты старческих психических расстройств (болезнь Альцгеймера, сенильная и сосудистая деменций).
- Должно уменьшиться число суицидов и парасуицидов в Европе (цель 12). Эта цель должна быть центральной в программах, направленных на уменьшение тяжести заболеваний и психосоциальных стрессов, а не выступать как изолированная задача.
- Должно быть значительно ограничено поведение населения, наносящее вред собственному здоровью, в особенности злоупотребление алкоголем и другими психоактивными средствами. Целью «здоровой» политики в каждой стране должно быть уменьшение общего потребления алкоголя по крайней мере на 25% (цель 17).
Таким образом, профилактические мероприятия в отношении психических расстройств осуществляются в различных направлениях. Однако при всем своем разнообразии эта деятельность, по мнению R. Esser (1987), базируется на шести отправных взаимосвязанных положениях:
- понимании этиологии психических заболеваний как результата взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов;
- признании важности укрепления психического здоровья как превентивного мероприятия;
- признании существенной роли социальной психиатрии в профилактике психических нарушений;
- важности определения факторов и групп высокого риска заболеваний и работы с ними;
- значении первичной, вторичной и третичной профилактики, понимаемой как последовательная цель превентивных воздействий, направленных на единый динамический психический процесс от начала развития до его завершения;
- связи профилактики с идеями социального изменения общества.
По мнению автора, эти шесть отправных положений являются попыткой создания фундаментальных элементов концептуализированной профилактики, хотя на практике они зачастую искажаются и не достигают своей цели.