Основные общие критерии клинической оценки иллюзий и галлюцинаций

Квалификация состояния сознания, степени особенностей его расстройства важна, во-первых, для определения достоверности информации больного о психопатологических переживаниях и, во-вторых, для правильности их клинической характеристики. Вместе с тем оценка состояния сознания нередко представляет большую сложность. Если указанная сложность преодолима в случаях измененного помраченного сознания, то квалификация ясного сознания очень часто весьма спорна. Возникает, например, сомнение по поводу того, можно ли говорить о ясном сознании в случаях, когда больной по существу отвечает на вопросы, проявляет сохранность всех видов ориентировки, формально правильно ведет себя, но испытывает галлюцинаторные переживания или высказывает бредовые идеи. По нашему мнению, говорить о ясном сознании можно лишь тогда, когда нет каких-либо нарушений со стороны психики и сохраняются способности правильно, адекватно воспринимать и отражать окружающий объективный мир, ориентироваться в характеризующих его категориях, осмысливать и фиксировать в памяти новую информацию, объективно анализировать собственные ощущения и восприятия, последовательно, логично мыслить, творчески, целесообразно вмешиваться в происходящие вокруг явления.

Не касаясь давно ведущейся и многократно возобновлявшейся дискуссии о философском и медицинском аспектах понятия «сознание», мы позволим себе условно и только применительно к нашим задачам рассматривать два варианта расстройства сознания: изменение (в смысле скорее философском, нежели психиатрическом) и нарушение в клиническом понимании [Ясперс К., 1923].

Особая форма нарушения сознания — его помрачение — отмечается при иллюзиях и галлюцинациях онирического, дели-риозного, онейроидного, сумеречного, аментивного синдромов, а наименьшее — изменение — встречается при галлюцинозах, галлюцинациях, псевдогаллюцинациях, психических галлюцинациях. Клиника иллюзорных и галлюцинаторных переживаний, входящих в структуру того или иного синдрома помраченного сознания, почти полностью определяется характером этого синдрома. Помрачение же сознания, присоединяющееся к клинической картине психоза, протекающего с иллюзиями и галлюцинациями, существенно меняет их проявление.

Безусловно большую или меньшую зависимость различных иллюзий и галлюцинаций от состояния сознания, степени его изменения или помрачения отмечают многие психиатры. Так, на роль изменения сознания в генезе галлюцинаций указывают П. И. Ковалевский, И. А. Сикорский, В. П. Осипов, Е. А. Попов, В. А. Гиляровский, А. В. Снежневский, Ж. Байарже, К. Вернике и многие другие.

Мы полагаем, что только выраженным помрачением сознания можно объяснить нелепые сюжеты некоторых галлюцинаторных переживаний, в частности, при алкогольном делирии, их противоречие привычным ассоциациям и реальной ситуации.

Г. В. Старшенбаум (1976), изучавший совместно с нами возможность моделирования в гипнотическом состоянии различных феноменов, установил выраженную зависимость возникновения некоторых внушенных (при закрытых и открытых глазах) галлюцинаций от глубины гипнотического сна, т. е. уровня изменения сознания.

Четкую взаимосвязь разных форм нарушения сознания, глубины этого нарушения с галлюцинациями можно установить во всех случаях алкогольных психозов, начиная с хронического алкогольного галлюциноза (в клинике которого преобладают слуховые обманы) и кончая белой горячкой (с преобладанием зрительных галлюцинаций). При этом изменении во времени, степени и полноте воспоминаний о событиях, предшествовавших возникновению галлюцинаций и происходивших в период галлюцинирования, в случаях алкогольных и других психозов нередко вполне согласуется с развитием галлюцинаторного феномена. По-видимому, можно считать установленным наличие патогенетической и патокинетической зависимости возникновения и динамики иллюзий и галлюцинаций от состояния сознания.

Не подлежит сомнению, что между галлюцинациями, феноменологически близкими, но возникающими при непомрачен-ном и помраченном сознании, недопустимо ставить знак равенства. Это феноменологически сходные, но патогенетически, па-токинетически различные симптомы. Если такой вывод правилен, то нельзя, например, как было уже сказано, объединить в одну группу истинных галлюцинаций вербальные обманы больного шизофренией и «голоса», которые слышит больной в де-лириозном состоянии. При тех и других такие свойства галлюцинаций, как локализация в пространстве, сенсорная яркость, чувство реальности, для больного могут быть почти идентичными. Несмотря на это, упомянутые галлюцинации представляют собой различные феномены. Все сказанное в равной мере распространяется на иллюзии, наблюдаемые при непомраченном и помраченном сознании. Нельзя относить к одной группе псевдогаллюцинации Кандинского, возникающие при непомраченном сознании, и галлюцинации с интрапроекцией, но возникающие при помраченном сознании.

Первостепенная значимость определения состояния сознания во всех случаях, в которых отмечаются иллюзии и галлюцинации, достаточно демонстративно выявляется при сопоставлении приводимых ниже наблюдений 1—5. Во всех этих наблюдениях иллюзии и галлюцинации феноменологически сходны. Они отличаются более или менее яркой сенсорной окраской, локализуются в объективном пространстве, воспринимаются с безусловной убежденностью в действительном, реальном их существовании. Однако некоторые кардинальные свойства этих иллюзорных и галлюцинаторных феноменов существенно меняются в зависимости от степени нарушения сознания.

Таким образом, зрительные иллюзии у больной И. Е. возникают при непомраченном сознании, сопровождаются полным отсутствием критики, сюжетно связаны с бредом и следуют по времени за ним, не трансформируются в галлюцинации.

Во втором аналогичном наблюдении наряду со зрительными и слуховыми иллюзиями отмечаются слуховые галлюцинации. Те и другие характеризуются такими же особенностями, как иллюзии предыдущей больной.

Совершенно иными свойствами могут обладать иллюзии и галлюцинации, возникающие при помрачении сознания. В этом случае (наблюдение 3) зрительные и слуховые образы обычно возникают в интимной взаимосвязи с помрачением сознания, что кардинально меняет клиническое проявление феноменов и их соотношение с другими психотическими симптомами (бредом, аффектом страха).

При помрачении сознания прежде всего меняется характер* нарушения критики к иллюзорным и галлюцинаторным переживаниям. Так, если, например, при шизофрении некритичность больных обусловлена расстройствами мышления, паралогичной оценкой собственных переживаний, бредом, то при психозах, протекающих с помрачением сознания, некритичность полностью зависит от этого помрачения, развивается параллельно с ним, адекватна ему по степени и глубине.

Достаточно характерно, что иллюзии и галлюцинации, наблюдаемые при помрачении сознания, феноменологически мало отличаются друг от друга, часто имеют неестественный, фантастический сюжет. Иллюзии при этом могут трансформироваться в галлюцинации (бегущий на выросших ногах самовар). Иллюзии при непомраченном сознании более реалистичны и так же, как галлюцинации, могут соответствовать бредовым убеждениям больного. При этом иллюзии никогда не трансформируются в галлюцинации.

Приведенные и последующие наблюдения, подтверждая наличие разных соотношений между галлюцинациями и бредом при непомраченном и помраченном сознании, позволяют также сделать вывод о зависимости характера эмоциональной реакции больного на галлюцинации от состояния сознания.

Типичным в таких случаях можно считать то, что бред опережает по времени иллюзии и галлюцинации, предопределяет их сюжет. Аффективная реакция (негодование, возмущение, злость, страх) здесь вызывается в первую очередь бредовой* убежденностью, а не галлюцинациями, лишь подтверждающими бред. Аффект при помрачении сознания, наоборот, обусловлен так же, как бред, содержанием галлюцинаций.

Следовательно, содержание галлюцинации при помрачении сознания предопределяет не только возникновение эмоциональной реакции, но также ее соответствие этому содержанию.

Многие исследователи указывают на то, что психотическая симптоматика, отмечаемая вне помрачения сознания, чаще включает слуховые, реже зрительные иллюзии и галлюцинации, тогда как при синдромах помраченного сознания зрительные обманы превалируют над слуховыми.

Сказанное объясняется разной степенью интимной связи зрительных и слуховых феноменов с образным и абстрактным мышлением.

Ступени, уровни познания — иллюзии и галлюцинации. Механизм возникновения, характер клинического проявления, особенности динамики тех или иных иллюзий и галлюцинаций преимущественно связаны с различными уровнями чувственной и абстрактной сторон единого познавательного процесса. Этот вывод согласуется с мнением А. В. Снежневского (1968), который напоминает, что познание едино и что в чувственном познании всегда есть абстрактная сторона, а в абстрактном — чувственная. Однако он указывает, что не всегда можно различить преимущественно чувственную или преимущественно абстрактную сторону познания. Отсюда следует, что критерий, определяющий степень преимущественной принадлежности различных иллюзий и галлюцинаций разным уровням (ступеням) «единого процесса познания, должен учитываться для правильной квалификации этих феноменов.

Степень преимущественной принадлежности различных иллюзий и галлюцинаций разным уровням единого познавательного процесса изучается психиатрами не менее 100 лет. За эти годы неоднократно высказывалось предположение о том, что каждый из полиморфно проявляющихся феноменов — иллюзий, галлюцинозов, истинных и псевдогаллюцинаций (тактильных, зрительных, слуховых и др.) в статике и динамике — больше или меньше соответствует разным уровням познавательного процесса.

К соображениям ряда авторов по этому поводу мы неизбежно вернемся при рассмотрении определений иллюзорных и галлюцинаторных феноменов. Здесь же отметим, что разграничение сенсопатий, объединяющих все элементы чувственного познания (ощущение, восприятие, представление) и абстрактного познания, т. е. мышления, суждения, критики, имеет не только теоретическое, но также практическое значение. В психиатрической клинике, например, встречаются феномены, прк оценке которых можно говорить о преимущественной «заинтересованности» того или иного элемента чувственного или абстрактного познания.

Попытаемся проиллюстрировать: сказанное конкретными клиническими наблюдениями.

Гиперестезию кожи головы и фотопсии, по-видимому, следует отнести преимущественно к патологии ощущения. В то же время разноцветные шары и кольца, проплывающие перед глазами, которые ближе к элементарным галлюцинациям, скорее относятся к патологии восприятия. Как мы увидим в дальнейшем, элементарные галлюцинации обычно могут расцениваться в качестве феноменов, сочетающих свойства патологии восприятия и представления.

Макропсические иллюзии, отмеченные в наблюдении 7Г также стоят на грани между патологией восприятий и представлений, а видимые больной разноцветные полосы и иллюзии цвета ближе к патологии ощущений.

Практически существенно, что симптомы, условно относимые нами к патологии ощущения, беспокоят больных своим конкретным воздействием (например, гиперестезии) и непривычностью появления (например, фотопсии). Феномены, более связанные с патологией восприятия и представления, наоборот, вызывают эмоциональную реакцию, обусловленную их сюжетом (например, галлюцинации и иллюзии). В том и другом случае критика к переживаниям сохранена. Вообще же существенного значения это не имеет, так как наличие или отсутствие критики не может служить признаком, разделяющим преобладание патологии ощущения, восприятия или представления.

Нередко у одних и тех же больных отмечаются феномены, связанные с патологией различных сторон процесса познания.

Таким образом, при психопатологическом анализе иллюзий, галлюцинозов, истинных и псевдогаллюцинаций, признавая преобладание патологии представлений и понятий, трудно исключить патологию восприятий и ощущений. Поэтому, быть может, более правильно при любых иллюзиях и галлюцинациях говорить о меньшей или большей вовлеченности мыслительно-то процесса, мышления в целом вплоть до выраженной его патологии.

Расстройство мышления — иллюзии и галлюцинации. Психиатры разных стран и поколений очень давно связывают сущность иллюзий и особенно галлюцинаций, их природу с расстройством процессов мышления, поскольку эти феномены рассматриваются как продукт мышления [Ковалевский П. И., 1886; •Сербский В. П., 1912; Осипов В. П., 1923; Ушаков Г. К., 1969; Бинсвангер О., 1908; Пархон-Штефанеску К. и Досиос А., 1956, и др.].

Изучение иллюзий и галлюцинаций как проявлений патологически измененной целостной психики, сложного процесса мышления отнюдь не ведет к отрицанию дифференциации единой психической деятельности и наличия условно-функциональных, относительно автономных уровней этой деятельности. Наоборот, установление более или менее интимной взаимной зависимости иллюзий, галлюцинаций и патологии мышления предполагает разные степени такой зависимости на разных уровнях патологического нарушения психики.

Прямая зависимость характера иллюзий и галлюцинаций от состояния мыслительного процесса, неразделимость их с этим процессом подтверждается, в частности, тем, что преобладающее развитие второй сигнальной системы по сравнению с первой ведет к относительному увеличению частоты слуховых галлюцинаций, которые более интимно связаны с понятийным мышлением и словесными ассоциациями, поскольку человек мыслит словесно. Следовательно, как отметил еще В. X. Кандинский (1890), слуховые галлюцинации относительно ближе к сфере абстрактного, а зрительные — к сфере образного мышления. Такое принципиальное различие слуховых и зрительных галлюцинаций еще больше относится к слуховым и зрительным псевдогаллюцинациям. Клиническое подтверждение сказанному можно найти, анализируя характер слуховых и зрительных галлюцинаций у психически больных детей и стариков. Так, при меньшей частоте галлюцинаторных переживаний у детей слуховые обманы встречаются у них значительно реже, чем зрительные, и чем меньше возраст ребенка, тем менее вероятно возникновение у него слуховых галлюцинаций, а особенно псевдогаллюцинаций. Указанное обстоятельство связано, по-видимому, с преимущественно образным, а не словесным характером мышления у детей, т. е. с преобладанием у них первой сигнальной системы над второй. В. А. Гиляровский (1949) объясняет это обстоятельство, с одной стороны, большей близостью зрительных галлюцинаций к эйдетизму, который у детей наблюдается чаще, а с другой стороны — более легким возникновением зрительных, нежели слуховых, галлюцинаций на более низком уровне развития. При этом он отмечает, что у высших обезьян зрительные образы занимают большее место, чем слуховые раздражения, у собак же на первом плане находятся обонятельные раздражения.

Если можно предположить наличие галлюцинаций, в частности сновидений, у высших животных, то эти «видения», возникающие условнорефлекторно во сне, скорее всего должны быть образными — зрительными; менее вероятна, что они звуковые. У младенцев вообще невозможны галлюцинаторные переживания. М. О. Гуревич (1949) утверждает, что младенцы смотрят петально, т. е. центростремительно, у них нет фугаль-ного, центробежного элемента, нет понимания объекта и отск> да проистекает невозможность возникновения у младенцев галлюцинаторных переживаний. В позднем возрасте отмечается стирание вербальных галлюцинаций и особенно вербальных псевдогаллюцинаций, т. е. выявляется параллелизм между исчезновением псевдогаллюцинаций и оскудением мышления.

Косвенным подтверждением наличия связи характера галлюцинаций психически больных с состоянием их мышления могут служить немногочисленные и весьма разрозненные сведения о частоте всех галлюцинаторных феноменов и соотношении зрительных и слуховых галлюцинаций у психически больных в разные исторические периоды. Сопоставление наблюдений ряда психиатров позволяет утверждать, что частота различных иллюзий и галлюцинаций с годами уменьшается, несмотря на относительный рост распространенности психических заболеваний. Например, по мнению В. Ф. Чижа (1911), в средние века галлюцинантов было несравненно больше, чем в начале XX столетия. Мы полагаем, что уменьшение в историческом аспекте частоты проявления у психически больных галлюцинаторного феномена (главным образом зрительных галлюцинаций) обусловлено ростом культуры населения и связанным с ним уменьшением числа истерических психозов, индуцированных и суггестивных галлюцинаторных переживаний, а также интоксикационных и инфекционных психозов, для которых более типичны зрительные обманы.

Если это предположение правильно, то при общем постепенном уменьшении частоты галлюцинаторных феноменов процент зрительных галлюцинаций должен уменьшаться,, а слуховых — относительно увеличиваться. Имеющиеся в нашем распоряжении данные литературы с известной долей вероятности (зависящей от полноценности того или иного статистического исследования) подтверждают указанное предположение.

Клиническое различие степени вовлеченности образного и абстрактного мышления при зрительных образных и слуховых вербальных галлюцинациях, быть может, обусловливает то, что при вербальных галлюцинациях легче возникает сложная бредовая концепция, чем при зрительных, поскольку словесное мышление имеет больший диапазон творчества, чем образное.

Трудность решения проблемы состоит в том, что словесное мышление можно себе представить в чистом виде, а мышление образное у человека, по-видимому, дополняется словесным. Говоря о патологическом творчестве, можно утверждать, что оно тем более продуктивно, чем активнее и эффективнее понятийное словесное мышление. Активность и эффективность словесного мышления в свою очередь тем больше, чем больше его легкость. Легкость мышления, по мнению некоторых американских философов [Де Боно Э., 1972], возрастает при отсутствии сознательного управления мыслью. По-видимому, этим выводом можно объяснить легкость мышления некоторых психически больных (в частности, параноидной шизофренией), сложность и продуктивность не только их бредовых построений, но иногда и научных открытий, например математических. Сюда же можно отнести научные открытия или научные идеи, возникающие во сне, сновидениях. Однако здесь — слово за психологами.

Все высказанные выше соображения, сопоставление собственных клинических наблюдений и литературных данных позволяют нам сделать вывод о том, что сущность, особенности проявления и степень усложнения каждого иллюзорного и галлюцинаторного феномена находятся в прямой зависимости от наличия, характера и уровня его интимной связи с патологией мышления.

Поэтому оценка состояния мышления в момент, до и после галлюцинирования составляет (наряду с оценкой состояния сознания) главную задачу, от выполнения которой зависит правильность клинической квалификации тех или иных иллюзорных и галлюцинаторных феноменов. В качестве клинических иллюстраций к сказанному приведем ряд наблюдений над больными, переживающими иллюзии и галлюцинации, расположив эти наблюдения по мере увеличения степени вовлеченности мышления и нарастания степени его патологии.

Первым в этом ряду стоит наблюдение 10, при котором отмечены фотопсии — феномены, не имеющие видимой интимной связи с патологией мышления.

Несколько большую вовлеченность мышления можно отметить в наблюдениях 11 и 7. При этом экзометаморфопсические (наблюдение 7) и аутометаморфопсические (наблюдение 11) иллюзии не только требуют оценочной интеллектуальной реакции больного, но вызывают также адекватную эмоциональную реакцию.

Зрительные (безмолвные) галлюцинации, обычно относимые к галлюцинозу Шарля Бонне, для своего образования требуют большего использования запасов памяти и участия представлений, т. е. большей вовлеченности мыслительного процесса — большего патологического творчества.

Оставаясь только зрительными, галлюцинации, более содержательны, хотя степень нарушения мышления соответствует, по-видимому, степени нарушения его у предыдущего больного.

Усложнение сюжета зрительных галлюцинаций или иллюзий, их сочетание со слуховыми обманами обычно указывают на увеличение степени нарушения мыслительного процесса.

Источник: 
Рыбальский М.И., Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации