В отличие от нозогенных депрессий, отражающих реакцию личности на болезнь (т.е. психогенную реакцию), эта группа аффективных расстройств реализуется преимущественно на патофизиологическом уровне и отражает реакцию ЦНС на биохимические и физиологические процессы в организме, связанные с тяжелыми органическими (неврологическими) или соматическими заболеваниями. При анализе условий формирования аффективных расстройств в этих случаях большое значение придают нарушению баланса функциональной активации полушарий головного мозга. Манифестация депрессий может быть связана с преимущественным раздражением и/или относительной активацией правого полушария, поскольку ему принадлежит основная роль в осуществляемой на корковом уровне регуляции эмоций и настроения.
Депрессии при органических заболеваниях мозга. Депрессии в виде как стертых субсиндромальных, так и тяжелых состояний могут возникать при ряде органических заболеваний мозга (см. ниже).
• Неврологическая патология, осложняющаяся депрессиями
• Заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы:
- паркинсонизм;
- хорея Гентингтона;
- гепатоцеребральная дистрофия.
• Демиелинизирующие заболевания:
- рассеянный склероз.
• Сосудистые заболевания головного мозга:
- атеросклероз сосудов головного мозга;
- острое нарушение мозгового кровообращения;
- остаточные явления после острого нарушения мозгового кровообращения;
- дисциркуляторная энцефалопатия.
• Черепно-мозговая травма:
- травматическая энцефалопатия.
• Опухоли мозга:
- опухоли височной доли;
- опухоли лобной ДОЛИ.
Частота аффективных расстройств при некоторых типах поражения ЦНС достаточно высока (рис. 1). R.G. Robinson и соавт. [1983] установили, что около 50% пациентов в ближайшем постинсультном периоде обнаруживают отчетливые признаки депрессии. Распространенность депрессий при паркинсонизме, по данным В.Л. Голубева, Я.И. Левина и A.M. Вейна [1999], превышает таковую при других инвалидизирующих неврологических заболеваниях, что, как видно из представленных на рис. 1 данных, согласуется с данными других исследователей.
При некоторых органических поражениях ЦНС (паркинсонизм, хорея Гентингтона, рассеянный склероз, опухоли лобной доли мозга) депрессия на начальных этапах патологического процесса может выступать в качестве одного из ранних симптомов, «маскирующих» проявления основного заболевания. Так, при паркинсонизме аффективные расстройства в 12% случаев предшествуют манифестации двигательных проявлений [Голубев В.Л., Левин Я.И., Вейн A.M., 1999]. Обращают на себя внимание рудиментарность и незавершенность аффективных проявлений (сниженное настроение, плаксивость, периодически возникающая тревожность, нарушения сна), интерпретируемых Н. Wieck [1959] как переходный синдром, на смену которому приходят органические симптомокомплексы и явления расстроенного сознания.
Среди отличительных признаков депрессий, сопутствующих органическим заболеваниям ЦНС, указывают на явления деменции (отчетливая недостаточность когнитивных функций, нарушения внимания, памяти, а также праксиса). По мере нарастания очаговых изменений и углубления деменции выраженность аффективных расстройств может увеличиваться. В ряде случаев мнестико-интеллектуальные нарушения не являются признаком деменции (псевдодеменция). В процессе обратного развития аффективных расстройств эти нарушения, как правило, редуцируются.
В клинической картине более выраженных органических депрессий доминируют признаки негативной аффективности — адинамия, аспонтанность, акинезия, астения. Так, для аффективных расстройств при паркинсонизме характерно преобладание нарушений астенического полюса. Наряду с гипотимией на первый план выступают заторможенность, жалобы на общую слабость, утомляемость, отсутствие сил, снижение аппетита, расстройства сна.
Однако могут наблюдаться депрессивные состояния с преобладанием дисфории или расстройств депрессивно-ипохондрического или тревожно-тоскливого круга. При болезни Паркинсо-на, например, наряду с астеническими описываются дисфориче-ские депрессии, протекающие с раздражительностью, тревогой, пессимистической оценкой будущего, суицидальными мыслями (но без идей греховности и самообвинения); при опухолях левой височной доли — аффективные расстройства с острым чувством тоски, тревогой, суицидальными тенденциями.
Для сосудистой депрессии характерны обилие соматических и ипохондрических жалоб, однообразие и назойливость поведения — «жалующиеся», «ноющие» депрессии [Штернберг Э.Я., 1983]. В остром постинсультном периоде возможно усложнение картины депрессии патологическим (насильственным) плачем; возможны вспышки тревожно-боязливого возбуждения и ночные делириозные эпизоды.
Депрессии, связанные с черепно-мозговой травмой, возникают в различные сроки: иногда в остром периоде, но чаще на отдаленных этапах, при явлениях травматической энцефалопатии. Среди аффективных расстройств доминируют признаки дисфории — недовольство, злобное настроение при органической истощаемости со слезливостью, расстройствами сна и раздражительностью [Гуревич М.О., 1948]. Наблюдаются также явления ангедонии, сопровождающиеся потерей интереса к окружающему и монотонностью аффекта. В ряде случаев на первый план выступают психопатоподобные расстройства с импульсивностью, эксплозивными реакциями, обидчивостью, истероформными проявлениями.
Соматогенные депрессии — частое расстройство, наблюдающееся при многих соматических заболеваниях и, как правило, возникающее при их тяжелом, хроническом течении.
Как можно убедиться из приводимого отдельно перечисления (по системам организма) соматических болезней, чреватых депрессиями, их формирование может быть связано с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и дыхательных путей, поражением почек с явлениями уремии, циррозом печени, системной красной волчанкой. В ряду эндокринных нарушений депрессии чаще бывают при гиперпаратиреоидизме, гипотиреоидизме, диабете. Аффективные нарушения возникают при авитаминозах, железо- и витамин В12-дефицитной анемии.
Симптоматические депрессии формируются в тесной зависимости от динамики соматической патологии: проявления аффективных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов соматического заболевания. Клиническая картина соматогений чаще приобретает форму астенической депрессии с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слабодушием, слезливостью. Наряду с этим могут наблюдаться ангедония и психомоторная заторможенность, слабость концентрации внимания с рассеянностью, забывчивостью, неспособностью сосредоточиться, а также выраженные вегетососудистые проявления, жалобы на шум и звон в ушах, головные боли, головокружения. В ряде случаев преобладает тревожность со вспышками раздражительности (придирчивость, чрезмерная требовательность, капризность), иногда достигающей уровня дисфории. При утяжелении соматического состояния в клинической картине депрессии нарастают адинамия, вялость, безучастность к окружающему.
При онкологических заболеваниях, особенно при раке поджелудочной железы, депрессия может быть одним из ранних симптомов основного страдания. На первом плане в картине депрессии в этих случаях стоит тревога, сопровождающаяся предчувствием приближающейся смерти. В других случаях онкологической патологии на первом плане астенодепрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния, а также аффективные расстройства с преобладанием ангедонии, безразличием, потерей интереса к окружающему, суицидальными мыслями. Однако чаще всего депрессии возникают на отдаленных стадиях развития злокачественных новообразований, их выраженность, достигающая уровня большого депрессивного эпизода, нарастает пропорционально тяжести состояния. По данным J. Bukberg и соавт., полученным на материале онкологического стационара, частота депрессий у длительно болеющих раком достигает 77%.
Выделяют ряд факторов, повышающих риск развития депрессии у онкологических больных, которые можно объединить в 3 категории, связанные с самим онкологическим заболеванием, с его терапией, социальными факторами. Следует отметить, что среди них наибольшее значение придается психотравмирующему воздействию установления диагноза раковой опухоли и побочным эффектам консервативных методов лечения — радио- и химиотерапии. Перечень этих неблагоприятных воздействий приводится ниже.