В МКБ-10 раздел F83 «Смешанные специфические расстройства», по нашему мнению, соответствуют тому, что отечественными психиатрами диагностируется как задержка психического развития.
Не только состояния общего психического недоразвития, но и другие менее выраженные нарушения психологического развития могут препятствовать адаптации детей к окружению и их успехам в овладении школьными навыками. Уровня школьной зрелости в 6 лет достигает только 50 %, а недоразвитие познавательных способностей отмечается у каждого 10-го ребенка-школьника (Государственный доклад, 1994). Задержка психического развития обнаруживается у 5 % детей из подготовительных групп детского сада (Ульенкова У. В., 1980). Среди первоклассников городской школы число таких детей составляет 4,6—8,2 % (Крыжановская И. Л., 1983; Певзнер М. С., Явкин В. М., 1977). Половина неуспевающих учеников младших классов — дети с задержкой психического развития, что составляет 5,8 % от всех учащихся начальной школы.
В то же время лишь у трети из них наступает достаточно полная компенсация психических нарушений. Эти расстройства и называются, и классифицируются различно. Г. Е. Сухарева (1965) предложила термин «задержка психического развития». К. С. Лебединская (1982) описывает 4 типа задержек психического развития: конституционального, соматогенного, психогенного происхождения и церебрально-органического генеза. В. В. Ковалев (1995) пограничные формы интеллектуальной недостаточности распределил по четырем группам:
- дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка;
- энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;
- интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации;
- интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («социокультурная умственная отсталость»).
Замедленное формирование интеллектуальных функций может быть связано с семейными особенностями, факторами пренатального развития, ослабляющим действием заболеваний и других вредностей. Приостановка же дальнейшего психического развития возможна под влиянием затяжных токсико-дистрофических состояний. Таким образом, задержки психического развития — собирательный термин, объединяющий ряд синдромов (Исаев Д. Н., 1982).
Клинические проявления задержек психического развития
Симптоматика различных типов задержек психического развития определяется их происхождением, однако имеются и общие клинические особенности, свойственные всем больным этой группы. К их числу относятся:
- незрелость эмоционально-волевой сферы, проявляющаяся в интересах, не соответствующих возрасту, преобладании мотива немедленного получения удовольствия в поведении, чрезмерной наивности, доверчивости, несамостоятельности, внушаемости, в неспособности управлять своим поведением и подчиняться социальным требованиям, ярко выраженных игровых интересах, невыраженности чувства долга и ответственности;
- интеллектуально-познавательные расстройства, приводящие к несформи-рованности мотиваций к учебе, отсутствию интересов к познавательным играм, книгам и т. д., связанные с этим невозможность усвоения программы массовой школы и нарушения школьной дисциплины;
- неустойчивая деятельность, плохая концентрация внимания, сниженная самооценка;
- преобладание конкретно-действенного мышления над абстрактно-логическим.
Психофизический инфантилизм с недоразвитием эмоционально-волевой сферы при сохранном интеллекте
Имеющаяся при этом психическая незрелость охватывает все сферы деятельности ребенка, однако преобладают проявления эмоционально-волевой незрелости без осложняющих психопатологических синдромов. Поведение характеризуется свойственной детям младшего возраста повышенной эмоциональной живостью, неустойчивостью, непосредственностью, беспечностью, беззаботностью, преобладанием мотива получения непосредственного удовольствия, чрезмерной доверчивостью и внушаемостью. Дети отрицательно относятся к занятиям, требующим интеллектуального напряжения, у них слабо развиты собственно интеллектуальные интересы, в то время как игровые продолжают преобладать даже и в школьном возрасте. Их активное внимание очень неустойчиво, легко истощается и пресыщается. Они не способны к занятиям, требующим волевых напряжений, не могут организовать свою деятельность и подчинить свои несоответствующие возрасту интересы режиму учебного заведения, требованиям коллектива, семьи.
Низкий уровень познавательной деятельности и все сказанное оценивается как «школьная незрелость». Однако у большинства она вторична и связана с отставанием созревания личности. В то же время преобладание конкретно-действенного и наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим, склонность к подражанию при выполнении интеллектуальных заданий, недостаточная целенаправленность психической деятельности, слабость логической памяти сближают особенности их мышления с таковыми же у умственно отсталых детей. Отличие же от психики последних заключается в общей живости, повышенном интересе к окружающему, отсутствии инертности психических процессов. Уже в дошкольном возрасте пространственный синтез близок к норме. Усваиваются понятия «право», «лево», простейшие геометрические фигуры, отличия фигур по величине. Моторика развивается удовлетворительно: движения координированны, дети легко переключаются с одного вида движений на другой. Охотно слушают сказки, понимают их содержание. Узнают на картинках знакомые предметы, понимают смысл сюжетных картинок, соответствующих по сложности возрастному развитию. Их игры самостоятельны, активны, содержат элементы творчества, фантазии и воображение. Эмоциональная жизнь этих детей богаче, привязанности более дифференцированны, чем у умственно отсталых. У них более широкая зона ближайшего развития, выше потенциальные интеллектуальные возможности. Наиболее выражены отклонения в развитии эмоционально-волевой сферы. Не могут, затормозить, свои эмоциональные реакции и непосредственные интересы. Не умеют регулировать свое поведение, не организованы в любой целенаправленной деятельности, с трудом подчиняются правилам внутреннего распорядка, но хорошо выполняют то, что непосредственно связано с их интересами. Они не продуктивны в деятельности. Привязанности их к близким людям и отношения с окружающими более дифференцированны и отличаются от таковых при олигофрении. Уровень IQ — нормален или равен низкой норме. Способны пользоваться помощью и применять ранее усвоенное в новой ситуации. Требуют меньше конкретизации задания для абстрагирования того или иного признака. В соматическом состоянии — признаки незрелости, задержка роста, грацильность телосложения. С возрастом проявления психического инфантилизма могут стать менее выраженными и даже полностью исчезнуть, а интеллектуальная недостаточность компенсироваться. Эти изменения становятся особенно заметными к 10-летнему возрасту. В этих случаях по праву можно говорить о задержке (темповой) психического развития.
Органический инфантилизм (Гуревич М. О, 1932)
Сочетание психического инфантилизма с другими психопатологическими проявлениями. Он является следствием ранних органических поражений центральной нервной системы инфекцией или физической травмой. Это — энцефалопатический вариант задержки психического развития. Особенности эмоционально-волевой сферы проявляются отсутствием живости, веселости, их правильнее характеризовать беспечностью, эйфоричностью, расторможенностью. Активность (игра) этих детей бедна, однообразна, лишена творчества, фантазии. Эмоциональная жизнь неглубока, недостаточно дифференцирована. Привязанности и эмоциональные проявления менее глубоки и дифференцированны. Уровень притязаний низкий, заинтересованность в оценке действий невысока. Дети очень внушаемы. Мышление конкретно, помощь в интеллектуальной работе используют без должной эффективности. Интеллектуальные процессы инертны, отличаются плохой переключаемостью. В отличие от олигофрении, другая структура нарушений: преобладают эмоционально-волевая недостаточность и нарушения предпосылок интеллекта (внимание, память и психическая работоспособность), имеющаяся же собственно интеллектуальная недостаточность минимальна и не является ведущей в клинической картине. Интеллектуальный коэффициент у детей с органическим инфантилизмом ниже, чем у детей с гармоническим инфантилизмом, и находится в средних и низких пределах пограничной зоны (IQ 79—85). По нейропсихологическим характеристикам нарушения высших корковых функций динамичны, обусловлены их недостаточной сформированностью и повышенной истощаемостью (Марковская И. Ф., 1982). У этих детей чаще, чем у других, отмечаются эмбриопатические стигмы и неврологические симптомы.
Описывают два варианта органического инфантилизма: неустойчивый и тормозимый. В первом случае — психомоторная расторможенность, преобладание эйфорического фона настроения, импульсивность, во втором — тормозимость, пониженная инициативность, нерешительность, боязливость, преобладание сниженного настроения.
Динамика этого типа инфантилизма не такая благоприятная, как при гармоническом. С течением времени интеллектуальная недостаточность становится более выраженной, ухудшается успеваемость в школе. У некоторых детей явственнее становятся психопатоподобные нарушения поведения, что связывается с повышенной аффективной возбудимостью, агрессивностью, колебаниями настроения, патологией влечений.
Задержка психического развития при церебрастеническом состоянии (Ковалев В. В., 1973)
Задержка психического развития при этих синдромах, в первую очередь зависит от нарушений интеллектуальной деятельности и предпосылок интеллекта, вызванных последствиями перенесенных мозговых инфекций или травм головного мозга. Психические нарушения при этих состояниях в отличие от деменции носят функционально-динамический характер, и они могут быть в определенной степени обратимыми. У больных отмечается раздражительная слабость — повышенная возбудимость в сочетании с истощаемостью, выраженной неустойчивостью внимания, капризностью, двигательной расторможенностью и разнообразными соматовегетативными нарушениями (расстройства сна, аппетита, вазо-вегетативные проявления). У них особенно повышены утомляемость и истощаемость, проявляющиеся даже при небольших психических нагрузках, что особенно легко обнаруживается при предъявлении им новых и необычных для них требований. Недостаточная интеллектуальная продуктивность этих детей определяется их постоянно меняющейся работоспособностью. Затруднения познавательной деятельности могут быть также связаны с нарушениями корковых функций: неспособностью автоматизировать навыки чтения, письма и реже счета. В благоприятных ситуациях, например после отдыха и лечения, обнаруживается невысокая, но достаточная для овладения школьными навыками способность к отвлеченному мышлению. Эти дети лучше, чем умственно отсталые дети, понимают смысл поговорок и пословиц и справляются с заданиями на классификацию предметов. Интеллектуальный коэффициент этих больных в пределах средних и высоких показателей пограничной зоны или низкой нормы.
Задержка психического развития вследствие психоорганического синдрома
При этих состояниях наряду с церебрастеническими явлениями наблюдаются вялость, замедленность и слабость побуждений, значительное нарушение интеллектуальной деятельности. При получении серьезных психических нагрузок проявления вялости усиливаются, замедляется течение интеллектуальных процессов, появляется инертность и даже тенденция к застреваниям на неразрешенной задаче и повторениям. При другом варианте этого синдрома преобладают явления психомоторной расторможенности и нарушения целенаправленной деятельности. Интеллектуальная продуктивность неравномерна, она страдает скорее вследствие недостаточной критики, снижения интересов, расторможенности, недоучета ситуации, чем из-за повышенной утомляемости и истощаемости. Имеет место диссоциация между сравнительно глубоко выраженными нарушениями деятельности и предпосылок интеллекта и относительной сохранностью собственных интеллектуальных возможностей. Уровень обобщения и способность к переносу использованной помощи значительно выше, чем у умственно отсталых детей. Среднее значение интеллектуального коэффициента — в промежуточной зоне между диапазонами нормы и умственной отсталости. Хуже выполняются задания на оценку мышления по аналогии, обобщения на словесном материале, лучше — задания на невербальном материале (Кириченко Е. И., 1983).
Задержка психического развития с дислексией, дисграфией и дискалькулией. Выявление детей с задержкой психического развития (ЗПР) за несколько лет до начала обучения позволит в более раннем возрасте начать коррекционно-педагогические и другие меры для стимуляции интеллектуального развития, улучшения успеваемости и хорошей приспособляемости к школе. Эту работу по ранней абилитации детей с ЗПР следует проводить в специальных группах детского сада или центра. Уже с 3—5 лет дети должны обучаться по специальным программам, в которые необходимо включать не только подготовку к школе, но и широкий круг стимулирующих (ритмопластических, физкультурных, музыкальных, театральных, психотерапевтических, рукодельных, художественных и др.) занятий. В связи с различной этиологией и разнообразными проявлениями ЗПР, наличием или отсутствием другой симптоматики: отставания речевого развития, нарушения поведения, эмоциональных расстройств или соматической ослабленности — компенсация психических отклонений и адаптация к обучению не могут быть одинаковыми у разных детей. Дошкольникам с более медленным преодолением своей интеллектуальной недостаточности следует продолжить пребывание в специальных группах, а занятия с ними интенсифицировать.
ПАТОПСИХОЛОГИЯ ЗАДЕРЖКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
Особенности познавательной сферы
На первом месте среди нарушений — расстройства внимания (92 %). К ним относятся: колебания внимания (продуктивная работа 5—15 мин, затем отдых 3—7 мин); сниженная концентрация; снижение объема внимания (объем меньше необходимого для игр, занятий); сниженная избирательность внимания (затруднено выделение цели деятельности); сниженное распределение внимания (не выполняет несколько действий одновременно); «прилипание» внимания (трудности переключения); повышенная отвлекаемость.
Ощущение и восприятие.
Недостаточность, ограниченность и фрагментарность знаний об окружающем мире. Восприятие детей неполноценно и не поставляет достаточно информации. Нарушена предметность и структурность восприятия. Затрудняются в восприятии предметов, находящихся в непривычном ракурсе, на контурных или схематических изображениях, особенно если они перечеркнуты или перекрывают друг друга. Не всегда узнают и часто смешивают сходные по начертанию буквы или их отдельные элементы. Часто ошибочно воспринимают сочетания букв.
Страдает целостность восприятия. С трудом вычленяют элементы объекта, воспринимаемого как единое целое. Имеются затруднения в построении целостного образа и выделении фигуры на фоне. Целостный образ из элементов формируется медленно. Восприятие трех точек.
Замедление процесса переработки поступающей через органы чувств информации. Многие детали остаются невоспринятыми. За определенное время воспринимается меньше материала, чем в норме.
С усложнением объектов и ухудшением условий восприятия различия у детей с ЗПР и чем в норме больше. Скорость восприятия ниже, чем в норме.
Нарушено восприятие как деятельность, включающая и мотивационно-целевой компонент, и операциональный, на уровне действий идентификации, приравнивания к эталону, перцептивного моделирования. Детям с ЗПР свойственна пассивность восприятия.
Низкий уровень анализирующего наблюдения проявляется в ограниченном объеме анализа, преобладании анализа над синтезом, смешении существенных и несущественных признаков, преимущественной фиксации внимания на видимых различиях объектов, редком использовании обобщенных терминов и понятий.
Отсутствует целенаправленность, планомерность в обследовании объекта. Поисковые действия хаотичны, импульсивны. Результат отличается меньшей полнотой и недостаточной точностью, опущением деталей, односторонностью.
Имеются затруднения в ориентации «право — лево», а также невыраженная или перекрестная латеральность.
Грубо нарушена ориентировка в пространстве, что сказывается на формировании навыков письма, чтения. В изображении фигуры человека — выраженная диспропорциональность.
Память
Непроизвольная память. Страдает непроизвольное запечатление информации. Нет заинтересованности в получении более высоких результатов при припоминании. Не используют специальные приемы для припоминания и подменивают одну задачу другой — придумывают другие слова. Наглядный материал запоминается лучше, чем вербальный, возможность им манипулировать создает лучшие условия для запоминания.
Произвольная память, основанная на опосредовании процессов запечатления целью, логическими приемами, — хуже. Лучше запоминается наглядный, неречевой материал. Продуктивность произвольной памяти хуже, чем в норме.
Расхождение между уровнем невербальной и вербальной памяти у детей с ЗПР выше, чем в норме. Этим детям не свойственно искать рациональные приемы запоминания. У них нет умения использовать имеющиеся приемы запоминания. Специальное обучение в этом помогает.
Механическая память отличается снижением результативности первых попыток запоминания; большим числом попыток, необходимых для заучивания; сниженным объемом запоминания; повышенной тормозимостью следов побочными воздействиями; нарушением порядка воспроизводимых словесных и цифровых рядов; низким (на 2—3 года) уровнем продуктивности памяти; медленным приростом результативности памяти по объему и качеству на протяжении школьного возраста; сниженной помехоустойчивостью.
Отличительной особенностью памяти детей с ЗПР является то, что могут страдать лишь отдельные ее виды при сохранении других.
Коррекционная работа способна улучшить мнестическую деятельность этих детей.