Общая наркология

Наркология - научная дисциплина, изучающая условия возникновения и механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ и их токсические эффекты с целью разработки методов диагностики, лечения и профилактики обусловленных ими заболеваний.

Основные понятия, использующиеся в наркологии, следующие.

• Психоактивное вещество — химическое вещество, способное вызвать при однократном употреблении эйфорию или другие желательные для потребителя психотропные эффекты, а при систематическом приеме — зависимость.
• Наркотическим веществом называется вещество, удовлетворяющее медицинскому, социальному и юридическому критериям. В соответствии с медицинским критерием наркотическое вещество должно оказывать специфическое (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и др.) действие на ЦНС, что является причиной его немедицинского потребления. Согласно социальному критерию, потребление вещества имеет широкие масштабы, а последствия его потребления — большую социальную значимость. По юридическому критерию вещество в установленном действующим законодательством порядке должно быть признано наркотическим и включено в соответствующий список.
• Наркомания (по классификации МКБ-10 — синдром зависимости от наркотических веществ) — заболевание, обусловленное потреблением препаратов, отнесенных к числу наркотических веществ.
• Токсикомания (синдром зависимости от психоактивных вещества) — заболевание, связанное с употреблением прочих психоактивных веществ, не отнесенных к разряду наркотических (алкоголь, летучие растворители, бензодиазепины и др.).
• Полинаркомания (синдром зависимости от сочетанного употребления психоактивных веществ) — заболевание, вызванное одновременным потреблением двух и более препаратов (алкоголь и бензодиазепины, марихуана и кокаин и др.).

Этиология и патогенез. Психосоциальные факторы, способствующие формированию зависимости, можно разделить на четыре группы.

1. Индивидуальные факторы: гиперактивность и плохая концентрация внимания в детстве; отгороженность или негативизм в пубертатном возрасте; антисоциальное поведение; низкий уровень реакции на алкоголь (способность не пьянеть); тревога и депрессия; раннее начало употребления НПВ; недостаток религиозной приверженности; поиск новых стимулов, психопатическая структура личности со склонностью к агрессии, антисоциальным поступкам, импульсивным действиям, неоправданному риску («антисоциальная личность»); мужской пол; низкий интеллект, слабая мотивация к учебе, результировавшие в бедность интересов.
2. Семейные факторы: зависимость от НПВ родителей и/или других родственников; употребление НПВ членами семьи; негативные коммуникации в парах «родитель — ребенок» и «мать — отец», эмоциональная разобщенность с родителями; недостаточный контроль со стороны родителей; развод родителей, адаптация к повторному браку родителя; нереалистические ожидания в отношении развития ребенка со стороны родителей; терпимое отношение родителей к употреблению детьми алкоголя или к девиантному поведению; хаотичный уклад жизни семьи без соблюдения ритуалов и традиций.
3. Факторы риска, проявляющиеся в школе и связанные со сверстниками: предпочтение мнения сверстников мнению семьи; плохая успеваемость, исключение из школы; агрессивное поведение или чрезмерная застенчивость в классе; стремление примкнуть к подросткам с девиантным поведением, употребляющим НПВ; осведомленность и одобрительное отношение к фактам употребления НПВ другими.
4. Биологические корреляты: низкая концентрация дофамина (ДА), повышенная частота (> 35 %) встречаемости аллели А1 гена D2-дофаминового рецептора (А1/А2 > 1) и гетерозиготного генотипа 9/10 ДА-транспортера; выявление участка семи тандемных повторов в гене О4-дофаминового рецептора.

Массивное воздействие наркотических препаратов приводит к дисфункции почти всех нейрохимических систем мозга. Но есть общее звено фармакологического действия — характерное влияние на катехоламиновую нейромедиацию в лимбических структурах мозга, в частности в системе подкрепления.

Воздействие НПВ на эти отделы мозга приводит к интенсивному выбросу из депо в пресинаптических окончаниях нейромедиаторов группы катехоламинов, в первую очередь дофамина, а следовательно, к значительно более сильному возбуждению системы подкрепления. Такое возбуждение нередко сопровождают положительно окрашенные эмоциональные переживания. Свободные катехоламины подвергаются действию ферментов метаболизма и быстро разрушаются. Часть свободного медиатора при помощи механизма обратного захвата возвращается в депо пресинаптического окончания. Повторные приемы НПВ приводят к истощению запасов нейромедиаторов, что проявляется недостаточно выраженным возбуждением системы подкрепления при поступлении «нормального» импульса. Психофизические выражения этого процесса у человека — это снижение настроения, ощущение вялости, слабость, переживание скуки, эмоционального дискомфорта, депрессивные симптомы. Этот «порочный круг» лежит в основе формирования психической зависимости от алкоголя и наркотических препаратов. Описанные механизмы преобладают, но их сопровождают и другие расстройства нейрохимических процессов, функции мозга и поведения.

При длительном употреблении алкоголя и наркотиков может развиться дефицит нейромедиаторов, угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы и дофамин-В-гидроксилазы (DBH), контролирующей превращение дофамина в норадреналин. Таким образом, стимулируемый очередным приемом НПВ выброс катехоламинов и их ускоренное, избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно усиленным синтезом этих нейромедиаторов. Происходит формирование ускоренного кругооборота катехоламинов. Теперь при прекращении приема наркотика, т. е. абстиненции, усиленное высвобождение катехоламинов из депо прекращается, но остается ускоренным их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в биологических жидкостях и тканях (главным образом, в мозге) происходит накопление дофамина. Именно этот процесс обусловливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома (АС): высокой тревожности, напряженности, возбуждения, нарушения сна, подъема артериального давления, ускорения пульса.

Феноменология наркологических заболеваний

К числу основных признаков заболеваний наркологического спектра относят:
ритм потребления НПВ — выделяют следующие ритмы потребления психоактивных веществ (табл. 7).

Систематическое потребление НПВ, в свою очередь, подразделяется на следующие формы:

• постоянную — длительное (на протяжении нескольких лет), практически ежедневное употребление средних доз НПВ;
• перемежающуюся — длительное, как и при постоянной форме, употребление средних доз НПВ с эпизодическими эксцессами (потреблением в течение нескольких дней максимально переносимых доз НПВ);
• периодическую (запой):

псевдозапои — провоцируемые чаще внешними влияниями обстоятельствами относительно длительные (недели, месяцы) периоды ежедневного употребления НПВ с вынужденным (под давлением социальных факторов) их прекращением;
— истинные запои — возникающие спонтанно периоды ежедневного потребления НПВ, заканчивающиеся самостоятельно спустя несколько дней-недель вследствие нарастающей интолерантности;

• утрату количественного контроля — проявляется в потребности непрерывного увеличения дозы психоактивного вещества для усугубления желаемого состояния опьянения;
• утрату ситуационного контроля — представляет собой невозможность противостоять употреблению НПВ в ситуациях, связанных с риском для потребителя;
• утрату качественного контроля — заключается в потреблении НПВ, несмотря на заведомо известную информацию о его низком качестве и вреде, наносимом здоровью потребителя;

толерантность — способность переносить высокие дозы психоактивного вещества с сохранением способности «внешне нормального функционирования». Различают толерантность поведенческую и физиологическую. Поведенческая толерантность заключается в способности контролировать внешние проявления своего опьянения, несмотря на все повышающиеся дозы. Эта способность минимально выражена на ранних этапах развития зависимости и проявляется по мере возрастания стажа наркотизации. Исключение составляют психоделические препараты, при опьянении которыми невозможен поведенческий контроль. Физиологическая толерантность отражает способность переносить все возрастающие дозы НПВ без признаков передозировки.

Динамика изменения толерантности в течение аддиктивного процесса носит следующий характер. На начальной стадии зависимости наблюдается рост толерантности (увеличение потребляемой дозы для достижения эффекта психического комфорта). На развернутой стадии зависимости выявляется плато толерантности, когда для достижения психофизического комфорта необходимо употребление максимально переносимых доз НПВ, а установившаяся доза стабильна и существенно не изменяется на протяжении определенного отрезка времени. Падение толерантности относится к числу признаков конечной стадии зависимости и представляет собой существенное снижение максимально переносимой дозы НПВ. Исключение составляет так называемое омоложение — резкое снижение потребляемой дозы вследствие медикаментозного лечения или воздержания.

Защитные реакции. Это соматические и вегетативные нарушения, развивающиеся при употреблении доз наркотических веществ или алкоголя, превышающих физиологическую толерантность. Различают специфические и неспецифические защитные реакции:

• специфические защитные реакции развиваются при употреблении определенных НПВ: наиболее показательными являются защитные знаки при алкоголизме (рвота), опийной наркомании (зуд на лице, за ушами, на поверхности шеи) и барбитуратизме (икота, профузный пот, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокружение);
• неспецифические защитные реакции: тошнота, рвота, сосудистые вегетативные проявления (озноб, боли в сердце, кожно-мышечная гиперестезия). Встречаются при различных формах интоксикации.

Исчезновение защитных реакций — симптом, свидетельствующий об адаптации организма к высоким дозам наркотических веществ или алкоголя, при которой прежние дозы не являются токсичными и не вызывают защитных реакций.

Опьянение. Комплекс психических, поведенческих и соматоневрологиче-ских проявлений, развивающихся непосредственно вслед за приемом НПВ. Характеризуется развитием суженного состояния сознания вследствие эйфории или интенсивной эмоциональной вовлеченности, обусловленной галлюцинациями, седацией и другими психическими феноменами. По мере существования заболевания опьянение претерпевает определенные изменения.

Трансформация формы опьянения развивается при систематической наркотизации, сформированной высокой толерантности и исчезновении защитных реакций на передозировку. Она проходит в своем развитии несколько этапов. На первом из них сначала ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент интоксикации. Так, при злоупотреблении стимуляторами исчезает тахикардия, при наркотизации кодеином нивелируется подавление кашлевого рефлекса, при опиизме исчезает стимуляция моторики кишечника и т. п. На втором этапе трансформируется интенсивность эйфории, что проявляется в необходимости повышения дозы для достижения прежней интенсивности переживаний. При этом качество и фазность эйфории остаются неизменными. На третьем этапе уже невозможно достичь прежней интенсивности эйфории даже при использовании максимальных доз наркотика. При этом качественно изменяются фазы эйфории, поскольку собственно эйфория уже недостижима, тонизирующий (стимулирующий) эффект наркотика постепенно исчезает, а на первый план выступает его способность лишь нормализовать состояние.

Комфорт в состоянии интоксикации. Способность достижения состояния психического комфорта в интоксикации характеризуется двумя признаками. Первый заключается в том, что этот симптом не является синонимом эйфории, поскольку представляет собой не переживание удовольствия, а уход от дискомфорта. Главное отличие этого симптома от психического комфорта у здоровых лиц состоит в том, что больной с наркотической зависимостью способен достигать этого состояния исключительно при условии приема наркотика, а перерыв в употреблении наркотика на начальных стадиях вызывает психический дискомфорт. Второй особенностью является восстановление в состоянии интоксикации нарушенных психических функций. Таким образом, наркотическое вещество становится необходимым условием нормального функционирования больного. Симптом достижения психического комфорта в интоксикации характерен практически для всех видов наркотиков, кроме некоторых психоделиков. Для поддержания приемлемого уровня физического комфорта при наркомании также необходима та или иная степень интоксикации.

Вне интоксикации развиваются своеобразные психические нарушения в виде эмоционального напряжения, раздражительности, депрессивных симптомов, дисфорических состояний, несобранности, сниженной работоспособности, повышенной отвлекаемости, сопровождающиеся в развернутой стадии зависимости и соматическими нарушениями, проявляющимися на субъективном уровне в ощущении соматического неблагополучия.

Анозогнозия аддиктивной патологии. Проявляется непризнанием больным факта зависимости от НПВ и игнорированием очевидных признаков заболевания. Нарушение сознания болезни (анозогнозия) является разновидностью деперсонализации; при этом отчуждение селективно захватывает лишь сам болезненный процесс, тогда как другие компоненты самосознания остаются сохранными.

Представленность основных наркологических феноменов в динамике наркологических заболеваний, обусловленных психоактивными веществами с выраженным наркогенным эффектом, приведена в табл. 8.

Наркологигеские синдромы
В рамках наркологической синдромологии выделяют следующие основные синдромы: синдром измененной реактивности, синдром психической зависимости (синдром патологического влечения к НПВ), синдром физической зависимости (абстинентный синдром) и синдром последствий хронической интоксикации.

I.    Синдром измененной реактивности образован сочетанием таких феноменов, как исчезновение защитных реакций, становление формы потребления НПВ, изменение толерантности и трансформации форм опьянения.
II. Синдром психической зависимости. Характеризуется наличием патологического влечения к НПВ. Здесь следует учитывать, что на донозологических этапах употребление НПВ определяется мотивационным влегением, определяющимся следующими формами мотивации:

• атарактическая (употребление НПВ с целью снятия тревоги, психического напряжения);
• гедонистическая (для получения наслаждения);
• активационная (употребление НПВ с целью коррекции усталости, астенических проявлений);
• субмиссивная (употребление НПВ из-за нежелания оказаться вне «коллектива»);
• псевдокультуральная (использование НПВ вследствие мировоззренческих, культуральных установок и эстетических пристрастий).

Наркологическое (патологическое) влечение по степени выраженности разделяется на три группы.

1. Обсессивное влечение (наблюдается на первой и второй стадиях зависимости) выражается в постоянных мыслях о наркотике, подъеме настроения в предвкушении приема, подавленности и неудовлетворенности в отсутствие наркотического вещества и сопровождается борьбой мотивов. Определяя эмоциональный фон больного, обсессивное влечение неспецифично, т. е. подавляется любым другим психоактивным средством. Кроме того, это влечение может существенно редуцироваться вследствие конфликта, непосредственно связанного с наркотизацией, в то время как конфликт, не имеющий отношения к злоупотреблению наркотиками, может обострять влечение. Помимо этого, обострение влечения провоцируется неприятными соматическими ощущениями, разговорами о наркотиках и даже встречей с людьми, которые ранее совместно с больным принимали наркотические вещества.
2. Компульсивное влечение (характерно для второй и третей стадий зависимости) проявляется в труднопреодолимом влечении к наркотизации, причем степень выраженности этого влечения достигает витального уровня и вытесняет другие витальные чувства (голод, жажда, сексуальное влечение). Оно отличается большей интенсивностью, способностью практически полностью поглощать сознание больного. Компульсивное влечение определяет не только фон настроения, но и поведение больного, существенно подавляя контроль и другие поведенческие мотивы.
3. Импульсивное влечение (наблюдается на третьей стадии зависимости) проявляется в импульсивных поступках, которые совершаются человеком немедленно, как только возникает патологическое влечение, без предшествующей борьбы мотивов и без этапа принятия решения. Больные могут обдумывать свои поступки только после их совершения. В момент действия нередко наблюдается аффективно суженное сознание, о чем можно судить по последующей частичной амнезии.

В динамическом плане выделяется три вида патологического влечения: внеинтоксикационное (первичное), интоксикационное (вторичное) и абстинентное.

• Внеинтоксикационное влечение появляется в состоянии ремиссии и сопровождается психическими и соматоневрологическими нарушениями, напоминающими абстинентный синдром. Часто оно ведет к рецидиву или альтернативной интоксикации другим наркотиком.
• Интоксикационное влечение появляется раньше внеинтоксикационного и абстинентного, возникает после развития той или иной степени изменения сознания вследствие интоксикации. Клинически это выражается в непреодолимом стремлении увеличить количество потребляемого наркотика («добавить») и проявляется в утрате количественного контроля после достижения определенного уровня опьянения. Этот феномен наблюдается при алкоголизме, гашишизме, барбитуратизме, употреблении эфедрина и — несколько реже — при употреблении психоделиков. По мере прогрессирования болезни к этому признаку присоединяется утрата ситуационного и качественного контроля, свидетельствующая о формирующейся деградации личности.
• Абстинентное влечение по определению входит в структуру абстинентного синдрома, сочетаясь с другими симптомами, отражающими психическое перевозбуждение и перенапряжение.

III. Синдром физической зависимости (абстинентный синдром) включает в себя физическое (компульсивное) влечение, способность достижения физического комфорта в интоксикации и собственно абстинентный синдром.

Абстинентный синдром (а точнее, абстинентный симптомокомплекс) — показатель сформировавшейся физической зависимости. Симптомы, составляющие этот синдром, можно разделить на две группы: центральные (психические) и периферические (вегетативные, соматоневрологические). Абстинентный синдром имеет общие черты, характерные для любых форм наркоманий и токсикоманий. К этим признакам относятся психическое напряжение, эмоциональные расстройства гипотимического спектра от тревоги до депрессии, нарушение витальных потребностей (аппетит, сон, либидо), разнообразные вегетативные нарушения (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушение сердечно-сосудистой регуляции и мышечного тонуса). Каждый вид наркомании имеет свои специфические абстинентные признаки. Так, только при опийной абстиненции отмечаются чихание, насморк, слезо- и слюнотечение, боли в межчелюстных суставах, сведение жевательных мышц. При злоупотреблении снотворными специфичными признаками являются боли в желудке и крупных суставах, а при гашишной абстиненции — сенестопатии.

IV. Синдром последствий хронической интоксикации включает в себя расстройства психической сферы (деградация личности) и соматоневрологические нарушения. Расстройства психической сферы по мере развития заболевания преодолевают следующие этапы.

1. Этап снижения личности. На этом этапе происходит падение психической активности, сужение круга интересов и мотивационной сферы, обедняется спектр эмоций, упрощаются побуждения. Заостряются преморбидные черты личности. Интеллектуальные нарушения представлены снижением функции памяти в виде ослабления фиксации и ретенции, а также нарушением активной концентрации внимания, утратой интереса к интеллектуальным задачам, оценке и анализу ситуаций.
2. Этап психопатизации. Дальнейшее искажение личностных особенностей во многом зависит от типа наркотика и преморбидного радикала личности. При наркотизации опиатами и стимуляторами чаще обнаруживается астенический и истерический тип психопатизации, при злоупотреблении седативными и снотворными средствами — эксплозивный, при гашишемании и употреблении психоделиков — апатический. На этом этапе нарастают и учащаются аффективные расстройства, чаще дистимического и дисфорического спектров.
3. Этап деменции. На этом этапе формирующийся психоорганический синдром достигает максимальной выраженности. Меняется внешний вид больных: появляются неадекватные мимические реакции, диспластические движения, дискордантная походка, угасает двигательная активность. При злоупотреблении седативными и снотворными средствами развивается брадифрения, при использовании алкоголя, стимуляторов и ингалянтов — псевдопаралитический синдром.

Соматоневрологические расстройства определяются широким спектром полиорганных поражений, наиболее выраженных в нервной, пищеварительной и сердечно-сосудистой системах.

В МКБ-10 наркологическая феноменология представлена более сжато и, согласно критериям рубрики F1, выглядит следующим образом. Синдром зависимости от... (наименование психоактивного вещества) — это сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных проявлений, при которых употребление психоактивного вещества занимает в системе ценностей больного ведущее место, при этом диагноз зависимости может быть поставлен при наличии трех и более из числа нижеперечисленных симптомов, отмечавшихся в текущем году:

• сильная (иногда непреодолимая) потребность принять психоактивное вещество;
• нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку вещества;
• физиологическое состояние отмены, характерное для данного вещества;
• использование другого вещества для облегчения или избегания синдрома отмены;
• признаки толерантности, такие как повышение дозы вещества для получения эффекта, который достигался ранее меньшей дозой;
• прогрессирующее забвение других интересов и удовольствий, кроме потребления вещества, все большее время уделяется приему и восстановлению после приема вещества;
• продолжение приема вещества, несмотря на негативные последствия (при осознании связи между приемом и последствиями).

Сужение репертуара употребления вещества также считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в выходные дни, так и в будни, несмотря на социальные сдерживающие факторы). Существенной характеристикой синдрома зависимости является употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к психоактивным веществам чаще всего имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает, например, хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают. Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (например, опиоидным наркотикам) или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

В DSM-V аддиктивная патология включена в главу «Расстройства, связанные с психоактивными веществами и аддикцией» (Substance-related and addictive disorders). Эта глава впервые включает расстройства, не вызванные химическим веществом, а именно, зависимость от азартных игр (игромания — новый термин, указывающий на то, что злоупотребление азартными играми ведет к дисфункции головного мозга, клинические проявления похожи на клинику зависимости от химических веществ, сопровождаются специфической сопутствующей патологией и сходными подходами к лечению) и интернет-зависимость (стойкое и рецидивирующее использование интернет-игр, вызывающее пристрастие, проявляющееся клинически выраженными расстройствами и социально негативными последствиями). Злоупотребление и зависимость объединены в рубрику «Расстройство, связанное с употреблением ПАВ» (Substance Use Disorder). Понятие «тяга» появляется в качестве критерия. Исключен критерий «проблемы с органами охраны правопорядка», предполагающий международное использование классификации. Появился новый код расстройств, связанных с употреблением табака, тогда как кофеин исключен из веществ, вызывающих зависимость. Введен критерий тяжести патологии, а также понятие «в контролируемых обстоятельствах» или «как поддерживающее лечение» (для метадона).