Общая характеристика нарушений психической деятельности при заболеваниях головного мозга. Синдром деменции

Работа головного мозга может нарушаться вследствие травм, инфекций, отравлений, объемных и атрофических процессов, нарушений мозгового кровоснабжения. Больные с органическими поражениями мозга составляют значительную часть пациентов психиатрических клиник. Несмотря на разнообразие причин мозговых повреждений, можно выделить и типичные проявления психоорганического синдрома.

Психоорганический синдром включает в себя симптомы нарушений умственной работоспособности и динамических характеристик психической деятельности, внимания и сознания, познавательных процессов, личности и эмоционально-волевой сферы.

Типичным нарушением умственной работоспособности вследствие органического поражения мозга является астения. На начальной стадии возникает гиперстения, которая по мере прогрессирования болезни сменяется гипостенией. Если человек выздоравливает, отмечается обратная динамика. В других случаях органический астенический синдром приобретает стабильный характер и мало поддается коррекции, в силу чего он является главным дефектом, определяющим психическую деятельность на отдаленных стадиях заболевания.

В динамике психических процессов у больных с органическими поражениями отмечаются заторможенность, трудности переключения, а на начальных этапах - неравномерный характер протекания умственной деятельности.

В зависимости от заболевания у больных появляются различные нарушения восприятия - от агнозий до псевдогаллюцинаций.

Нарушения мышления обычно проявляются в виде снижения уровня обобщения, непоследовательности суждений либо, наоборот, инертности, вязкости мышления, резонерства. Могут также наблюдаться содержательные расстройства мышления - сверхценные идеи или бред. В этом случае речь идет о наличии органического бредового расстройства.

Органические поражения головного мозга вызывают грубые нарушения памяти вплоть до полной неспособности усваивать и воспроизводить новую информацию (корсаков-ский синдром).

Расстройства внимания и сознания обычно характерны для острых стадий болезненного процесса (оглушение, аменция, делирий). В дальнейшем могут наблюдаться трудности в концентрации и переключении внимания.

К нарушениям личности и эмоциональной сферы при органических поражениях относят ослабление способности к волевой регуляции поведения, импульсивность и раздражительность, склонность к аффективным вспышкам, приступы депрессии и тревоги. Иногда отмечаются обеднение мотивационной сферы, эгоцентричность, ипохондрия (неоправданная убежденность в наличии физического заболевания).

Ведущая роль в диагностике органических поражений мозга принадлежит объективным методам (ядерно-магнитный резонанс, компьютерная томография, электроэнцефалография, анализ спинномозговой жидкости и т.п.). Вместе с тем во многих случаях необходимо проведение тщательного патопсихологического исследования, поскольку органические заболевания развиваются медленно, и их начальные симптомы схожи с симптомами других психических расстройств. Например, на начальной стадии болезни Альцгеймера может развиваться депрессия , что иногда приводит к ошибочной диагностике (пример 2.20).

Пример 2.20. Маскировка проявлений органического психосиндрома нарушениями эмоциональной сферы
Женщина 55 лет, преподаватель вуза, поступила в психиатрическую клинику с жалобами на сниженное настроение, тревогу, нарушение сна. Предварительный диагноз, поставленный на основе жалоб пациента (тревожно-депрессивное расстройство, церебральный атеросклероз), оказался неверным. Выяснилось, что причиной эмоциональных проблем пациентки явилось нарушение памяти, из-за которого резко снизилось качество проводимых ею занятий и возник конфликт с руководством кафедры. В течение года мнестические расстройства прогрессировали, вызвав значительные нарушения социальной адаптации, в то время как расстройства эмоциональной сферы перестали проявляться. Повторное патопсихологическое исследование выявило характерные для болезни Альцгеймера нарушения зрительно-пространственного восприятия и произвольных движений.

Кроме того, патопсихологическое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику между различными по виду органическими поражениями, а также определить степень имеющихся нарушений, что важно для определения трудо- и дееспособности больного, для оценки эффективности проведенного лечения. Особое значение приобретает патопсихологическая диагностика в случае преходящих нарушений мозгового кровоснабжения (например, при сосудистом спазме).

Прогноз в случае органического поражения мозга может быть различным, от полного выздоровления до летального исхода. Одним из самых тяжелых последствий заболевания мозга является деменция.

Деменция - глобальное нарушение когнитивных способностей, имеющее обратимый, хронический или прогрессирующий характер и приводящее к значительному снижению социальной адаптации.

Деменции могут быть следствием атрофических заболеваний (болезни Альцгеймера, болезни Пика, хореи Гентингтона, болезни Паркинсона, рассеянного склероза), нарушений обмена веществ, черепно-мозговых травм, заболеваний сосудов головного мозга, СПИДа, алкоголизма, эпилепсии, нейроинфекций.

Наиболее часто к деменции приводят болезнь Альцгеймера (50% случаев), инсульты и инфаркты головного мозга (25%), черепно-мозговые травмы.

Согласно МКБ-10, основными признаками синдрома деменции являются: значительные нарушения памяти; грубые расстройства по меньшей мере одной из нижеперечисленных функций: праксис, гнозис, речь, мышление; нарушение регуляции произвольной деятельности и значительное снижение социальной адаптации.

Эти симптомы должны проявляться в течение шести и более месяцев, без помрачений сознания.

Несмотря на значительную распространенность деменции среди пожилых людей (для возрастной группы от 60 до 80 лет около 9% и для людей старше 80 лет - около 20%), ее проявления необходимо отличать от признаков нормального старения. У здоровых пожилых людей по мере старения постепенно снижается способность к концентрации внимания, замедляется темп протекания психических процессов, уменьшается продуктивность усвоения новой информации. При этом нарушения памяти могут быть скорректированы благодаря подсказкам, организующей помощи. У них отсутствуют симптомы локальных поражений коры мозга в виде агнозий, апраксий и афазий. Уровень обобщения соответствует норме.

Стандартные тесты на интеллект больным с деменцией малодоступны. Кроме того, они не позволяют определить тип деменции. Поэтому были разработаны специальные тесты для ее выявления. Наиболее популярными из них являются «Краткая шкала оценки психического статуса» (Mini-Mental State Examination), «Батарея лобной дисфункции» (Frontal Asses-ment Battery), «Тест рисования часов» и «Шкала общего нарушения психосоциального функционирования» (Global Deterioration rating). Стимульный материал к данным тестам и инструкции по их применению приводятся в Приложении 1. Следует учитывать, что на ранних стадиях картины различных по этиологии деменций могут значительно различаться. Указанные выше тесты создавались прежде всего для выявления деменции альцгеймеровского типа и для отграничения ее от лобной деменции при болезни Пика. Поскольку причины деменции могут быть иными, особое значение приобретают дополнительные методы оценки психического статуса, основанные на анализе поведения больного в быту, характера его жалоб; особенностей усвоения инструкций и выполнения заданий в ходе патопсихологического исследования.

При деменции снижается или отсутствует критичность больного к своему состоянию и к поведению. Это может выражаться в отсутствии жалоб, в неадекватном благодушии, в легкомысленном отношении к появляющимся ошибкам, в неадекватных планах на будущее.

Отмечаются грубые нарушения памяти, прежде всего на текущие события. С развитием заболевания нарушаются память на прошлые события и способность к усвоению новой информации. Расстройства памяти часто выражены настолько сильно, что существенно затрудняют повседневную жизнь больного. Типичны конфабуляции. Больной не в состоянии запомнить инструкции к заданиям, забывает, какие методики он уже выполнял. В быту такие нарушения проявляются в том, что человек забывает выполнять необходимые повседневные действия - принимать лекарства, выключать свет, газ, не может найти свои вещи. Вследствие расстройств памяти страдает ориентировка во времени, месте и в собственной личности.

Поскольку вербальные способности больного могут быть серьезно нарушены, уже в ходе предварительной беседы необходимо обращать внимание на особенности построения фраз, словарный запас, артикуляцию и понимание речи. У больного с деменцией сужается словарный запас, снижается способность к построению сложных фраз, а в случаях выраженной деменции речь вообще отсутствует, больной издает бессвязные звуки Следует помнить, что больной, страдающий афазиями и дизартриями вследствие локальных поражений мозга, также может быть неспособен к речевому контакту, однако при этом у него, как правило, сохранны способность к мышлению и память. Кроме того, при афазиях или дизартриях серьезно страдает лишь одна сторона речи (например, артикуляция, различение фонем и т.п.).

Нарушение мышления выражается в грубом снижении способностей к обобщению и абстрагированию. Больной не усваивает или усваивает с трудом простейшие инструкции к заданиям, не понимает пословицы, метафоры, не может выделить существенное сходство между предметами, провести их классификацию, определить понятия, установить логические аналогии. В целом большинство методик больному либо вообще недоступны, либо он не может выполнить их до конца.

Отмечаются грубые нарушения в моторной сфере. Прежде всего страдают тонкие движения, что делает невозможным или затруднительным повседневные действия, рисование и письмо. Могут нарушаться и более элементарные навыки -например, ходьба.

Больной с выраженной деменцией не в состоянии ухаживать за собой, у него нарушаются навыки опрятности.

Обязательно нужно побеседовать с родственниками больного, чтобы полнее представить себе его поведение дома, а также получить информацию о начале и особенностях развития заболевания.

Таким образом, патопсихологическая диагностика деменции должна быть комплексной и адресоваться к различным психическим функциям, а не к одной лишь сфере мышления, при этом для выявления типа деменции большое значение имеют методики нейропсихологического исследования, направленные на оценку локальных симптомов.

Диагностика деменции часто имеет не только клиническое, но и социальное значение: от ее результатов зависит оценка трудо- и дееспособности больного, его дальнейшая судьба (назначение пенсии, помещение в интернат, решение жилищного вопроса). Поэтому психологическое заключение о наличии деменции должно быть тщательно обосновано.