Обсессивно-компульсивное расстройство

Основными проявлениями обсессивно-компульсивного расстройств являются обсессивности и компульсии. Обсессии (навязчивости) — часто повторяющиеся непроизвольно возникающие и тягостные для человека мысли, чувств и импульсы. Компульсии (обсессивные ритуалы) — действия, которые при все своей внешней целесообразности (многократное мытье рук при страхе заражения, проверки и перепроверки сделанного, уборка помещений и т.д.) в действительности совершаются человеком с целью снизить тревогу, вызванную обсессиями. При этом пациент осознает нелепость своих опасений и ритуалов борется с этим, но ничего поделать не может. О диагнозе ОКР в отличие о эпизодических навязчивостей можно говорить тогда, когда они постоянно повторяются, существенно нарушают функционирование пациента и причиняю ему страдание. У значительного большинства больных ОКР присутствуют как обсессии, так и компульсии одновременно.

Распространенность — 1,5—2 %, соотношение мужчин и женщин — 1:1. Типичный возраст начала - 15-25 лет, течение хроническое. Образовательны и интеллектуальный уровень пациентов с этим расстройством обычно несколько выше, чем в среднем в популяции, где они проживают.

Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства по МКБ-10:

• обсессии и компульсии должны продолжаться, как минимум 2 недели подряд, быть мучительными для пациента и постоянно повторяться;
• обсессии должны расцениваться пациентом как собственные мысли или импульсы;
• должны быть хотя бы одна мысль или действие, которым пациент оказывает сопротивление;
• мысль о выполнении действий не должна быть пациенту приятна.

Течение ОКР хроническое, с периодами улучшений и обострений, С возрастом симптоматика, как правило, ослабевает и в пожилом возрасте встречается значительно реже.

В качестве нелекарственных методик часто применяется поведенческая терапия: пациенту предлагается умышленно сталкиваться с объектами и ситуациями, вызывающими тревогу, и оставаться в них до полного исчезновения тревоги, не прибегая к ритуалам (компульсиям).

Биологические факторы
В группах больных обсессивно-компульсивными расстройствами обнаружен целый ряд биологических нарушений. Поиски биологического фактора, лежащего в основе этих расстройств, базируются на двух наблюдениях. Во-первых, исследователи отметили, что у больных обсессивно-компульсивным расстройством часто имеет место травма в процессе родов, что указывает на возможную роль травмы в этиологии. Было также обнаружено наличие у некоторых больных с эпилепсией височной доли симптоматики, подобной идиопатическому обсессивно-компульсивному расстройству. Однако в одном исследовании, проведенном с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), обнаружено повышение метаболической активности в левой орбитальной доле, а также в левом и правом хвостатых ядрах. Хотя эти биологические особенности не позволяют сделать определенного вывода, было высказано предположение, что поясная извилина, в частности, принимает участие в патофизиологических механизмах данного расстройства.

Основные данные, указывающие на нарушение биологических функций при этом расстройстве, получены при исследовании ЭЭГ бодрствования, ЭЭГ сна, нейроэндокринных исследованиях и компьютерной тЬмографии (КТ). У больных с обсессивно-компульсивными расстройствами обнаружено на ЭЭГ большее число неспецифических изменений. Было высказано предположение, что эти отклонения более выражены влевомполушарии,— гипотеза, которая подтверждается тем, что среди лиц с обсессивно-компульсивными расстройствами больше левшей. Исследования ЭЭГ сна выявили патологию, сходную стой, которая наблюдается при депрессиях, а именно понижение латентности ФБС. Нарушения нейроэндокринной функции также оказались сходными стеми, которые наблюдаются при депрессиях: например, отсутствие эффекта в тесте на подавление дексаметазона, наблюдающееся приблизительно у одной трети больных, а также понижение секреции гормона роста при введении клонидина. И, наконец, в наиболее тяжелых случаях обсессивно-компульсивных расстройств иногда имеет место увеличение желудочков мозга, обнаруживаемое при КТ.

Генетические факторы
Генетические исследования обсессивно-компульсивных расстройств затруднены, поскольку расстройства встречаются редко. По крайней мере для некоторых видов этого расстройства имеется наследственная обусловленность. Частота этого заболевания у ближайших родственников больных составляет 3—7%, что можно сравнить с частотой всего лишь 0,5% у родственников больных, страдающих другими видами тревожных расстройств.

Психосоциальные факторы
Личностные факторы. Обсессивно-компульсивное расстройство не является тяжелой формой компульсивного расстройства личности. Большинство больных с обсессивно-компульсивным расстройством не имеют в преморбиде компульсивной симптоматики; следовательно, не является ни необходимым, ни достаточным для развития обсессивно-компульсивного расстройства. Приблизительно 15—35% больных имели в преморбиде черты навязчивости, что можно сравнить стем, что 50% психически больных без обсессивно-компульсивных расстройств имеют подобные преморбидные особенности.

Психодинамические факторы. Фрейд описал основные защитные механизмы, которые обусловливают форму и качество обсессивно-компульсивных симптомов и характер проявлений: изоляция, ликвидация и реактивная формация.

Изоляция. Изоляция есть защитный механизм, который предохраняет от вызывающих тревогу аффектов и импульсов. При обычных обстоятельствах субъект осознанно переживает как аффект, так и загруженную эмоциями мысль, является ли она фантазией или связана с памятью о каком-то событии. Когда появляется изоляция, аффект и импульс, производными которых она является, происходит отделение идеаторного компонента и вытеснение его из сознания. Если изоляция успешно функционирует, импульс и связанные с ним аффекты полностью подавляются и больной осознанно воспринимает лишь лишенную аффекта идею.

Ликвидация. Вследствие постоянной опасности того, что импульс может избежать первичной защиты в виде изоляции и вырваться на свободу, требуются дальнейшие, вторичные защитные операции, чтобы бороться с ним и успокаивать тревогу, которая вспыхивает неминуемо, если импульс прорывается в сознание.

Компульсивный акт состоит из поверхностных проявлений защитных операций с целью снижения тревожности и контроля лежащих в ее основе импульсов, если это не может успешно осуществиться с помощью механизма изоляции. Особенно важна вторичная защитная операция такого типа, которая относится к механизму ликвидации. Как видно из самого термина, она связана с компульсивным актом, совершаемым с целью предотвратить или ликвидировать последствия, которые больной иррационально предвидит на основе пугающей или навязчивой мысли или импульса.

Реактивная формация. Как изоляция, так и ликвидация являются маневрами, интимно связанными с наличием клинических симптомов. Сам термин подсказывает, что реактивная формация есть проявление паттернов поведения и сознательно переживаемых установок, которые являются точно противоположными подлежащим импульсам. Часто эти паттерны кажутся исследователю слишком преувеличенными и не вполне адекватными.

Другие психогенные факторы. Одной из наиболее удивительных особенностей больных с обсессивно-компульсивным расстройством является их поглощенность агрессией или наведением чистоты, либо внешне в виде клинических проявлений, либо в виде ассоциаций, лежащих позади. На основе этих и других фактов было выдвинуто предположение, что психогенез обсессивно-компульсивного расстройства заключается в нарушении нормального роста и развития, связанном с анально-садистской фазой.

Амбивалентность. Амбивалентность является прямым результатом изменений особенностей импульсных периодов жизни. Она является важной особенностью нормального детства во время анально-садистских фаз развития, т.е. когда ребенок одновременно чувствует и любовь и убийственную ненависть к одному и тому же объекту, причем иногда одновременно. Можно часто обнаружить, что больной с обсессивно-компульсивными расстройствами осознанно ощущает как любовь, так и ненависть по отношению к своему объекту. Подобный конфликт с противоречивыми эмоциями можно наблюдать в построении—ликвидации паттернов поведения и наличии парализующих сомнений, когда приходится делать выбор, часто свойственный личностям с эмоциональными расстройствами.

Волшебное мышление. В феномене волшебного мышления в результате регрессии происходит переход на более ранние стадии мышления (но не импульсности). Волшебному мышлению присущ феномен всемогущества мысли. Субъект чувствует, что, просто думая о каком-либо событии, относящемся к внешнему миру, он может сделать так, что это событие появится без предшествующих промежуточных физических действий. Это ощущение пугает больных с обсессивно-компульсивными расстройствами, имеющих агрессивные мысли.

Резюмируя, можно отметить, что психоаналитические теории, относящиеся к обсессивно-компульсивным расстройствам, описывают появление симптомов защитной регрессии физического аппарата пре-Эдипальной анально-садистской фазы с последующим возникновением более ранних (незрелых) типов функционирования эго, суперэго ит. д. Эти факторы, так же как и использование специфической защиты эго— изоляции, ликвидации и реактивной формации—вместе взятые вызывают появление клиническихх симптомов обсессий, компульсий и компульсивных действий. Многие из этих выводов проиллюстрированы в классической работе. Фрейда "Rat man".

Теория обучения. Согласно теории обучения, навязчивости представляют собой результат того, что стимул становится условным сигналом тревоги. Благодаря ассоциации с безусловным вызывающим тревогу стимулом от природы нейтральная навязчивая мысль приобретает свойство вызывать тревогу; это означает, что произошло обучение новому виду поведения.

Компульсия устанавливается другим путем. Субъект обнаруживает, что определенное действие облегчает тревогу, связанную с навязчивой мыслью. Облегчение тревоги, которая функционирует как состояние негативного драйва, таким образом, происходит в результате совершения компульсивного действия, что подкрепляет это действие. Постепенно, благодаря своей полезности в смысле редуцирования болезненного вторичного драйва (или тревожности), действие становится фиксированным, превращаясь в выученный паттерн поведения. Теория обучения дает хорошую концепцию для объяснения некоторых аспектов обсессивно-компульсивного явления, например способности мыслей провоцировать тревогу, причем сами по себе мысли не обязательно вызывают испуг, а также выработку компульсивных паттернов поведения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Обсессий и компульсий имеют некоторые общие свойства:

1.  Мысль или импульс внедряются интенсивно и настойчиво в сознательное восприятие субъекта;
2. Ощущение тревожного страха сопровождает центральные проявления и часто приводит к тому, что субъект предпринимает меры противодействия, направленные против этой мысли или импульса;
3. Обсессия и компульсия являются чуждыми эго; это значит, что переживаются, как что-то чужеродное ощущению субъектом самого себя как психологического существа;
4.  Какими бы живыми и вызывающими ни являются обсессий или компульсий, субъект осознает их абсурдность и иррационализм;
5.  Субъект страдает от обсессий и компульсий, ощущая сильное желание сопротивляться им.

Однако приблизительно половина больных слабо сопротивляются компульсиям. Приблизительно 80% больных осознают, что компульсий иррациональны и безумны.

Обсессивно-компульсивное расстройство проявляется четырьмя основными симптомами. Наиболее типичной является навязчивый страх перед загрязнением, сопровождающийся умыванием. Объекта, вызывающего страх, часто бывает трудно избежать (например, кал, моча), и компульсия включает умывание и наведение чистоты. Такие больные иногда буквально сдирают кожу у себя на руках от чрезмерного мытья. Вторым из наиболее типичных паттернов является навязчивое сомнение, которое сопровождается компульсиями проверок. Часто навязчивым бывает страх, что случится что-то разрушительное (например, страх забыть выключить плиту). Проверка иногда состоит в повторных возвращениях домой, чтобы проверить плиту. Такие больные испытывают навязчивые сомнения в себе, поскольку они всегда чувствуют себя виноватыми в том, что что-то забыли или не так сделали. Другими терминами, используемыми для описания различных компульсий, являются избегание, повторение, завершенность и педантичность. 75% больных от общего числа' больных страдают и навязчивостями, и компульсиями одновременно. Менее частой формой является обсессивно-компульсивное расстройство с одними только навязчивыми мыслями без компульсий. Эти навязчивости обычно заключаются в повторяющихся мыслях о каких-то сексуальных или агрессивных действиях, которые неприемлемы для субъекта. И, наконец, бывает навязчивая медлительность, при которой обсессий и компульсий объединены, проявляясь в очень медленном выполнении повседневных дел. Такие больные могут буквально часами сидеть за едой или бритьем. Хотя и можно как-то обрисовать клиническую картину изолированного расстройства, как правило, симптомы, наблюдающиеся у одного и того же больного, накладываются друг на друга и все типы расстройств перекрываются, а также меняются с течением времени.

Прежде всего при исследовании психического статуса у больного с обсессивно-компульсивным расстройством обнаруживаются депрессия или симптомы дистимии. Такие симптомы наблюдаются приблизительно у 50% больных. Некоторые обсессивно-компульсивные больные имеют черты, характерные для компульсивного расстройства; в большинстве случаев, однако, этого не наблюдается. У этих больных отмечается превышающий средние цифры уровень безбрачия, особенно у мужчин. Отмечаются также более частые трагедии в семейной жизни.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Более чем у 50% больных заболевание начинается до 24 лет и больше чем у 80%—до 35 лет. У 70% больных заболевание начинается после стресса, например, беременности, сексуальных трудностей или смерти близкого человека. В половине случаев имеет место острое начало. Вследствие того что многие больные скрывают свое заболевание, проходит от 5 до 10 лет прежде чем больной обращается к врачу, и средний возраст госпитализации составляет 30 лет. Течение обычно хроническое. У одних больных симптомы очень варьируют, у других остаются постоянными.

Отмечается, что приблизительно у 20—30% этих больных имеет место значительное ослабление патологических проявлений, ау40—50%—-умеренное улучшение. Цифры, указывающие на процент больных, состояние которых не улучшается, или даже ухудшается, по данным разных авторов, варьируют от 20 до 40%. Приблизительно у 1/3 больных развивается тяжелое депрессивное состояние, иу всех этих больных отмечается высокий риск суицидов. По данным разных авторов, у этих больных риск заболеть шизофренией также несколько больше. Прогноз хуже утех больных, которые поддаются компульсии (по сравнению с теми, которые ей сопротивляются), иу тех, у которых заболевание начинается в детстве, при наличии вычурных компульсии и необходимости госпитализации. Лучший прогноз при сохранении профессиональной и социальной адаптации, при отсутствии компульсии в условиях навязчивостей, при наличии события, способствующего проявлению патологии, и при эпизодической природе симптоматики. Реальное содержание навязчивостей как будто не связано с прогнозом.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ниже приводятся диагностические критерии для обсессивно-комцульсивных расстройств.
А. Наличие либо обсессий, либо компульсии: Обсессии:1), 2), 3) и 4):

1. повторяющееся переживание устойчивых идей, мыслей, импульсов или образов, которое по крайней мере сначала является навязчивым и бессмысленным (например, у родителей имеется повторяющийся импульс убить любимого ребенка, у верующих—повторяющиеся богохульные мысли);
2. субъект старается не обращать внимания или подавлять эти мысли или импульсы, или нейтрализовать их другими мыслями и действиями;
3. субъект осознает, что обсессий являются продуктом его (ее) собственной психики, а не навязаны извне (как при вкладывании мыслей);
4. если имеет место другое расстройство Оси I, содержание навязчивостей не связано с ним (например, идеи, мысли, импульсы или образы не связаны с пищей, если имеется расстройство приема пищи. не связаны с определенными веществами, если имеется расстройство, обусловленное употреблением психоактивных веществ, или они не связаны с чувством виновности, если имеется тяжелая депрессия).

Компульсии: 1), 2) и 3):

1. устойчивое, целенаправленное и выражающее определенные намерения поведение, осуществляющееся в ответ на навязчивость, или подчиняющееся определенным правилам, или же проявляющееся стереотипным образом;
2. поведение направлено на то, чтобы предотвратить или нейтрализовать дискомфорт или какое-либо пугающее событие или ситуацию; однако данная активность либо не является реальным способом предотвращения или нейтрализации, или она явно избыточна;
3. субъект понимает, что его или ее поведение является неумеренным или неразумным (это не относится к маленьким детям, и может не иметь отношения к лицам, чьи навязчивости включены в сверхценные идеи).

Б. Обсессий и компульсии обусловливают сильные страдания и длятся очень долго (продолжаются более 1 чв сутки) или значительно мешают обычной повседневной жизни больного, его профессиональной деятельности или нормальной социальной жизни и взаимоотношениям с другими людьми. Таким образом, диагностические критерии DSM-III-R для обсессивно-компульсивных расстройств требуют наличия либо обсессий, либо компульсии. Требуется также, чтобы симптомы сопровождались страданием или мешали социальной и профессиональной деятельности. В DSM-III-R определены также подтипы обсессивно-компульсивного расстройства.
То, что DSM-III-R требует в качестве диагностического критерия наличия субъективных страданий и нарушений деятельности, Апомогает отдифференцировать обсессивно-компульсивное расстройство от простых или слегка отклоняющихся от нормы мыслей или привычек. При постановке диагноза производится дифференцирование с такими заболеваниями, как синдром Туретта, другими расстройствами в виде тиков и эпилепсией лобной доли. Основными психическими заболеваниями, с которыми проводиться дифференцирование, являются шизофрения, депрессия (с навязчивыми мыслями), фобические расстройства и расстройства 1. пичности в виде компульсии. Обсессивно-компульсивные расстройства можно отличить от шизофрении по отсутствию других симптомов и менее причудливой природе симптомов, а также по наличию критики больного к своему состоянию. Депрессию с навязчивыми мыслями отличают по наличию депрессивных симптомов, которые отвечают диагностическим критериям DSM-III-R для тяжелой депрессии. Иногда трудно бывает отличить от обсессивно-компульсивных расстройств фобии; однако больные с обсессивно-компульсивными расстройствами не могут так успешно, как больные с фобиями, избегать устрашающего их объекта.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Фармакотерапия
Кломипрамин оказался наиболее эффективным средством для лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Препарат отсутствует в США, но имеется в Канаде и иногда применяется при специальных исследованиях. Эффект его может не наступать в течение 2 мес лечения, а наиболее эффективен он, когда имеются специфические компульсии. Другие трициклические антидепрессанты и phenelzine, как отмечается в некоторых работах, также эффективны, хотя, по мнению многих врачей, их эффект значительно слабее, чем кломипрамина. Однако phenelzine можно рекомендовать в случаях, когда у больных обсессивно-компульсивным расстройством имеют место приступы панических реакций как один из симптомов. Лечение должно продолжаться от 6 до 12 мес, прежде чем можно предпринять попытку прекратить его. У многих больных при отмене лечения наблюдается рецидив.

Психотерапия
Больные с обсессивно-компульсивными расстройствами хорошо поддаются психотерапии. Однако из-за отсутствия систематических исследований влияния психотерапии при обсессивно-компульсивных расстройствах трудно сделать общие выводы относительно ее эффективности. Индивидуальные аналитики пытаются бороться и удерживать изменения к лучшему, особенно когда они встречаются с агрессивными импульсами, лежащими в основе наблюдающихся проявлений. Точно так же аналитики и динамически ориентированные психиатры отмечают значительное ослабление симптоматики в случаях, когда проводится длительный анализ и психотерапия, направленная на выработку критики.

Поддерживающая терапия также без сомнения занимает свое место, особенно в группе больных обсессивно-компульсивным расстройством, которые, несмотря на клинические проявления различной степени тяжести, в состоянии работать и адаптироваться к жизни. Длительное регулярное общение с заинтересованным, сочувствующим и внушающим бодрость профессионалом создает для больного возможность продолжать нормальную жизнь благодаря этой помощи, без которой он был бы не способен справиться со своими недомоганиями. Иногда, если обсессивные ритуалы и тревожность достигают непереносимой силы, следует госпитализировать больного до тех пор, пока пребывание под защитой лечебного учреждения и изоляция от привычных стрессов из окружения не вызовут облегчения, и симптомы достигнут более переносимого уровня. Не следует также забывать, что семья больного может находиться в крайнем отчаянии из-за его поведения. Любые психотерапевтические усилия должны быть направлены и на внимание к семье больного, обеспечение ей эмоциональной поддержки, убеждение в том, что все будет хорошо, объяснение и совет, как себя держать с больным и как реагировать на его поведение.

Поведенческая терапия
Поведенческая терапия бывает успешной у больных в 60— 175%. Этим больным применяют все виды—десенсибилизацию, остановку мыслей, интенсивное воздействие фобических импульсов, «имплозион», или направленный внутрь взрыв и аверсивное обусловливание. Важно, чтобы больной был настроен на выздоровление. Некоторые виды поведенческой терапии являются профилактическими, когда от больного требуется, чтобы он иногда насильно удерживался от совершения компульсивных актов.

Другие виды терапии
Семейная терапия часто требуется для оказания содействия семье, облегчения возникающих между супругами проблем, являющихся результатом болезни и создания союза для лечения больного с участием членов семьи. И, наконец, у очень тяжелых больных, не реагирующих ни на какое лечение, согласно имеющимся данным, может оказаться эффективной двусторонняя срединная лейкотомия таламокортикальных связей.