Невротические синдромы: виды, симптомы

Невротические синдромы характеризуются наличием парциально критического отношения к болезненным переживаниям, отсутствием психотических расстройств и сохранностью, в целом, преморбидно-личностной структуры. В структуре невротических синдромов зачастую можно выделить две группы нарушений: собственно невротические симптомы и симптомы, обусловленные переживанием болезни, реакцией личности на болезнь (Ганнушкин П. Б., 1933).

К этому синдромологическому кластеру относят астенический, тревожные и истерический синдромы.

Астенический синдром — наименее специфичный синдром, встречающийся при большинстве не только психических, но и соматических заболеваний. Он представляет собой сочетание повышенной утомляемости, истощаемости психических процессов с вегетативными симптомами и нарушениями сна.

Основным проявлением астенического синдрома является снижение энергетического потенциала, проявляющееся неадекватной истощаемостью, выраженным чувством усталости, отсутствием энергии. Астения, в отличие от физиологической усталости, носит витальный характер. Она присутствует постоянно, лишь флуктуируя по степени выраженности, непосредственно не связана с перенапряжением, не исчезает даже после продолжительного отдыха.

Больные жалуются на неспособность к длительному напряжению, невозможность сосредоточиться, рассеянность, отвлекаемость внимания и связанную с ними забывчивость. Типична эмоциональная лабильность, характеризующаяся частой сменой настроения, нетерпеливостью, раздражительностью, слезливостью, сентиментальностью. Нередко наблюдаются проявления гиперестезии: повышенная кожная чувствительность, непереносимость яркого света, громких звуков (гиперакузия), резких запахов.

Характерны многочисленные вегетативные и соматоневрологические нарушения: головные боли, шум, гул, тяжесть в голове, ощущение пульсации в затылке и висках; повышенная потливость и гиперсаливация; дрожание пальцев рук и век; красный и белый дермографизм, субфебрилитет; повышенная метеочувствительность, непереносимость длительных поездок, духоты, жаркого климата. Со стороны сердечно-сосудистой системы чаще отмечаются колебания артериального давления, склонность к тахикардии, лабильность пульса, кардиалгии, ощущения жара-зябкости; со стороны системы дыхания — инспираторная одышка; желудочно-кишечного тракта — диспепсические расстройства с чередованием запоров и поносов, чувством переполнения и тяжести в области желудка после еды, отрыжки типа аэрофагии; мочеполовой системы — эпизоды полиурии с частым мочеиспусканием (через 15-20 мин.), снижение потенции и преждевременная эякуляция у мужчин, аноргазмия у женщин.

Часто наблюдается значительное ухудшение самочувствия после эмоционально насыщенных переживаний, даже приятного свойства, при обилии внешних впечатлений.

Расстройства сна проявляются в виде трудностей с засыпанием, поверхностного сна с обилием сумбурных сновидений, частых пробуждений среди ночи, отсутствия чувства отдыха после сна, сонливости в дневное время.

С динамических позиций выделяют следующие формы (стадии) астенического синдрома.

1. Гиперстеническая астения - преобладание в клинической картине эмо-ционально-гиперестетических расстройств (вспыльчивость, нетерпеливость, внутреннее напряжение, неспособность сдерживаться). Эмоции бурные, кратковременные, за которыми следует усталость, чувство разбитости с головной болью, общим недомоганием.
2. Астения с синдромом раздражительной слабости (переходная) характеризуется в равной мере представленными симптомами раздражения и утомляемости.
3. Гипостеническая астения — доминируют утомляемость и чувство бессилия, безрадостность.

Клинические разновидности астенического синдрома представлены четырьмя формами.

1. Невротическая астения (неврастения) — наиболее распространенная форма. Выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности. Реакция на симптоматику нередко гротескная, более выражена, чем объективно регистрируемый уровень астении, велик субъективный компонент усталости. Увеличение умственной нагрузки ведет к усилению астении, накоплению усталости.
2. Церебрастения — астения на фоне нарушения метаболизма нейронов (травмы, инфекции, интоксикации или органические заболевания) головного мозга. Степень выраженности астении больше, чем ее осознавание. Увеличение нагрузки ведет к накоплению астении и декомпенсации основного заболевания.
3. Псевдоастения наблюдается в рамках шизофрении. Усиление астении не связано с увеличением нагрузки. Симптомы астении постоянны, не ослабевают и не нарастают, схожи с деперсонализацией/дереализацией. Выявляется диссоциация между жалобами на высокую утомляемость и отсутствием признаков истощаемости в объективном статусе.
4. Псевдоневрастения — состояние, напоминающее по клинической картине истинную неврастению, но имеющее особый механизм развития, в основе которого лежат истерические механизмы и «Antriebsermudimg» — «утомление побуждений продолжать труд» (Королев В. В., 1964). Возникает в ситуациях невозможности справиться с нагрузкой при восприятии трудовой деятельности как бесцельной, при занятиях которой быстро возникает ощущение усталости, вялость, сонливость. В то же время при других видах деятельности, особенно при увлекательных занятиях, самочувствие и работоспособность остаются нормальными. Имеется компонент «условной желательности болезни» — симптомы освобождают больного от неприятной работы. В отличие от классической истерии, при псевдоневрастении возникают не диссоциативные или конверсионные расстройства, а астенические проявления.

Клинические особенности астенического синдрома определяются этиологическими факторами, на основании которых выделяют:

• экзогенно-органическую астению, в том числе функциональную (после инфекций, интоксикаций, тяжелых соматических заболеваний) и органическую (на фоне органического заболевания головного мозга);
• психогенно-реактивную астению.

Функциональная астения после соматических заболеваний проявляется состоянием эмоционально-гиперестетической слабости, при которой повышенная утомляемость и неустойчивость настроения сочетаются с непереносимостью аффективного напряжения, волнения, признаками сенсорной гиперестезии.

Органическая астения травматического генеза выражается раздражительной слабостью, эмоциональной лабильностью, вспыльчивостью, гипнагогическим ментизмом, резкими головными болями, значительными вегетативными нарушениями — астеновегетативный синдром. Астения в начале гипертонической болезни имеет вид «усталости, не ищущей покоя». При церебральном атеросклерозе она проявляется раздражительной слабостью, резкой утомляемостью, подавленным, со слезливостью, настроением, большим размахом в колебаниях интенсивности.

Особенностями психогенно-реактивной астении являются причинная связь с длительным психоэмоциональным напряжением, дистимический фон настроения, нарушения вегетативной регуляции при обсуждении психотравмирующей ситуации, преобладание расстройств засыпания.

Тревожные синдромы

Осевым симптомом, или, вернее, группой симптомокомплексов, как следует из названия, является тревога. Тревогу необходимо дифференцировать от страха.

С эволюционной точки зрения страх нужен для того, чтобы организм мог мобилизовать ресурсы, обеспечивающие поведение в экстремальных ситуациях. Адаптивная роль страха была описана У. Кенноном, который назвал его «реакцией борьбы-бегства». Тревога, в отличие от страха, представляет собой не столько форму психической адаптации, сколько сигнал, свидетельствующий о ее нарушении и активирующий интрапсихические механизмы адаптации; причем уменьшение интенсивности тревоги воспринимается как свидетельство достаточности и адекватности реализуемых форм поведения, т. е. как восстановление ранее нарушенной адаптации (Березин Ф. Б., 1988). Страх обычно рассматривается как реакция на реальную или воспринимаемую как реальную (вследствие, например, обманов восприятия) опасность, ситуацию угрозы извне, тогда как тревога понимается как эмоциональное состояние, не связанное с конкретным стимулом, или если стимул не представляет реальной угрозы, а только ложно трактуется как таковой.

В общебиологическом плане тревогу характеризует повышенная поисковая активность индивида и готовность к действиям, которые сопровождаются определенными физиологическими сдвигами в организме, и в частности, активацией вегетативной нервной системы. Эта совокупность физиологических реакций (hyperarousal), по-видимому, связана с феноменом неврологической гиперчувствительности лимбических структур, а именно — со снижением вследствие киндлинг-процесса1 порога их возбуждения.

В качестве подпороговых стимулов, запускающих процесс киндлинга, могут выступать средовые стрессовые события, когнитивно-аффективные факторы или личностные характеристики.

Ю. В. Щербатых и Е. И. Ивлева (1998) предлагают следующие критерии дифференциальной диагностики страха и тревоги (табл. 4). Кроме того, тревога является базовой, первичной реакцией организма на угрозу для «ядра», сущности личности, в то время как страх не затрагивает сущность личности и личность сохраняет свои внутренние ресурсы.

Страх, в отличие от тревоги, связан с угрожающей ситуацией и может усиливаться в условиях субъективной значимости выбора, при недостатке информации и в условиях дефицита времени. Неадекватно реакция страха на психотравмирующую ситуацию может возникнуть в том случае, если у данного человека имеется низкий порог тревожного реагирования. Тревога первично обусловлена внутренними причинами, хотя может провоцироваться и внешними обстоятельствами. Важно то, что патологическая тревога неадекватна значимости ситуации, не связана с реальной угрозой и имеет достаточно четко очерченные клинические проявления. Клинические проявления патологической тревоги условно делят на две большие группы: соматические симптомы и психические.

К соматическим проявлениям тревоги относят: одышку, учащенное сердцебиение, головокружение, нервную дрожь, ощущение комка в горле, стеснение в груди, потливость, холодные и влажные ладони, сухость во рту, тошноту, жидкий стул, учащенное мочеиспускание, трудности засыпания, раннее пробуждение, кошмары или беспокойный сон, не приносящий отдыха.

Как правило, именно на соматические проявления тревоги больные обращают внимание в первую очередь, что обусловливает их обращение не к психиатру, а к интернистам (кардиологам, гастроэнтерологам, врачам общей практики).

Психические проявления тревоги еще более разнообразны и включают в себя такие проявления, как нетерпеливость, раздражительность, чрезмерное беспокойство, постоянные воспоминания неприятных ситуаций, навязчивые действия (такие как мытье рук), мрачные предчувствия, паника, страх, невозможность сконцентрироваться, ощущение «пустоты в голове», наплывы мыслей, чувство нереальности происходящего, страх сойти с ума, нарушения сна и т. п.

Тревога часто предопределяет и облегчает развитие других негативных эмоциональных состояний, прежде всего депрессии. Под влиянием интенсивного тревожного аффекта нередко наблюдается дезорганизация когнитивной сферы, так называемая аффективная загруженность, которая проявляется в виде острой интеллектуально-мнестической недостаточности (снижение концентрации внимания, оперативной памяти, аналитико-синтетической деятельности), исчезающей параллельно ослаблению тревожного аффекта. При выраженной тревоге также могут отмечаться нарушения перцепции, растерянность, снижение волевых импульсов, психотические расстройства и др.

С феноменологических позиций выделяют два типа тревоги: приступообразную и постоянную.

Синдром пароксизмальной тревоги (панический приступ, паническая атака). Физиологические механизмы приступообразной тревоги связаны с патологической активизацией гипоталамуса и вегетативных центров ствола мозга, что и определяет полиморфные вегетативные симптомы, а также неприятные телесные ощущения. Однако следует иметь в виду, что в генезе приступообразной тревоги важнейшую роль играют и вышележащие структуры мозга — лимбическая система, гипоталамус, миндалина, перегородка, гиппокамп, префронтальная кора и др.

Пароксизмальная тревога характеризуется:

1. внезапным началом, быстрым (в течение 1-2 мин) нарастанием тяжести до уровня паники, дискретностью во времени (как правило, не превышает 1030 мин);
2. доходящим до степени ужаса страхом смерти, утраты контроля или сумасшествия;
3. чувством головокружения, предобморочности, дереализацией и деперсонализацией;
4. обильными соматовегетативными симптомами (тахикардия, потливость, тремор, сухость во рту, инспираторная одышка, чувство удушья, тошнота, озноб, парестезии и т. д.).

Пароксизмальная тревога, как правило, сопровождается ощущением неизбежной угрозы или нависшей гибели и стремлением убежать.

В зависимости от наличия идентифицируемого триггера выделяют два типа пароксизмальной тревоги: ситуационный и спонтанный. При первой панический приступ провоцируется попаданием в специфическую обстановку (например, при клаустрофобии — в тесное, закрытое помещение — лифт, туалет и т. п.; при социофобии — необходимостью публичного выступления больного). При второй явного провоцирующего фактора выявить не удается.

К расстройствам, сопровождающимся спонтанной пароксизмальной тревогой, относятся паническое расстройство и агорафобия (на начальных этапах формирования). В основе социальной фобии и специфических фобий лежит ситуационная пароксизмальная тревога.

Синдром постоянной тревоги. Отличительной чертой тревоги этого типа является ее постоянное наличие на протяжении длительного времени, в силу чего ее можно рассматривать, как одну из форм симптомов снижения настроения. Постоянная тревога, так же как и приступообразная, тесно связана с вегетативным возбуждением, однако здесь выраженность вегетативных нарушений существенно меньше. Постоянная тревога обычно сопровождается волнением или беспокойством в связи с предстоящими событиями или их последствиями. Механизмы постоянной тревоги (как и приступообразной) связаны с лимбической системой, миндалиной, перегородкой и гиппокампом, но в ее генезе, по всей видимости, большую роль играют префронтальная кора и системы мозга, отвечающие за восприятие экстерорецепторных стимулов (таламус, соматосенсорная, слуховая и зрительная кора). Имеются данные о тесной связи постоянной тревоги с нарушением познавательных функций.

Для постоянной тревоги характерны (Belzer К. D., Schneier F. R., 2006):

—    в когнитивной сфере: постоянные навязчивые (обсессивные) опасения с нестойкой, изменчивой фабулой протективного, превентивного или ценностного содержания, «катастрофическое мышление», рассеянность, забывчивость, трудности с концентрацией;

—    в аффективной: тревожное возбуждение, напряженность, непереносимость неопределенности, ситуаций ожидания, раздражительность, снижение амплитуды прочих эмоциональных переживаний;

—    в поведенческой: нерешительность, избегание ответственности, бездействие, откладывание дел, перфекционизм;

—    в межличностной сфере: страх отвержения, негативной оценки, гипертрофированная чувствительность к отвержению;

—    соматовегетативные симптомы: мышечное напряжение, невозможность расслабиться, усталость, затрудненное засыпание и поверхностный сон с частыми пробуждениями, склонность к послаблению стула, головные боли.

Постоянная тревога определяет клинику генерализованного тревожного расстройства, наблюдается при расстройствах адаптации, ПТСР, а также при целом ряде соматических заболеваний.

Обсессивно-компульсивный синдром (ОКС). Определяется преобладанием навязчивостей в когнитивной и моторной сферах (идеаторные и моторные обсессии), тревога же имеет по отношению к ним вторичное, реактивное происхождение. Патогенез ОКС связывают, прежде всего, с нарушениями функционирования цингулярной извилины, а также с дофаминовой и серотонино-вой нейромедиацией.

Идеаторные обсессии и компульсии сопровождаются тягостным аффективным состоянием, определяющимся бессилием перед ними. Нередко больные не отдают себе отчета в том, от чего им тяжелее: от навязчивых мыслей или от переживаний своей беспомощности в момент преодоления этих мыслей и действий.

В зависимости от содержания выделяют следующие виды обсессий:

• одержимость заражением и загрязнением, сопровождающаяся компульсивными действиями, направленными на очищение, мытье, обеззараживание и т. д.;
• преобладающие обсессии агрессивного, сексуального или религиозного характера с периодическими компульсиями («контрастные фобии»);
• навязчивые мысли (обсессии), связанные с симметрией, сопровождающиеся навязчивыми движениями перестановки и другими повторяющимися компульсиями;
• обсессивное стремление к накопительству («синдром Плюшкина», силлогомания).

Обсессивно-компульсивный синдром определяет клинику одноименного расстройства, но встречается также и при шизофрении, в виде отдельных элементов (идеаторные обсессии) — при посттравматическом стрессовом расстройстве.

Истерический синдром

Для истерического синдрома характерны конверсионные (двигательные, чувствительные и вегетативные), диссоциативные (психогенная амнезия, психогенные сумеречные нарушения) и вегетовисцеральные (соматоформные) расстройства.

Конверсионные расстройства представляют собой трансформацию психологических переживаний в псевдоневрологические симптомы и проявляются в частичной или полной утрате сознательного контроля над ощущениями и/ или движениями.

• Конверсионные двигательные расстройства включают в себя припадки (классический большой истерический припадок, моторная буря, дуга, клоунада и пр.); истерические параличи и моно-, пара-, геми- и тетрапарезы, чаще всего не соответствующие зонам иннервации; паралич голосовых связок, проявляющийся афонией; ступор; контрактуры (кривошея — тортиколлис, тризм, сходящееся косоглазие, контрактуры суставов, камптокормия — сгибание туловища под углом 30-70°); гиперкинезы; профессиональные дискинезии (писчий спазм, спазм языка и рта у музыкантов, играющих на духовых инструментах, спазм мышц голеней у балерин и т. п.); астазию-абазию.
• Конверсионные сенсорные расстройства: парестезии, тактильная, температурная или болевая гипер-, гипо- или анестезия, локализация которой не соответствует иннервации (по типу «перчаток», «носков», «чулок», «колготок», «трусов», «куртки» и т. п.); истерические выпадения функции органов чувств (концентрическое сужение полей зрения, извращение цветоощущения, истерические скотомы, гемианопсии, астенопия (повышенная утомляемость зрения), амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота), глухота, потеря обоняния, вкуса).
• Конверсионные речевые расстройства: заикание, дизартрия, афония (утрата звучности голоса, при которой, в отличие от органической, кашель остается звучным), мутизм (сурдомутизм — глухонемота, в отличие от кататонического, сохраняется стремление к пантомимическому и письменному контакту), афазия.

Диссоциативные расстройства (от лат. dissosiatio — разъединение, разделение; нарушение связности психических процессов) — психогенное (как правило, вследствие травматического стресса) нарушение интегрированных в норме функций сознания, идентичности и поведения. Включают в себя диссоциативные амнезию, фугу, транс, ступор, расстройство множественной личности (раздвоение личности), психогенные «сумерки» (синдром Ганзера («одичания»), псевдодеменцию, пуэрилизм).

Диссоциативная амнезия — возникшая под влиянием травматического стресса утрата способности воспроизводить автобиографическую информацию. Выделяют несколько типов диссоциативной амнезии. При ограниченной форме человек не в состоянии вспомнить события, которые произошли в течение очерченного небольшого промежутка времени, обычно — первые несколько часов травматического события (например, человек, оставшийся в живых при автомобильной катастрофе, в которой погиб член его семьи, не может вспомнить ничего из происходившего в течение двух дней со времени несчастного случая). При избирательной амнезии человек может вспомнить некоторые, но не все, события в течение ограниченного промежутка времени (например, комбатант помнит только отдельные события периода интенсивных боевых событий). Генерализованная амнезия затрагивает всю жизнь человека, включая невозможность вспомнить собственное имя. При непрерывной амнезии отмечается неспособность вспомнить события, последовавшие за определенным моментом времени вплоть до настоящего. Систематизирующая амнезия — потеря памяти на события определенного рода, например всех воспоминаний, касающихся семьи или крайне значимого человека.

Диссоциативная фуга — автоматическая реакция бегства в ситуации психической травмы или экстремального стресса. Близким к фуге является понятие диссоциативного транса, характеризующегося внешне целенаправленным, но немотивированным перемещением, иногда на довольно большие (вплоть до трансконтинентальных) расстояния. Сопровождается диссоциативной амнезией, при которой наблюдается «двойной барьер амнезии». Первый амнестический барьер возникает сразу после начала фуги, при этом за барьером остается важная личная информация и воспоминания, относящиеся к прошлой жизни индивида. Первому амнестическому барьеру соответствует изменение личностной идентичности индивида. Второй амнестический барьер возникает после прекращения состояния фуги, когда возвращаются воспоминания, оставшиеся за первым амнестическим барьером, но отчуждаются воспоминания о событиях, происходивших во время фуги. При прохождении второго амнестического барьера утрачивается «фуговая» личностная идентичность и возвращается прежняя идентичность индивида.

Диссоциативный ступор (от лат. stupor — оцепенение, обездвиженность -возникающее в результате сверхсильного, шокового стрессового раздражителя состояние обездвиженности, оцепенения с частичным или полным мутизмом, отсутствием или снижением реакции на внешние раздражители, в том числе и на болевые, и частичной амнезией. Характерен негативизм. Несмотря на неподвижность и мутизм, мимика и пантомимика таких больных выразительны и отражают переживаемые эмоции: застывшее страдание и отчаяние, злость, ярость. Отсутствие внешней поведенческой реакции на обращение к больным компенсируется вегетативными проявлениями: учащением пульса, появлением дермографизма на лице и шее, вздрагиванием сомкнутых век и крыльев носа, особенно при затрагивании темы травматической ситуации. Сознание изменено и приближается к аффективно суженному: сохраняются восприятие и способность к переработке внешних впечатлений, а также частичная ориентировка в окружающем.

Расстройство множественной личности (раздвоение личности, расщепление личности) — сосуществование нескольких разных личностей (эго-состояний) у одного человека. При этом в определенные моменты происходит «переключение», и одна «личность» сменяет другую. Эти «личности» могут иметь разный пол, возраст, национальность, темперамент, умственные способности, мировоззрение, собственную изолированную биографическую память, по-разному реагировать на одни и те же ситуации. Нередко эти «личности» изолированы друг от друга, так что каждая не подозревает о существовании другой.

Диссоциативные сумеречные расстройства сознания включают синдром Ганзера, псевдодеменцию и пуэрилизм.

При синдроме Ганзера больные не могут ответить на элементарные вопросы, произвести то или иное простое действие, решить несложную арифметическую задачу, объяснить смысл картинки. Однако ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане вопроса. На первый взгляд, больные действуют невпопад, но тем не менее сохраняется общее направление требуемого действия. Больные дезориентированы в окружающем, безразличны к происходящему вокруг, бессмысленно хохочут и вдруг выражают испуг, суетливы и непоседливы. После выхода из описанного состояния отмечается амнезия.

Псевдодеменция — состояние, проявляющееся мнимой утратой простейших навыков, элементарных знаний, неправильными ответами, близкое синдрому Ганзера, но отличающееся менее глубоким сумеречным помрачением сознания. Больные растеряны, жалуются на невозможность разобраться в окружающей ситуации, бессмысленно смотрят перед собой, отвечают невпопад, дурашливы, таращат глаза, то смеются, то становятся подавленными. Они не могут справиться с простейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с этим неожиданно правильно отвечают на сложный вопрос. Выделяют депрессивную и ажитированную формы псевдодеменции: при первой — больные вялы, подавлены, много лежат, при второй — суетливы, непоседливы, дурашливы. Состояния псевдодеменции могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Пуэрилизм — нелепое, не соответствующее взрослому человеку ребячливое поведение с детскими манерами, жестами, шалостями. Больные забавляются игрушками, капризничают, плачут, по-детски строят фразы, говорят с детскими интонациями, сюсюкают. Окружающие для них «дядечки» и «тетечки». Решение элементарных задач или совершение простейших действий сопровождается грубыми просчетами и ошибками. Наряду с детскими чертами в поведении больных сохраняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Настроение обычно подавленное, несмотря на игривость и внешнюю подвижность.

Соматоформные расстройства представляют собой конверсию психологических переживаний в соматические жалобы, которые не находят физиологического объяснения при объективном обследовании.

Жалобы на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта включают в себя спазмы гладкой мускулатуры в виде ощущения сжатия гортани (истерический ком), дисфагию (нарушение проходимости пищевода), запоры, парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость, истерическую икоту, срыгивания, тошноту, рвоту, расстройства слюноотделения, вздутие кишечника, метеоризм, понос.

Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем предъявляются жалобы на лабильность пульса, колебания артериального давления, гиперемию или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, боли в области сердца, симулирующие сердечные заболевания, чувство нехватки воздуха (порой симулирующее астму).

Со стороны мочеполовой системы отмечаются задержка мочеиспускания, нарушения менструальной и половой функций, ложная беременность.

Прочие жалобы включают нерегулярные колебания температуры (чаще субфебрилитет), викарные кровотечения из неповрежденных участков кожи (синдром кровавого пота) — появление на лице (особенно на лбу, орбитах век), в области гениталий и, реже, на груди пота красного цвета без нарушения целостности кожных покровов; в состав пота входит примесь неизмененных эритроцитов.

Типичны также истерические боли — цефалгии, артралгии, глоссалгии, ци-сталгии, гепаталгии, гастралгии, онихалгии, кардиалгии.

Разновидностью соматоформных расстройств являются синдром Брике (Briquet Р., 1859) и синдром Мюнхгаузена (Asher R., 1951). Синдром Брике проявляется следующими признаками:

1. сочетание охрипшего голоса, учащения дыхания, судорожных движений диафрагмы;
2. полисимптомные формы истерии, характеризующиеся неопределенными или весьма драматическими медицинскими историями, преподносимыми пациентами, обилием предъявляемых ими жалоб и демонстрируемых симптомов, частым обращением больных к врачам любого профиля, настойчивыми требованиями медикаментозного и хирургического лечения, стремлением получить медицинское разъяснение этих симптомов.

Синдром Мюнхгаузена (синонимы: синдром Ван Гога, полихирургическая склонность, наигранная или артефактная болезнь, «больничные бродяги» и многие другие) характеризуется появлением чрезмерно драматичных и неправдоподобных жалоб на мнимые соматические заболевания, преимущественно требующие хирургического вмешательства (Asher R., 1951).

Факультативные психические нарушения, встречающиеся в рамках истерического синдрома:

• патологическая лживость, истерические фантазмы;
• демонстративные суицидальные высказывания и попытки;
• аффективно-непоследовательное мышление.

С известной долей условности (по преобладанию в выборках больных непсихотических форм) к невротическим синдромам можно отнести дисморфофобический, ипохондрический синдромы и синдромы нервной анорексии и булимии.

Ипохондрический синдром

Одно из наиболее точных определений ипохондрии принадлежит С. С. Корсакову (1913): «Ипохондрией называется такая болезнь, которая выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, — наклонность приписывать себе болезни, которых нет».

В структуру ипохондрического синдрома входят:
1)    ипохондрическая фиксация внимания, проявляющаяся в сосредоточенности на патологических ощущениях, нарушениях функций организма, «сома-тизации психики» в виде доминирования различных болезненных ощущений в самовосприятии больных; ипохондрическом аутизме — сужении сферы сознания на телесных функциях;
2)    коэнестезии (сенестезии, сенестопатии, другие расстройства элементарной чувствительности);
3)    аффективные нарушения, включающие тревогу, страхи о здоровье;
4)    ипохондрические нарушения мышления:

• ипохондрическая обстоятельность (систематизация жалоб в соответствии с имеющейся концепцией болезни;
• ипохондрическое резонерство — рассуждательство со склонностью объяснять причины появления болезни или отдельных симптомов;
• обсессивно-фобические явления, сверхценные идеи, бредовые идеи ипохондрического содержания, отравления, одержимости, воздействия, парафрен-ный бред;

5)    ипохондрическая проекция (идентификация своего состояния с состоянием больных, о которых пациент слышал, прочитал и т. п„ достигающая порой степени полного отождествления);
6)    сдвиг интересов, определяющийся активным изучением медицинской информации, недоверием к врачам и обычным методам лечения; ипохондрическим эгоцентризмом (склонностью считать свое заболевание необычным или даже исключительным явлением); тратой значительных сумм на консультации, лечение у знаменитостей и модных целителей, приобретение литературы;
7)    нарушения активности и поведения в виде однобокой ориентации на поддержание и восстановление здоровья (частые обращения за медпомощью, к целителям, разработка собственных систем самолечения), ограничение контактов, социальной активности, тщательная регламентация питания, режима дня, сна и т. д. («ипохондрия здоровья»).

Клинические варианты ипохондрического синдрома:

• астеноипохондрический и обсессивно-ипохондрический синдромы возникают, как правило, по типу реакции на реальную болезнь, определяются постоянно беспокоящими мыслями, сомнениями, страхами, опасениями о наличии серьезного заболевания, иногда психического расстройства; сохраняется критическое отношение к болезни, доступность психотерапевтической коррекции;
• депрессивно-ипохондрический синдром проявляется стойкими, с трудом или вовсе не поддающимися коррекции представлениями о наличии неизлечимого заболевания, по содержанию связанном с угнетением витального тонуса или мучительными алгиями в различных частях тела;
• сенестопатически-ипохондрический синдром возникает на фоне разнообразных и многочисленных сенестопатических ощущений и протекает с навязчивыми или сверхценными идеями ипохондрического содержания;
• паранойяльный ипохондрический синдром — длительно текущий систематизированный интерпретативный бред тяжелого заболевания, нередко сочетается с сутяжно-паранойяльными тенденциями;
• параноидный ипохондрический синдром включает в себя бредовые идеи физического воздействия, психические автоматизмы, в первую очередь сенесто-патические, и ипохондрический бред;
• парафренный ипохондрический синдром (синдром Котара) описан в разделе 8.5.

Синдром дисморфофобии

Встречается преимущественно в подростковом возрасте и определяется патологической убежденностью в наличии какого-то физического недостатка («уродливое» строение своего тела, отдельных его частей, лица) либо в распространении больным неприятных запахов (чаще всего кишечных газов). При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают и смеются над ними.

Типична триада признаков:

• сверхценные или бредовые идеи физического недостатка;
• идеи отношения;
• гиперкомпенсаторное поведение, направленное на коррекцию мнимого недостатка;
• подавленное настроение.

Синдромы нервной анорексии и нервной булимии

Психопатологической основой синдромов нервной анорексии и нервной булимии являются дисморфоманические нарушения в виде болезненной убежденности в наличии чрезмерной, уродливой полноты или опасения ее развития. Дисморфоманические переживания могут иметь характер тревожных или навязчивых опасений, доминирующих, сверхценных или бредовых идей. При субклинических формах дисморфоманические переживания имеют характер доминирующих идей (Крылов В. И., 2007).

Дисморфоманические нарушения определяют активное стремление больных к коррекции внешности, похуданию. Основным способом похудания у большинства является голодание. Больные резко ограничивают пищевой рацион, отказываются от продуктов с высокой энергетической ценностью, богатых жирами и углеводами. Основными альтернативными способами похудания являются искусственные самоиндуцированные рвоты, регулярный прием слабительных и/или мочегонных препаратов.

Развитие приступов булимии связано с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Ослабление или утрата количественного контроля при приеме пищи — основной облигатный признак приступа булимии. Обычное количество пищи не вызывает чувства насыщения, больные продолжают есть до появления дискомфортных или болевых ощущений в желудке, позывов на рвоту.

Симптомы «быстрой» и «тайной еды» — факультативные признаки приступа булимии. Симптом «быстрой еды» (изменение скорости приема пищи) является следствием ослабления или утраты ситуационного контроля. Больные едят жадно, суетливо, плохо пережевывая и быстро глотая пищу. В основе симптома «тайной еды» (прием пищи в одиночестве) лежит стремление скрыть от окружающих приступы переедания.

В динамике синдрома нервной анорексии условно можно выделить четыре этапа:

1. первичный инициальный (определяется формированием аноректического варианта синдрома дисморфомании и стремлением к коррекции мнимого недостатка):
2. аноректический (начинается с первых активных действий по коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20-50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи);
3. кахектический (определяется преобладанием в клинической картине утраты критического отношения к своему состоянию, упорным отказом от еды, тяжелыми соматоэндокринными нарушениями):
4. на этапе редукции нервной анорексии в течение первых двух лет возможны выраженные рецидивы синдрома, требующие стационарного лечения.