В своей медиальной части височная доля соприкасается со стенкой III желудочка и со средним мозгом. Её дорзокаудальной границей является затылочно-височная борозда, а ростральной — извилина гиппокампа, переходящая в крючок. Поэтому синдромы, наблюдаемые при поражениях височной доли, складываются из симптомов, характерных как для поражения самой височной доли, так и для близлежащих образований.
Если конвекситальные отделы коры височных долей мозга представляют собой корковое звено слухового анализатора, то базальные и медиальные отделы коры височной доли относятся к корковому звену неспецифической системы мозга, то есть к I блоку мозга по А.Р. Лурии. Кроме того, медиальные отделы височных долей входят в «висцеральный мозг», регулируя протекание вегетативных процессов в организме.
При поражении медиальных отделов височной коры у пациентов не возникает грубых изменений личности. Они достаточно критичны к себе и окружающим, в меру активны и целенаправленны. Наиболее характерными нарушениями являются аффективно-вегетативные пароксизмы тоски, тревоги и страха, а также депрессивные или агрессивные состояния, особенно при поражении правого полушария (Хомская Е.Д., Батова Н. Я., 1992).
Исследования больных эпилепсией, связанной с поражением крючка головного мозга, показали, что наиболее часто встречаются симптомы в виде помрачения сознания, обонятельных и вкусовых галлюцинаций, а также жевательных гиперкинезов. При раздражении миндалевидного ядра, расположенного в передних и медиальных отделах височной доли. Возникают симптомы, напоминающие таковые при шизофрении и маниакальных психозах. Кроме того, отмечаются выраженные изменения со стороны вегетативной нервной системы: повышение артериального давления, учащение пульса, увеличение частоты и глубины дыхания (Харрисон Т.Р., 1992).
При поражении медиальных отделов височной области наблюдаются расстройства сознания как обобщённого отражения человеком текущей ситуации в её взаимосвязи с прошлым и будущим и самого себя в этой ситуации. Иногда могут возникать нарушения сознания в виде абсансов и таких феноменов как deja vu («дежа вю» — психическое явление, при котором больным кажется, что они уже когда-то видели то, что наблюдают в данный момент) и jamais vu («жаме вю» — явление, при котором пациенту, наоборот, испытывает чувство новизны при наблюдении привычным ситуаций). Данные феномены обычно сочетаются с нарушениями ориентировки в месте и времени, а также с психосенсорными расстройствами в слуховой сфере в виде вербальных и невербальных слуховых обманов, искажением вкусовых и обонятельных ощущений с критическим отношением к ним со стороны больного. Поскольку в височной доле представлен не только слуховой анализатор, но и пути обонятельного и вкусового анализаторов, а белое вещество височной доли пересекают зрительные пути, направляющиеся в пучок Грациоле, симптомы раздражения медиальной области височной доли проявляются в виде галлюцинаций, относящихся к самым разным модальностям. Такие галлюцинации часто являются аурой эпилептического приступа.
И.М. Тонконогий и А. Пуанте описывают исследованный в 1997 году Hamann и Squire случай пациента, страдавшего полной амнезией с явными повреждениями декларативной памяти (то есть памяти, связанной с пережитым опытом, конкретными событиями) (Тонконогий И.М., Пуанте А., 2007). У него наблюдались двусторонние повреждения медиальной части височной доли, вызванными энцефалитом герпесной этиологии. При выполнении задания с использованием так называемого «прайминг-эффекта» у пациента были выявлены серьёзные нарушения.
Прайминг-эффект — от англ. глагола «to prime» — инструктировать заранее, давать предшествующую установку. Прайминг-эффект определяют как «изменение способности опознать или извлечь из памяти объект в результате особой предшествующей встречи с этим объектом» (Schacter D.L, Buckner R.L., 1998). Вместо «объекта» может быть его отдельный физический признак в виде структуры или размера, а также его предметное значение. Можно наблюдать качественное либо количественное изменение параметров реакции или действия человека в ответ на второе появление объекта по сравнению с ситуацией, когда предшествующая встреча отсутствовала. Например, если от испытуемого требуется завершить слово, начинающееся со слога «бро», то он с большой вероятностью скажет «броненосец», если до этого ему предъявлялся ряд слов, в который входило это слово.
К числу симптомов, характерных для поражения височной доли, относятся так называемые сноподобные состояния, когда больной чувствует себя как бы во сне, а вся окружающая обстановка воспринимается им как незнакомая. Для опухолевых процессов в височных долях характерны различные неприятные висцеральные ощущения, особенно со стороны сердца, напоминающие приступы стенокардии (Доброхотова Т.А., 2006). В такие моменты у пациента появляется чувство страха, тревоги, ощущение сжатия в области сердца, затруднение дыхания. Иногда отмечаются неприятные ощущения в животе в виде вздутия, болей, отрыжек. Данные ощущения представляют собой как бы эквиваленты эпилептических приступов, а иногда предшествуют им.
Нарушения памяти носят модально-неспецифический характер и протекают по типу антероградной амнезии (при этом память на прошлое остаётся относительно интактной) и так же, как и предыдущие симптомы, сочетаются с нарушениями ориентировки во времени и месте. Исследователи отмечают, что больные осознают свой дефект и стремятся компенсировать его путём активного использования системы записей (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2007). Объём непосредственного запоминания у пациентов соответствует нижней границе нормы и составляет 5-6 элементов. Кривая заучивания 10 слов имеет заметную тенденцию к подъёму, хотя процесс заучивания растянут во времени и уровень достижений может колебаться. Больным доступно удержание серии из 4-5 элементов в течение пустой паузы, равной 2 минутам. Со временем пациенты начинают узнавать лечащего врача и запоминать пройденные обследования и процедуры. Данные факты показывают, что процесс фиксации информации в памяти относительно сохранен. В то же время, обнаруживаются заметные трудности воспроизведения текущих событий и стимульного материала при введении между запоминанием и воспроизведением интерферирующей (то есть затрудняющей запоминание) задачи. Сила её негативного влияния зависит от содержания. В нейропсихологии принято различать два типа интерферирующих задач. Гомогенная интерференция — это смешение близкой по содержанию информации. Например, если испытуемому предлагается запомнить две группы по три слова, то он в лучшем случае «потеряет» по одному слову из каждой группы или перепутает их принадлежность к каждой группе, а в худшем — не сможет воспроизвести одну из групп или забудет все слова. Под гетерогенной интерференцией подразумеваются разные по содержанию задачи. В качестве такой интерференции может выступить решение арифметических примеров или рисование. Больные с поражением медиальных отделов височных долей демонстрируют дефицитарность воспроизведения материала после любой интерферирующей деятельности. При этом чем более гомогенна по своему содержанию интерференция, тем более глубоким оказывается забывание. Таким образом, основным механизмом формирования амнестического синдрома при поражении медиальных отделов височных систем мозга является патологическая тормозимость следов интерферирующими воздействиями.
В то же время, нарушения памяти проявляются в снижении объёма запоминания без вплетений в процесс воспроизведения стимулов непредъявлявшихся элементов. Эта особенность свидетельствует о сохранности контроля деятельности воспроизведения. Нарушения памяти охватывают различные уровни смысловой организации материала, хотя смысловые конструкции запоминаются несколько лучше и могут воспроизводиться с помощью подсказок. Например, если больной хорошо понял смысл рассказа, он воспроизводит его лучше, чем серии слов.
В качестве примера можно привести пересказ рассказа «Галка и голуби» 28-летним пациентом с обширной (6x9x8 см) глиабластомой медиальной области левой височной доли с захватом гиппокампа. Первая попытка больного выглядела следующим образом: «Галка хотела залететь к себе в гнездо. Её не узнали. Она попросила её принять, но её не пустили, и она полетела дальше». После повторного прослушивания текста пересказ был более полным и осмысленным: «Галка услышала, что в голубятне хорошо кормят. Она переоделась под голубя и залетела туда. Голуби узнали, что она не голубь, а галка, и не дали покушать. Она полетела к своим, но свои её тоже к себе не пустили». Как видно из второго варианта пересказа, пациенту удалось уловить смысловые связи, которые он смог передать своими словами.
В литературе описаны случаи двустороннего разрушения медиобазальных отделов височных долей при лечении эпилепсии. После перенесённой операции больной способен осмысленно вести разговор и производит впечатление интеллектуально сохранного человека. Однако стоит ему отвернуться или просто отвлечься, как он вновь здоровается с тем, с кем разговаривал несколько минут назад. Пациент не может выполнить простейшего задания, если оно связано с удержанием в памяти последовательности нескольких операций. С течением времени утраченные способности восстанавливаются незначительно или не восстанавливаются совсем. Сходная картина наблюдается при склерозе сосудов в этой области (Бехтерева Н.П., 2009).
В последние годы внимание исследователей приковано к функциям энторинальной коры — части медиальной коры височной доли, граничащей с гиппокампом (рис. 25). Энто-ринальная кора участвует в процессах памяти и ориентировке в пространстве.
Доказано, что при болезни Альцгеймера она поражается в первую очередь, ещё до проявления явных нарушений когнитивных способностей и поведения пациента. Уменьшение объёма медиальных отделов височных долей у больных можно диагностировать на ранних стадиях с помощью МРТ (Божко О.В., Саватеева Н.Ю., Ахадов Т.А., 2005) (рис. 26).
Ранняя диагностика болезни Альцгеймера возможна также с помощью ПЭТ, оценивающей уровень метаболизма глюкозы в головном мозге после внутривенного введения флюоро-2-деоксиглюкозы (ФДГ). ПЭТ проводится как в покое, так и при выполнении когнитивных тестов. Для болезни Альцгеймера характерно снижение уровня метаболизма в теменно-височной области, особенно в медиальных отделах височных долей, и величина этого снижения коррелирует со степенью когнитивных нарушений.
В 2014 году Д. О’Киф, М.Б. Мозер и Э. Мозер удостоились Нобелевской премии по физиологии и медицине «за открытие клеток системы позиционирования мозга». Среди описанных исследователями клеток были и так называемые «клетки координатной сетки», расположенные в энторинальной коре, образуют, как видно из их названия, нечто вроде виртуальной системы координат. Данные нейроны являются частью врождённой системы ориентации в пространстве. Большая часть клеток в этой системе принадлежит гиппокампу, поэтому открытие Нобелевских лауреатов будет описано в разделе, посвящённом его функциям.