Международные классификации психических расстройств

Международная классификация болезней (МКБ)
Первая международная классификация психических заболеваний была предложена комиссией под председательством Б. О. Мореля Международному конгрессу по психиатрическим наукам в 1889 г. в Париже. Она насчитывала 11 категорий:

1. мания;
2. меланхолия;
3. периодическое помешательство;
4. прогрессивное периодическое помешательство;
5. деменция;
6. органическое и сенильное слабоумие;
7. прогрессивный паралич;
8. неврозы;
9. токсическое помешательство;
10. моральное и импульсивное помешательство;
11. идиотия.

Начиная с 1900 г. МКБ пересматривалась каждые 10 лет, служила в основном для статистических целей и не включала какой-либо системы, связанной с психическими болезнями. Однако на протяжении многих десятилетий эта систематика не получала официального распространения в большинстве стран мира. Впоследствии выяснилось, что психиатры не понимают друг друга, поскольку не существует общего языка и сопоставимости диагнозов. Были проведены международные исследования, в результате которых выяснили, что, например, диагноз «шизофрения» в Америке ставят намного чаще, чем в Европе. Поэтому периодические ревизии МКБ, начиная с шестого пересмотра в 1948 г., стали координироваться Всемирной организацией здравоохранения. Причем одним из основных направлений работы по усовершенствованию систематики было создание глоссария психиатрических терминов. Кроме того, было показано, что для единообразного понимания состояния больных важное значение имеют методы обследования, поэтому специалисты начали разрабатывать новую систему обследования больных, в результате которых появились стандартизированные схемы опроса, такие как «Обследование текущего состояния» (Present State Examination - PSE, Wing J. [et al.], 1974) и целый ряд других.

В 1975 г. была принята МКБ-9, которая не содержала радикальных изменений по сравнению с предыдущими, однако была дополнена глоссарием — результатом шестилетней работы психиатров из 62 стран.

МКБ-10 была одобрена в 1990 г. и введена в действие в 1994 г. Глава V МКБ-10 посвящена «умственным и поведенческим расстройствам» и состоит из 10 основных групп:

1. органические, включая симптоматические, расстройства психики;
2. психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ;
3. шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства;
4. аффективные (эмоциональные) расстройства;
5. невротические, обусловленные стрессом и соматоформные расстройства;
6. поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами;
7. расстройства зрелой личности и поведения;
8. задержка умственного развития;
9. расстройства психологического развития;
10. поведенческие и эмоциональные расстройства с началом, обычно происходящим в детстве и юности.

Кроме того, есть группа «неопределенных расстройств психики», а в пределах каждой группы выделяются более определенные подкатегории.

Диагностика по МКБ-10 требует соблюдения основных правил кодирования. Можно использовать такое количество диагнозов, которое необходимо для описания состояния пациента, но в первую очередь выделяют основной диагноз. В клинической работе он обычно является причиной консультации или обращения за медицинской помощью. В случае сомнения в том, какой диагноз выступает основным, надо следовать порядковой нумерации МКБ-10.

МКБ-10, как и DSM-III-R и DSM-IV (см. ниже), предполагает многоосевую оценку состояния больного:

ось I — клинический диагноз, который состоит из:

• психического расстройства;
• физического расстройства;
• расстройства личности;

ось II — предназначена для определения нетрудоспособности. Она разбита на четыре специфических ранга, оценивающих самообслуживание, трудовую (учебную) деятельность, деятельность в семье и дома, жизнедеятельность в широком социальном смысле;

ось III сосредотачивается на факторах окружающей среды и образа жизни, влияющих на патогенез и течение заболевания пациента (так называемые контекстуальные факторы). Это избранные коды главы XXI МКБ-10 (при игнорировании этиологии психических расстройств, заложенной в МКБ-10, эти контекстуальные факторы призваны в некоторой степени заменить ее). К ним относят проблемы, связанные:

• с негативными событиями детства;
• с образованием и воспитанием;
• с первичной поддержкой окружающих, включая семейные обстоятельства;
• с социальным окружением;
• с трудовой деятельностью;
• с домашними и экономическими обстоятельствами;
• с физической окружающей средой;
• с определенными психосоциальными обстоятельствами;
• с юридическими обстоятельствами;
• с семейными болезнями или инвалидностью;
• с образом жизни или трудностями организации жизнедеятельности.

В целом МКБ-10 на сегодняшний день — результат договоренности специалистов о более приемлемых диагностических категориях, обусловленных дефицитом знаний об этиологии, патогенезе и многих других аспектах психических заболеваний (Точилов В. А., 2009), при этом ее основная цель заключается в сведении к минимуму произвольных диагностических заключений и обеспечении высокой воспроизводимости результата.

На структуру последней версии МКБ-10 огромное влияние также оказали американские классификации DSM-III и DSM-III-R, в соответствии с которыми, во-первых, значительно увеличилось количество дескрипторов, а во-вторых, классификация приобрела эклектичный характер за счет отказа от строгого следования нозологическому принципу. Кроме того, МКБ-10 отличают следующие особенности:

1. она предполагает возможность «временного» или промежуточного диагноза (например, в случае манифестации психоза длительностью менее 1 мес. можно ограничиться диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении», вместо того чтобы сразу ставить диагноз «шизофрения»);
2. термин «болезнь» заменен термином «расстройство» (авторы классификации отмечают, что психическое расстройство — «не точный термин», и вообще используется «...чтобы указать на существование клинически опознаваемого набора симптомов или поведенческих признаков, связанных в большинстве случаев с нарушением личностного функционирования» (ВОЗ, 1992);
3. термин «психогенный» исключен из официального списка понятий;
4. под термином «органический» понимается наличие объективных критериев, подтверждающих вовлеченность церебрального субстрата;
5. традиционное деление на неврозы и психозы не используется, но под термином «невротический» преимущественно понимаются расстройства, связанные со стрессом и психологическими причинами.

Существует целый ряд родственных МКБ-10 документов, которые можно условно разделить на 3 группы.

1.    Различные версии классификации:

• лексика и глоссарии;
• клинические описания и руководства (CDDG);
• диагностические критерии для научных исследований (DCR);
• многоосевое представление МКБ-10 для работы с психическими расстройствами в детском возрасте и у взрослых;
• классификация, предназначенная для первичной медицинской помощи;
• психиатрические и неврологические адаптации МКБ-10.

2.    Инструменты для оценки психического состояния и сбора анамнеза:

• международная схема диагностической беседы с больным — «Композитное международное диагностическое интервью» (CIDI);
• «Шкала клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN)»;
• «Международная схема исследования личности (IPDE)»;
• перечень симптомов и их глоссарии.

3.    Материалы, предназначенные для обучения и облегчающие использование МКБ-10, включают в себя лексикон, словарь и «Книгу историй болезни». В России в распоряжении врачей есть только «Диагностические критерии» и «Диагностические критерии для научной работы». Кроме этого, есть глоссарий, который практически не востребован.

Таким образом, применение МКБ-10 требует серьезной подготовки с учетом мирового опыта и с использованием общепринятой методологии.

Классификация DSM и ее развитие

Становление и динамика классификации DSM между 1952 и 1993 г. наиболее наглядно отражает смену парадигм в психиатрии. Первичная причина, обусловливающая необходимость классифицирования психических заболеваний, была связана с необходимостью сбора статистической информации для решения задач организации здравоохранения.

Опубликованная в 1952 г. DSM-I, как и последовавшая за ней DSM-II (1968), основывалась главным образом на биопсихосоциальной парадигме, которая исторически связана с именем А. Меуег (1866-1950). Впервые в психиатрии появляется термин «реакция». В существовавшей парадигме доминировала точка зрения, свидетельствующая о том, что любое психическое нарушение является реакцией личности на воздействие биологических, психологических или социальных факторов. Таким образом, классификационная система по своей структуре была не столько описательной, сколько этиологической, так как акцент был сделан на этиологию заболевания. Диагностические категории основывались на причинном факторе в большей степени, чем на проявлениях болезни.

Возрастание популярности биомедицинской парадигмы вследствие появления психофармакологических средств привело к сдвигу парадигмы в сторону биологически ориентированной психиатрии и, соответственно, фокусирования на болезни. В DSM-III и DSM-III-R уже доминируют психические расстройства, основанные на мозговых заболеваниях. Этот новый учебник включал современные принципы диагностики психических расстройств и некоторые новые вопросы:

• цель — отказ от поиска этиологического фактора, так как он в большинстве случаев остается неустановленным;
• применение диагностических критериев, представленных в руководстве;
• отказ от термина «невроз», поскольку понятие сложно для определения, неврозы имеют между собой мало общего;
• разработку словаря, содержащего определения терминов, используемых в качестве диагностических критериев;
• многоосевой подход к классификации, направленный на то, чтобы в ходе обследования пациента учитывать клинические и психосоциальные аспекты.

DSM-IV (1993) явилась началом изменения существующей парадигмы. К причинам, повлекшим за собой изменение теории, относятся неудовлетворительные результаты исследований, пытавшихся доказать наличие взаимосвязи специфических мозговых заболеваний с психическими нарушениями. Более того, DSM-IV предлагает учитывать тот факт, что диагностируемая мозговая патология может быть не только причиной, но следствием психических нарушений.

В DSM-IV выделяются 17 групп расстройств:

1. расстройства, впервые диагностируемые в младенчестве, детском и подростковом возрасте;
2. делирий, деменция, амнестические и прочие когнитивные расстройства;
3. расстройства, связанные с общесоматической патологией;
4.  расстройства, связанные с употреблением ПАВ;
5.  шизофрения и другие психотические расстройства;
6. расстройства настроения;
7. тревожные расстройства;
8.  соматоформные расстройства;
9.  артифициальные (симуляционные) расстройства;
10.  диссоциативные расстройства;
11. сексуальные расстройства и расстройства половой идентичности;
12.  расстройства пищевого поведения;
13. расстройства сна;
14. расстройства контроля импульсивности;
15.  расстройства адаптации;
16. расстройства личности;
17.   прочие.

В противоположность психиатрии, центрированной на болезнь (в рамках подхода, лежащего в основе DSM-III-R), в DSM-IV акцент делается на психиа-трически-антропологическом подходе, ориентированном на конкретного человека с учетом значимости психологических, социальных и культурных факторов. Четвертая версия классификации — DSM-IV-TR (2000) — включает пять осей для оценки расстройств:

• ось I — клинические расстройства (все расстройства психики, кроме расстройств личности и задержки умственного развития);
• ось II — расстройства личности и задержка умственного развития;
• ось III — общие соматические заболевания (которые могут быть связаны с расстройствами психики);
• ось IV — психосоциальные и экологические проблемы (например, ограничения социальной поддержки, социальная изоляция);
• ось V— глобальная оценка функционирования (психологические, социальные и тестовые функции оцениваются в континууме между умственным здоровьем и критическим расстройством психики).

Пятое издание DSM вышло в свет 18 мая 2013 г. В новом руководстве произведена замена текущей многоосевой системы в пользу неосевой регистрации диагноза, основанной на комбинации бывших осей I, II и III с раздельными примечаниями по психосоциальным и контекстуальным факторам (бывшая ось IV) и нетрудоспособности (бывшая ось V). В целом DSM-V состоит из трех разделов: вступительной части с инструкцией по использованию и предупреждением о судебно-психиатрическом применении DSM-V, диагностических критериев и кодов для рутинного клинического использования и, наконец, инструментов и методик для обоснования процесса принятия клинических решений.

По мнению разработчиков, новая структура разделов DSM-V, посвященная нарушениям развития, лучше отражает последовательность их возникновения в течение жизни: нарушения, возникающие в детском возрасте, размещены в начале руководства, а заболевания, характерные для зрелого и пожилого возраста (например, нейрокогнитивные расстройства), — в конце. Кроме того, в самом тексте и подзаголовках указывается, как расстройства могут изменяться в течение жизни. Возрастные факторы, необходимые для постановки диагноза (например, описание симптомов и распространенность в различных возрастных группах), также включены в текст разделов. В качестве дополнения возрастные особенности были добавлены к самим диагностическим критерияхм (например, среди критериев посттравматического стрессового расстройства описывается, как эти нарушения могут проявляться у детей). Наряду с этим рассматриваются также половые и культуральные особенности (там, где это применимо).

В структуру глав вошли новые данные по нейробиологии психических расстройств; генетические и психологические факторы риска, равно как и некоторые предполагаемые диагностические маркеры, также были добавлены в DSM-V.

Аутизм, синдром Аспергера и диффузное расстройство развития были объединены в единый континуум (аутистический) с выраженностью нарушений от легкой до тяжелой степени в двух основных областях — социальной коммуникации и лимитированных действий/интересов. При этом определение тяжести патологии предлагается проводить не по IQ, а по уровню адаптивного функционирования.

Из описания патологии шизофренического спектра и иных психотических расстройств исключено выделение подтипов (параноидного, дезорганизованного, резидуального и т. д.), однако вводится единый показатель тяжести заболевания. Кататония, согласно данной систематике, может служить сопутствующим (уточняющим) диагнозом при депрессивном, биполярном и психотическом расстройствах.

Биполярное и аналогичные расстройства отделены от депрессивных в самостоятельную главу. Для тревожных расстройств были уточнены критерии фобии. Обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство на основании данных нейрофизиологических и эпидемиологических исследований вынесены в отдельные главы. Введена новая глава — «расстройств поведения и контроля побуждений» (disruptive, impulse control, conduct disorders).

Категории «злоупотребление» и «зависимость от психоактивных веществ» были упразднены и заменены более широким понятием расстройств, обусловленных употреблением психоактивных веществ. При этом указывается, что проявления измененной толерантности и синдрома отмены должны рассматриваться в рамках обычных реакций на многие препараты, действующие на центральную нервную систему, вследствие чего не могут служить убедительными критериями наличия зависимости. В данный раздел впервые было включено расстройство, не вызванное химическим веществом, — зависимость от азартных игр.

Несмотря на то что преимущества дименсионального подхода к диагностике расстройств личности неоднократно подчеркивались в предыдущих изданиях, переход от категориальной системы к вероятностному распределению личностных черт не получил широкого распространения, почему категории расстройств личности остались в DSM-V практически неизменными в сравнении с предыдущим изданием. Тем не менее «гибридная» альтернативная модель была предложена в разделе III для возможного проведения перспективных исследований. Дименсиональное описание особенностей личности также предложено в качестве основы этого подхода.

Новый раздел (Section III) был добавлен для выделения расстройств, не получивших до настоящего времени надежной верификации и требующих дальнейшего изучения. В данный раздел также был включен опросник для квантифицированной оценки симптоматического профиля по 13 группам симптомов и представлен стандартизированный метод определения степени нетрудоспособности вследствие психических расстройств.