Методы лечения шизофрении

В процессе лечения шизофрении приоритетная роль отводится биологической терапии, и прежде всего психофармакотерапии, хотя наряду с ней используется инсулинокоматозная и электросудорожная (ЭСТ) терапия. В проведении медикаментозной терапии шизофрении выделяют три этапа (Мосолов С. Н. [и соавт.], 2014):

1. купирующая терапия — от момента постановки диагноза до установления клинической ремиссии. Основными задачами являются редукция психотических нарушений, коррекция нарушений поведения и сопутствующих симптомов (возбуждения, агрессии, суицидальных тенденций, кататонических и аффективных симптомов);
2. долечивание или стабилизация заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействии на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановлении, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного;
3. третий этап — длительной амбулаторной или противорецидивной терапии, которая направлена на удержание стабильной ремиссии, предотвращение развития новых психотических эпизодов (приступов) и замедление темпа прогредиентности заболевания.

Основная группа используемых препаратов — нейролептики (или антипсихотики). Клиническими мишенями действия антипсихотической терапии являются позитивные, негативные и аффективные симптомы, а также проявления когнитивного дефицита (нарушения памяти, критики, внимания, планирования, исполнительских функций и др.). Возможно возникновение побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии (экстрапирамидные симптомы, злокачественный нейролептический синдром и т. д.). Широкое применение в настоящее время антипсихотических средств второго поколения, так называемых атипичных антипсихотиков, привело (сравнительно с эпохой традиционных нейролептиков) к значительному уменьшению на практике экстрапирамидных побочных эффектов, уменьшению выраженности когнитивных нарушений и негативной симптоматики и — отчасти — к лучшим социальным исходам.

В процессе психофармакотерапии шизофрении наибольшее значение при выборе нейролептика имеет соотношение двух параметров: глобального антипсихотического действия (как способности препарата равномерно редуцировать различные проявления психоза и препятствовать прогредиентности заболевания) и первичного седативного действия, необходимого для быстрого купирования галлюцинаторно-бредового или иного возбуждения (Мосолов С. Н., 2012).

Лечение первого психотигеского эпизода в случае его своевременного проведения играет ключевую роль в формировании благоприятного прогноза, поскольку уменьшает «биологическую токсичность» процесса, позволяет влиять на нейрокогнитивный дефицит, способствует ускорению наступления ремиссии и лучшему социальному функционированию больных.

Анализ течения начальных этапов шизофрении выявил у больных довольно длительный период расстройств различного уровня, отмечаемых до обращения за психиатрической помощью, который составил в среднем 5,5 года, а средняя длительность нелеченного психоза (период с момента появления психотических симптомов до обращения за психиатрической помощью) — 8,5 мес. (Дородно-ва А. С., 2006). Причины позднего обращения за помощью: недостаточное понимание пациентами и их родственниками природы имеющихся расстройств, страх последствий выявления психического расстройства (стигматизация и самостигматизация), недостаточный скрининг врачами общей практики, а иногда и неверная диагностика при обращении за психиатрической помощью.

Опорными признаками диагностики в этих случаях являются следующие:

• появление у обследуемых характерологических изменений с заострением присущих преморбидныех черт или приобретением черт, не свойственных ранее;
• психопатоподобное поведение;
• аффективные колебания;
• псевдоневротические расстройства (различные моторные тики, контрастные навязчивые мысли и желания, панические атаки, сенестопатии с последующей ипохондрической фиксацией, различные фобии);
• идеаторные нарушения (сложности сосредоточения, запоминания, концентрации и удержании внимания (особенно при возрастании умственных нагрузок), шперрунги, ментизм, расплывчатость, амбивалентность и разноплановость суждений);
• транзиторные психотические эпизоды.

Терапия первых психотических приступов (впрочем, как и последующих) должна состоять из двух компонентов: биологической и психосоциальной терапии (рис. 4). Роль последней особенно важна в коррекции негативных и когнитивных расстройств, в частности, показано, что она способствует улучшению пластичности мозга и, следовательно, позитивным изменениям в активации нейрональных сетей (Penades R. [et al.], 2013).

Купирующая антипсихотическая терапия направлена на быструю редукцию продуктивной психотической симптоматики (психомоторное возбуждение, агрессивность, негативизм, галлюцинаторно-бредовые, кататоно-гебефренные расстройства). Начинается она с лечения приступа и заканчивается установлением клинической ремиссии. При адекватной нейролептической терапии ее продолжительность может составлять 4-12 нед. Учитывая ресоциализирующий эффект, атипичные антипсихотики рассматриваются как препараты первой линии при терапии данной категории пациентов. Выбор препарата осуществляется в соответствии с силой его общего антипсихотического действия, со спектром психотропной активности, сбалансированностью эффекта на различные компоненты синдрома, с соотношением активирующего и седативного эффекта, возможностью прокогнитивного действия, со скоростью наступления эффекта и его устойчивостью, а также со спектром побочных эффектов и осложнений терапии. Целесообразно использовать минимально эффективные дозы препаратов, однако не в ущерб полноте купирования психопатологической симптоматики: задачей терапии является достижение максимально возможного уровня ремиссии.

При возникновении терапевтической резистентности во время лечения психотического эпизода рекомендуется переходить на лечение клозапином или другим атипичным антипсихотиком, применять терапевтические «зигзаги», шоковые методы. В этих случаях также показано проведение плазмафереза, гемосорбции, транскраниальной магнитной стимуляции, УФ и лазерного облучения крови, гипербарической оксигенации (Мосолов С. Н., 2002).

Медикаментозная терапия шизофрении носит длительный поэтапный характер, и после купирования острой психотической симптоматики и стабилизации полученных результатов лечения на его заключительном этапе необходима поддерживающая терапия минимально достаточными дозировками лекарственных средств, длящаяся, как правило, не менее двух лет после первого психотического эпизода, пяти лет — после второго, и пожизненная — после третьего. Определяющим в достижении оптимального терапевтического результата по-прежнему является дифференцированный (индивидуальный) подход к терапии, и при этом основными критериями остаются клиническая картина, подбор адекватной дозы и тщательный мониторинг состояния больного шизофренией.

В последнее время в клинической практике лечения тяжелых форм шизофрении все шире применяются эфферентные методы терапии. Психотерапия при шизофрении является вспомогательным, но, тем не менее, весьма необходимым средством. Ее значение возрастает по мере выхода больного из острого психотического состояния. При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотропными средствами регулярная психотерапия может оказаться полезной в предотвращении рецидивов и опасных действий больных, например суицидов.

К восстановительной терапии шизофрении относятся когнитивная ремедиация, тренинг когнитивных функций и социальных навыков и метакогнитивный тренинг (Шмуклер А. Б., 2017).

Когнитивная ремедиация — восстановление утраченных или не сформировавшихся в процессе развития высших психических функций (ВПФ) или заместительный тренинг сохранных функций, позволяющий адекватно функционировать в условиях нарушения ряда ВПФ. К методикам когнитивной ремедиации относятся:

1. дифференцирующее заучивание или программы обучения стратегии (например, для запоминания задач и объектов);
2. восстановительный подход — попытка исправить нарушенные когнитивные навыки напрямую с использованием практических упражнений:
3. компенсирующая ремедиация — компенсация «обходным путем» имеющегося дефицита с опорой на сохранные когнитивные навыки, поддержку со стороны окружения.

Тренинг когнитивных функций и социальных навыков представляет собой многоступенчатую интегративную терапевтическую программу, состоящую из нескольких блоков:

1. тренировка памяти и внимания;
2. тренировка коммуникативной направленности мышления и способности к кооперации;
3. развитие точности социального восприятия;
4. развитие вербальной коммуникации;
5. отработка социальных навыков;
6. развитие навыков решения проблем.

Перед началом тренинга целесообразен специальный мотивирующий этап, а после его завершения — поддерживающие группы с медленно обновляющимся составом (Холмогорова А. Б. [и др.], 2007).

Метакогнитивный тренинг направлен на нарушения восприятия социальной среды и стратегии поведения, которые приводят к ошибочным выводам, что способствует психотической декомпенсации (Папсуев О. О. [и др.], 2014). Основная цель занятий — обучение распознаванию ошибок в социально-когнитивном функционировании и избеганию «когнитивных ловушек», а также изменение подходов к принятию решений и стилю поведения. Направления занятий:

1. особенности атрибутивного стиля; 
2. склонность к преждевременным выводам;
3. неспособность изменить сформировавшееся убеждение;
4. дефицит внутренней модели сознания другого;
5. чрезмерная уверенность в достоверности своих воспоминаний; 
6. отрицательные когнитивные схемы.