Фрейд намного опережал науку своего времени. Отказавшись от попыток найти анатомические, физиологические или биохимические корреляты психической деятельности, он пришел к созданию метапсихологии, в рамках которой психика рассматривается как эпифеномен.
В психоанализе задача классификации душевных расстройств сначала не ставилась. Но Фрейд сосредоточился на изучении неврозов, потому что они были более доступны для аналитического исследования и терапевтического воздействия. Лишь позднее были сформулированы упомянутые выше психоаналитические представления о двух различных группах психических расстройств — неврозов (психоневрозов) и психозов.
В целом вся психиатрия того времени (до конца XIX в.) еще не имела четкой классификации психических расстройств и занималась тем, что обозначалось общим понятием «душевные расстройства» или «безумие, помешательство», не предполагая никакой теории возникновения того, что именовалось безумием и чуть ранее считалось происками дьявола, следствием заблуждений и греха. Фрейд исходно поставил своей задачей найти объяснение, почему возникают те или иные психические расстройства. При этом именно он первым формулирует гипотезу о том, что бесполезно искать некие анатомические или инфекционные причины (этиологические и патогенетические механизмы) этих психических расстройств, и фактически вводит понятие психогенеза. Ученый формулирует гипотезу, согласно которой причины психических расстройств следует искать в самой психике.
В конце XIX в. начинают складываться условия для дифференциации понятий «невроз» и «психоз», при этом те, кому ставился диагноз «психоз», подлежали помещению в приюты для душевнобольных как неспособные к социальной адаптации, адекватному общению, не осознающие своей ненормальности и утратившие контакт с реальностью. Последний признак — утрата способности к адекватному тестированию внутренней и внешней реальности — является общепризнанным критерием психотического расстройства.
Вначале Фрейд пытался решить вопрос о психогенезе неврозов в рамках первой топики (Бессознательное — Предсознательное — Сознание), а также в рамках накопления и разрядки психической энергии и влечений, однако не достиг существенного успеха. Вторая топика оказалась более адекватной для объяснения психических феноменов.
Во второй топике основным пунктом противопоставления невроза и психоза становится промежуточное положение Эго, а именно — между Ид и внешней реальностью. Если при неврозе, подчиняясь требованиям реальности и Супер-Эго, Эго вытесняет влечения, то при психозе происходит разрыв между Эго и реальностью, в результате чего Эго оказывается во власти Ид. Это приводит к нарушению адекватного восприятия (извращению) реальности (в виде бреда и галлюцинаций), точнее Эго начинает выстраивать новую реальность в соответствии с потребностями, желаниями и влечениями Ид.
Отказ от реальности
Фрейд не считал эту упрощенную схему достаточно удовлетворительной, и позднее ввел понятие особого механизма «отказа от реальности» или «ухода» от непереносимой реальности как самого примитивного варианта психологической защиты, когда психика действует так, словно какие-то (чрезвычайно травмирующие ее) события вообще не произошли, и порывает связь с реальностью. Более точно можно сказать, что психика действительно отказывается от нее, уходя в мир грез, сновидений, иллюзий, галлюцинаций, бреда и бессловесных символов, вплоть до аутизма. По аналогии с защитными неврозами Фрейд называет это «психозами защиты», в частности относит к ним паранойю.
В настоящее время понятия «невроз» и «психоневроз» стали почти синонимами, а иногда они объединяются общим понятием «невроз переноса». Это наименование обусловлено тем, что пациенты, страдающие истерией, неврозом навязчивых состояний и фобиями, достаточно легко формируют перенос на психотерапевта, т.е. относятся к нему как к некой значимой фигуре их детства и затем также относительно легко воспроизводят инфантильные травматические переживания раннего детства в процессе психоаналитической терапии. Пациенты, страдающие психотическими расстройствами (тяжелой депрессией или шизофренией), оказываются менее способными к адекватному воспроизводству детских конфликтов и психических травм. Они намного труднее формируют перенос и вступают в общение с терапевтом, «предпочитая» разговаривать сами с собой, поэтому Фрейд назвал такие проявления «нарциссическим психическим расстройством», вначале применяя этот термин только к маниакально-депрессивным состояниям, но в настоящее время это определение в равной степени применяется ко всем психотическим состояниям. Чтобы понять этот достаточно сложный тезис (о беседе с самим собой), приведем такой пример из практики. Пациент приходит на очередную встречу и говорит: «В прошлый раз вы мне сказали то-то и то-то». Но терапевт этого точно не говорил. Эта ситуация повторяется многократно и, как следствие, позволяет сделать вывод, что пациент общается не с терапевтом, а с самим собой. Для преодоления таких ситуаций существуют специальные психоаналитические техники, изложение которых не входит в задачи этого учебника.
Компромиссное образование
В большинстве случаев психоневроз возникает в результате конфликта между сексуальными и агрессивными влечениями (Оно) и их производными, с одной стороны, и Я (и Сверх-Я) — с другой, которые пытаются контролировать и ограничивать эти влечения. Этот конфликт, как правило, связан с оживлением бессознательных фантазий, обусловленных неадекватным преодолением эдипова комплекса. Эго реагирует на этот конфликт усилением тревоги и активацией психологических защит, в первую очередь — механизмов вытеснения. Однако энергетическая составляющая неудовлетворенных желаний остается действующей, и наступает такой момент, когда защита уже не способна противодействовать этому «натиску» либидо, в итоге происходит возвращение вытесненного материала, но не в его реальной форме (примитивных позывов Оно), а в виде психопатологической (невротической) симптоматики. Уже само появление «беспричинной» тревоги указывает на появление патологических защитных реакций и на необходимость обращения к терапии, однако пока это знание еще не стало достоянием широкой общественности.
Таким образом, симптом не сообщает напрямую о причинах того или иного психического дискомфорта, расстройства или страдания, а является неким «компромиссным образованием», позволяющим избежать внутреннего (интрапсихического) конфликта. Я и Оно находятся в состоянии постоянного конфликта, и именно поэтому симптомы вовсе не отменяют этот конфликт, а представляют как бы «компромисс», когда ни одна из систем психики не получает преимущества. В определенном смысле и сновидения, и ошибочные действия, которые были рассмотрены ранее, также являются компромиссными образованиями, когда истощенное Эго уже не способно контролировать энергетический натиск Ид, но и не допускает его проявлений в чистом виде (заменяя запретные агрессивные и сексуальные влечения предъявлением симптомов). Естественно, при этом происходит обеднение Я (личности), т.е. снижение ее профессионального, творческого, сексуального, жизненного и всех других потенциалов. Повторим еще раз, что это обратимый процесс, и когда в процессе терапии бессознательное становится сознательным, конфликт прорабатывается и разрешается, у пациентов восстанавливается способность получать удовольствие от жизни и деятельности, как писал Фрейд, «в принципе — неограниченное».
Невротические нарушения могут сочетаться с расстройствами характера и влечений, пограничными состояниями (выделенными в самостоятельную группу только в 1970-е гг.), патологическим нарциссизмом и психотическими расстройствами. Обычно диагноз пограничного психического расстройства ставится тогда, когда наблюдаемая психопатология не поддается строгой категоризации или поведение пациента, даже несмотря на наличие психотических проявлений, тем не менее не дает оснований рассматривать его как психотика. Многие специалисты считают, что невроз и психоз — это некие взаимоисключающие друг друга понятия, хотя клинические исследования во многих случаях демонстрируют, что это не так.
В заключение приведем табл. 8.1, в свое время предложенную Жаном Лапланшем и Жаном Бертраном Понталисом (1996) для более наглядных представлений о психоаналитической нозографии неврозов и психозов1, но в уже в нашей редакции и с учетом более современных представлений, с дополнением ее пограничными психическими расстройствами.
В целом, граница между неврозами и психозами остается достаточно размытой. Здесь уместно напомнить, что и автор одной из самых известных классификаций психических расстройств — Э. Крепелин — вначале рассматривал их как стадии одного и того же психического процесса. А автор самого термина «психоз» Эрнст фон Фейхтерлебен в «Учебнике медицинской психологии» (1845) отмечал: «Каждый психоз — это вместе с тем и невроз... однако из этого не следует, что всякий невроз с необходимостью является психозом».