На современном этапе развития медицины ни один психиатрический диагноз не может быть основан только на результатах лабораторного обследования. Диагностические лабораторные исследования в психиатрии входят в комплекс методов общего соматического (терапевтического, неврологического и т. п.) обследования больного. Они проводятся по всем правилам, принятым в клинической медицине.
С собственно психиатрической диагностической целью рутинные лабораторные исследования в клинической практике носят исключающий характер, т. е. врач анализирует лабораторные результаты с целью верификации неврологических, эндокринных, инфекционных и прочих заболеваний, сопровождающихся вторичной психической патологией. Так, заболевания щитовидной железы и другие эндокринопатии могут проявляться расстройством настроения, реже психотическими нарушениями; злокачественные опухоли — депрессией; при инфекционных процессах и заболеваниях соединительной ткани возможны психозы. Кроме того, пациенты с неврологическими заболеваниями, например с рассеянным склерозом, болезнями Паркинсона, Альцгеймера, Бинсвангера, нейроопухолями, ВИЧ- и нейроинфекцией, а также сифилисом нередко в первую очередь обращаются к психиатру по поводу нарушений памяти и других когнитивных функций.
Эндокринологические исследования
Нарушения уровня содержания гормонов щитовидной железы и надпочечников могут стать причиной многих психопатологических состояний, включая депрессию, тревогу, панические приступы, деменцию, делирий, галлюцинации и бред. Зачастую необходимо исследование функции поджелудочной железы, так как диабет и гипогликемия могут проявляться симптомами психического расстройства. У мужчин, страдающих импотенцией, важно установить уровень содержания тестостерона в крови.
Биохимические исследования
— Биохимические исследования проводят для оценки состояния метаболических процессов в организме пациента и функционального состояния различных органов и систем. Так, активность аланинаминотрансферазы, гамма-глу-тамилтранспептидазы отражает функциональное состояние печени; активность липазы и альфа-амилазы — состояние поджелудочной железы; активность аспартатаминотрансферазы — состояние миокарда; активность щелочной фосфатазы — состояние костной ткани, печени, почек. Исследование компонентов жирового (холестерин), белкового (общий белок, альбумин) и углеводного (глюкоза) обменов дают информацию о различных патологических процессах в организме. Количественные отклонения от нормы электролитов (натрия, калия, хлоридов, бикарбоната) могут обусловить широкий спектр психических нарушений. Например, низкий уровень содержания калия в крови (что обычно наблюдается при анорексии) может вызывать слабость и повышенную утомляемость. Уровень содержания магния и калия в крови также часто может оказаться пониженным при алкоголизме. Увеличение в крови содержания креатина, креатинина, мочевины свидетельствует о нарушении выделительной функции почек и косвенно — функции печени. Специфические биохимические нарушения характерны для некоторых форм олигофрении. Например, при фенилкетонурии повышены содержание в крови фенилаланина и экскреция фенилпировиноградной кислоты с мочой. Дефицит витамина В12 связывают с астеническими состояниями и деменцией.
Оценку эндогенной интоксикации, сопровождающей практически все заболевания, включая и психические, проводят, исследуя в крови средние молекулы, свободно-радикальные процессы, нарушения функциональных свойств альбумина, а также нарушения обмена моноаминергических систем. Средние молекулы представляют собой фракцию различных соединений плазмы крови с молекулярной массой от 300 до 5000 Да. Пристальное внимание к средним молекулам объясняется высокой биологической активностью их отдельных фракций, которые способны ингибировать метаболизм различных соединений, нарушать процессы тканевого дыхания и мембранного транспорта, эритроцитопоэз; они обладают иммунодепрессивными, цитотоксическими, нейро- и психотропными свойствами. Практически все психические болезни сопровождаются нарушением обмена веществ. Улучшение состояния психически больных или ремиссия сопровождаются сдвигами в сторону нормализации этих показателей. Снижение этих показателей указывает на нарастание эндогенной интоксикации, что практически всегда сопровождается ухудшением психического состояния.
Иммунологические тесты
Инфекционные заболевания, вызванные вирусами и другие специфическими возбудителями, зачастую сопровождаются психопатологической симптоматикой. К наиболее распространенным относят сифилис, вирусные гепатиты, ВИЧ и туберкулез. Более редко встречающаяся болезнь Лайма также может вызвать утомляемость, головные боли и симптомы когнитивного снижения. Болезни, вызванные вирусом Эпштейна — Барр и цитомегаловирусом, могут привести к изменениям когнитивных функций и поведенческим нарушениям. ВИЧ ответствен за развитие деменции, которая может опередить другие симптомы СПИДа.
Токсикологические исследования
Симптомы психических нарушений могут быть вызваны как лекарственными препаратами, так и неопознанными «уличными» веществами. Бытовые яды, которые человек вдыхает или потребляет с пищей, — свинец, ртуть, марганец, мышьяк, алюминий, инсектициды, а также промышленная химия, использующаяся для изготовления красок, клеев и растворителей, могут вызывать изменения в психическом состоянии.
Ликвородиагностика
Исследование цереброспинальной жидкости должно проводиться при абсолютных показаниях, когда другие методы (например, микробиологические, ви-зуализационные) не дают необходимой информации для диагностики заболевания. К таким ситуациям можно отнести диагностику опухолевого процесса, выявление бактериальной или вирусной инфекции, а также некоторых видов кровотечений.
В психиатрической практике лабораторным исследованиям, нацеленным на выявление фоновых и сопутствующих соматических заболеваний, уделяется особое внимание в связи с тем, что при ряде психических расстройств соматическая патология имеет атипичное течение с невыраженной симптоматикой. При этом пациенты, находясь в болезненном психическом состоянии (помрачение сознания, галлюцинации, бред, негативизм и пр.), могут или не предъявлять жалоб, или эти жалобы, вплетаясь в болезненные психопатологические ощущения (сенестопатии, ипохондрические состояния), могут трактоваться в рамках основного (психического) расстройства.
Планируя лабораторные исследования, необходимо учитывать, что длительная психофармакотерапия приводит к формированию симптомокомплексов, ассоциированных с биохимическими и эндокринными расстройствами, в том числе к метаболическому синдрому. Кроме этого, психические расстройства также могут возникать в результате побочного действия соматофармакоте-рапии, а также под воздействием психоактивных (наркотических) и токсических веществ. Например, депрессия может быть обусловлена употреблением гипотензивных, противовирусных, психостимулирующих препаратов; делирий — антихолинергических средств; галлюцинации — антипаркинсоническими лекарствами, ЛСД, синтетическими суррогатами каннабиноидов.
К наиболее часто встречающимся побочным эффектам и осложнениям психофармакотерапии, которые можно предупредить или скорректировать при своевременной лабораторной диагностике, можно отнести эндокринопатии, различные нарушения клеточного состава крови, токсическое поражение внутренних органов (гепатит, миокардит, нефропатия) и метаболический синдром. Например, практически все антипсихотические средства вызывают повышение уровня пролактина в сыворотке (обусловленное активностью гипоталамуса). Также к побочным эффектам нейролептиков и трициклических антидепрессантов относят лейкоцитоз, лейкопению, дисфункцию тромбоцитов, легкую анемию (апластическую и гемолитическую), агранулоцитоз и нарушение функции печени. Повышение уровня общего и прямого билирубина нередко является следствием гепатоцеллюлярных повреждений и внутрипеченочного застоя желчи, которые возникают после приема фенотиазинов (нейролептиков), карбамазепи-на или трициклических антидепрессантов, а также в результате злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами. Кроме того, бензодиазепины (транквилизаторы) могут стимулировать развитие порфирии. Длительный прием препаратов лития может вызывать почечную недостаточность, гипотиреоз, иногда гипертиреоз, поэтому следует контролировать состояние щитовидной железы и почек. Нарушение функции печени может увеличить время полувыведения некоторых препаратов и привести к более длительному удержанию их в организме, чем обычно. У некоторых пациентов метаболизм психотропных препаратов нарушен, например концентрация амитриптилина (трициклический антидепрессант) достигает 2000 нг/мл при приеме обычных доз. Больные, у которых уровень амитриптилина превышает 1000 нг/мл, как правило, имеют высокий риск токсического воздействия на миокард, подавления костного мозга, дисфункции желудочно-кишечного тракта, изменения кожи, снижения порога судорожной активности, а также делирия.
Таким образом, диагностические лабораторные исследования в психиатрии в основном используются для решения следующих задач:
- исключение ряда интоксикационных и соматических (неврологических, эндокринных, инфекционных, сердечно-сосудистых и др.) заболеваний и состояний, обусловливающих вторичные психические нарушения;
- выявление фоновых и сопутствующих соматических (неврологических, эндокринных, инфекционных, сердечно-сосудистых и др.) заболеваний, сопровождающих актуальное психическое расстройство;
- оценка соматического состояния больного для выбора тактики лечения актуальной психопатологии и контроль за ним в динамике;
- профилактика возможных осложнений и оценка выраженности побочного действия психофармакотерапии.
Объекты исследования (кровь, моча, спинномозговая жидкость) и большинство методов аналогичны применяемым в других областях медицины. Лишь некоторые показатели более характеры для психиатрической клиники. Например, определение психотропных препаратов, психоактивных и наркотических веществ в биологических жидкостях, волосах.
Ориентировочный набор лабораторных исследований при поступлении пациента в стационар позволяет обнаружить большинство как соматических, так и неврологических нарушений и должен в себя включать:
- клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов;
- биохимическое исследование крови (глюкоза, общий белок, холестерин, калий, натрий, хлор, кальций, магний, аланинаминотрансфераза, гамма-глута-милтранспептидаза, липаза, альфа-амилаза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина);
- оценку функции щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТТГ, трийодтиронин);
- факторы безопасности (экспресс-тесты на маркеры гепатитов В и С, ВИЧ, сифилис);
- общий анализ мочи;
- скрининговое токсикологическое исследование мочи на распространенные наркотические вещества;
- ориентировочную коагулограмму (у лежачих и пожилых пациентов);
- при необходимости определение содержания в плазме препаратов, которые принимает пациент (обязательно для пациентов, принимающих препараты лития).
Также для оценки выраженности метаболического синдрома необходим контроль за концентрацией в крови следующих показателей:
- биохимические исследования: холестерин, триглицериды, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), коэффициент атерогенности, аполипопротеин А и аполипопротеин В, глюкоза;
- гормональные исследования: инсулин, кортизол, соматотропный гормон, прогестерон, дегидроэпиандростерон, тестостерон, эстрадиол, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, лептин.
Гиперпролактинемия у мужчин и женщин проявляется репродуктивными и сексуальными расстройствами. Лечение антипсихотиками в терапевтических дозах может повысить уровень пролактина в крови в 10 раз. Эти гормональные изменения приводят к нарушению менструального цикла, вплоть до тяжелой формы аменореи и галактореи, развитию остеопороза. Показанием для исследования пролактина в крови является нарушение менструального цикла у женщин, потенции у мужчин, задержка полового развития у мальчиков и девочек. Необходим контроль за концентрацией в крови следующих показателей: про-лактина, эстрадиола, прогестерона лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.
Перспективные направления лабораторных исследований в психиатрии
У пациентов с психическими расстройствами часто наблюдаемая гиперсекреция кортизола сопровождается понижением концентрации соматотропного гормона (гормон роста) и дегидроэпиандростерона (ДГЭА). Снижение уровня ДГЭА коррелирует с выраженностью агрессии, а соотношение кортизол/ДГЭА характеризует устойчивость организма к различным нарушениям и ассоциируется с нарушением памяти, неустойчивостью настроения, деменцией.
Развитие психических расстройств сопровождается определенными нарушениями состояния моноаминовых (катехоламиновых и индоламиновых) нейромедиаторных систем организма. Определение содержания катехоламинов (КА) (адреналина, норадреналина и дофамина) в биологических жидкостях человека имеет большое значение для понимания периферических адаптационных механизмов, однако вопрос, в какой мере концентрация КА в крови отражает состояние центральных моноаминовых структур, в настоящее время является дискуссионным. Как следует из клинико-экспериментального анализа применения фармакологических веществ, направленно воздействующих на определенные этапы метаболизма КА в ЦНС и на периферии организма (L-ДОФА, парнат, резерпин, апоморфин, галоперидол, 6-оксидофамин), количество КА в крови выступает достаточно объективным показателем соотношения между процессами синтеза, депонирования и секреции нейромедиаторов в ткани мозга.