Клинические проявления этой патологии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов. Сам термин «конверсия» (лат. conversio — превращение, замена) заимствован из психоаналитической литературы. В клиническом понимании он обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению эмоциональных нарушений сенсомоторными актами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления. Конверсия в зарубежной психиатрической литературе в последнее время объединяется с диссоциацией, что нашло отражение и в МКБ-10. В клинической картине конверсионных расстройств можно выделить две основные категории симптомов — двигательные или сенсорные нарушения.
Двигательные расстройства представлены нарушениями двух видов: гиперки-незами или другими непроизвольными движениями (дрожь, вздрагивания и т. п.) и проявлениями акинезии (парезы, параличи). Гиперкинезы при конверсионных нарушениях могут иметь разнообразные формы: тики, грубый ритмичный тремор головы и конечностей, усиливающийся при фиксации внимания, блефа-роспазм, хореиформные движения и подергивания, но более организованные и стереотипные, чем при неврологической хорее. В отличие от органических, конверсионные гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими характерными стигмами (комок в горле, обмороки), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапевтических воздействий.
Иногда в ответ на психотравмирующее воздействие, часто незначительное (мелкая ссора, неприятное известие, резкое замечание и т. п.), возникают генерализованные судорожные движения, сопровождающиеся вегетативными проявлениями и нарушением сознания, которые формируют картину конверсионного (истерического) припадка. В прошлом их распространенность была достаточно высокой, но в последние десятилетия значительно уменьшилась.
Симптоматика конверсионного (истерического) припадка разнообразна, в тяжелых случаях он сопровождается потерей сознания и падением. В отличие от эпилептических пароксизмов при конверсионных припадках сознание утрачивается не полностью, больной успевает упасть таким образом, чтобы избежать серьезных повреждений. Нередко этому предшествуют различные стигмы, обмороки и вегетативные кризы, а по миновании судорожных пароксизмов могут выявляться амавроз, стойкий гиперкинез или псевдопараличи.
Конверсионные парезы и параличи возникают по типу моно-, геми- и параплегии; в одних случаях они напоминают центральные спастические, в других — периферические вялые параличи. Особенно часты расстройства походки, наиболее известные под названием «астазия-абазия», заключающиеся в психогенно обусловленной невозможности стоять и ходить при отсутствии нарушений мышечного тонуса и сохранении пассивных и активных движений в положении лежа. Реже встречаются афонии, параличи языка, мышц шеи и других мышечных групп, конверсионные контрактуры, поражающие суставы конечностей и позвоночника. Топография конверсионных параличей (парезов) обычно не соответствует расположению нервных стволов или локализации очага в ЦНС. Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т. п.). В отличие от органических при конверсионных параличах не обнаруживается патологических рефлексов и изменений сухожильных рефлексов, крайне редко встречаются мышечные атрофии.
Сенсорные нарушения чаще всего проявляются расстройствами чувствительности (в виде анестезии, гипо- и гиперестезии) и болевыми ощущениями в различных органах и частях тела (конверсионные боли). Нарушения кожной чувствительности могут иметь самое причудливое расположение и конфигурацию, однако чаще всего они локализуются в области конечностей. Топография нарушений чувствительности, так же как и двигательных расстройств, чаще всего бывает произвольной. Отсюда характерные для таких нарушений анестезии по «ампутационному типу» — в виде чулок (носков) или перчаток.
В клинической картине конверсионных расстройств двигательные и сенсорные расстройства редко выступают изолированно и обычно сочетаются, отличаясь большим динамизмом, разнообразием симптомов, сложностью и изменчивостью сочетаний. Например, гемипарезы обычно выступают совместно с гемианестезией, монопарезы — с ампутационной анестезией.
Диагностические критерии для конверсионных расстройств
- А. Наличие одного или более симптомов, затрагивающих произвольные моторные или сенсорные функции и напоминающих неврологическое или соматическое заболевание.
- Б. Взаимосвязь симптоматики с психологическими стрессорами (конфликтные ситуации или другие стрессоры предшествуют началу или усилению болезненных признаков).
- В. Отсутствие признаков симуляции расстройств.
- Г. Симптоматика не может быть объяснена соматическим заболеванием (после проведения соответствующих исследований).
- Д. Нарушение социальной адаптации или выраженный дистресс вследствие заболевания.
Течение и прогноз
Начало диссоциативных и конверсионных расстройств обычно приходится на период позднего детства — раннего взрослого возраста, и намного реже — до 10 лет и после 35. Однако имеются сообщения о дебюте заболевания после 80 лет. При позднем начале весьма высока вероятность скрытой органической церебральной патологии или сопутствующего соматического заболевания.
Эпизод диссоциативных нарушений, как правило, завершается так же внезапно, как и начинается. Возможно его удлинение, в особенности при наличии вторичной выгоды от расстройства, или его возобновление при повторных воздействиях первичного стимула. При выходе из болезненного состояния в памяти иногда возникают отдельные элементы происходившего.
Начало конверсионных расстройств, как правило, острое, реже — постепенное прогредиентное развитие симптоматики. Отдельные конверсионные симптомы чаще непродолжительны и у госпитализированных пациентов в большинстве случаев разрешаются в течение двух недель. Рецидивирование симптоматики встречается в 20-25 % случаев в течение года, что является предиктором последующих эпизодов расстройства. Факторы благоприятного прогноза — это острое начало, наличие однозначного (психологически понятного) стрессора во время начала заболевания, короткий интервал между дебютом и началом лечения, высокий интеллект. Конверсионные параличи, афония, амавроз (слепота) чаще связаны с хорошим прогнозом, тогда как тремор и судороги — с менее благоприятным. Имеются данные о том, что конверсионные нарушения чаще наблюдаются у родственников людей со схожей симптоматикой, а также у монозиготных близнецов.
Лечение. В лечении диссоциативных расстройств можно выделить два основных этапа: купирования острого состояния (в случае наличия выраженных поведенческих нарушений, ауто- и гетероагрессии) и поддерживающего лечения (направленного на предотвращение рецидивов расстройства и разрешение внутриличностного невротического конфликта).
Для купирования острых состояний (при диссоциативной фуге, трансах, расстройстве множественной личности и т. п.) предпочтение отдается психофармакологическим средствам (внутримышечное введение диазепама (2-4 мл 0,5 % р-ра) или феназепама (1-2 мл 0,1 % р-ра)), так как продуктивный контакт с больным в этих случаях является клиническим раритетом.
При поддерживающем лечении назначение фармакотерапии носит второстепенный характер и определяется особенностями ведущей психопатологической симптоматики (эмоциональными, поведенческими, инсомническими нарушениями). Применяются препараты из группы антидепрессантов (пароксе-тин, флувоксамин, эсциталопрам), краткосрочные курсы транквилизаторов (феназепама, диазепама, лоразепама). В случае преобладания поведенческих нарушений могут применяться малые дозировки нейролептиков (алимемазина, тиоридазина).
Ведущим в стабилизирующем лечении диссоциативных и конверсионных расстройств является психотерапевтическое лечение. При этом предпочтение отдается психоаналитическим подходам, которые способствуют осознанию вытесненных неосознаваемых переживаний с последующей их проработкой (с целью более глубокого понимания больным их связи с актуальным невротическим конфликтом). Относительным недостатком этого направления является длительность лечения, которое порой растягивается на годы и может прерываться ввиду утратой больными мотивации к работе. Кроме психоаналитической психотерапии, в ряде случаев высокой эффективностью обладают гипносуггестивные и когнитивно-поведенческие методы. Особенно важным является изучение социальной адаптации больного с целью преодоления вторичной выгоды от своего расстройства.