Консультирование клиентов с химической зависимостью

Как уже было сказано, аддиктивность всегда проявляется нарушением социальных отношений. Чем сильнее выражена зависимость, тем ярче проявления социальной дезадаптации. Асоциальность и сама по себе может стать причиной развития химической аддикции у «психопатической» или «социопатической» личности. Социопаты плохо социализованы, они живут во имя удовлетворения своих инстинктивных потребностей, не обращая внимания на нормы морали, требования общества, склонны постоянно нарушать правила и законы общежития, не считаясь с возможным наказанием. Хотя признаки асоциального поведения могут проявиться задолго до отроческих лет, именно в юности асоциальность особенно заметна и выражается в агрессивности, беспорядочном сексуальном поведении, в склонности к употреблению алкоголя и наркотиков.

Асоциальная личность смотрит на других людей как на источник опасности или наслаждения, она переживает собственные побуждения как неотложные и неумолимые, откладывание реализации которых или замена чем-либо другим немыслимы. Удовлетворение побуждений ведет к состоянию пресыщения, но не к переживанию счастья и самоуважения. Асоциальная личность ориентирована на сиюминутное удовольствие. Она может украсть потому, что в данный момент не имеет с собой денег или просто не хочет утруждать себя получением желаемого законным способом. От асоциальных действий не удерживает и угроза наказания. Импульсивности в удовлетворении потребностей сопутствуют приступы агрессивности в ситуациях фрустрации. Из-за отсутствия эмпатии, их агрессивным реакциям свойственны жестокость, даже садизм. Асоциальные индивиды могут только брать от других, но ничем не хотят жертвовать, и это порождает семейные неурядицы. Асоциальная личность нередко паразитирует на окружающих, используя свою способность манипулировать ими. В силу перечисленных причин консультанту трудно проявлять эмпатию к таким клиентам, а недостаток искренности в отношениях препятствует получению пользы от консультирования. Асоциальные личности редко попадают к консультанту по собственному желанию. Обычно их направляет школа или другие организации, поэтому консультанту сначала следует выяснить причины прихода клиента на консультирование. Устанавливать контакт с асоциальными клиентами очень трудно, потому что они привносят свой повседневный стиль жизни и общения в консультирование. С самого начала консультирования такие клиенты имеют склонность обманывать консультантов, особенно неопытных, своей мнимой доброжелательностью, умением подольститься. Консультант в стремлении помочь может перестараться и сделаться объектом манипуляции клиента. В этом смысле для неопытного консультанта асоциальная личность представляет опасность. По мнению Coleman [45], асоциальная личность имеет склонность избегать ответственности за неприемлемое поведение за счет рационализации и перекладывать вину на других (проекция). Продолжительное общение с таким человеком всегда вызывает неудовлетворенность, напряжение и раздражение. При работе с асоциальными клиентами консультанту очень важно в любой момент идентифицировать свои чувства и полагаться на них, потому что это единственное средство избежать манипуляций со стороны клиента и выполнять работу, не обращая внимания на большие трудности.

Консультирование при алкогольной аддикции. Поскольку спиртные напитки действительно помогают временно уменьшать эмоциональное напряжение, употребление алкоголя может стать привычным средством снятия стрессов. По мере развития зависимости новые проблемы оказываются значительно серьезнее тех, ради избавления от которых потребовался алкоголь. Выбор способов конкретной помощи алкоголику зависит от осведомленности консультанта в проблеме алкоголизма, от его взгляда на этиологию алкоголизма и личность алкоголика.

Алкогольная потребность становится патологической только тогда, когда в обычных условиях человек не может ее подавить собственными усилиями, и она становится обсессивной или компульсивной. В связи с интенсификацией пьянства возникает внутриличностный конфликт, который приводит к актуализации «психологической защиты» («отрицание», «рационализация», «вытеснение» и т. д.). Самой распространенной ПЗ при наличии алкогольной проблематики является «алкогольная анозогнозия» (игнорирование и отрицание реальных алкогольных проблем).

Консультанты, которые видят причины алкогольной аддикции в стремлении человека убежать от трудной и болезненной реальности, направляют свои усилия на раскрытие реальных проблем, избегаемых клиентом. И большинство алкоголиков охотно говорят о своих трудностях — тяжелом, бездомном детстве и отрочестве, неудавшемся браке, проблемах на работе и т. п. Это нередко вызывает сочувствие. Большинство алкоголиков имеют низкий уровень самооценки, вплоть до самоуничижения. Чрезмерное злоупотребление алкоголем часто отражает ненависть к себе и стремление к саморазрушению, но в той мере, в какой алкоголик остается человеком, он достоин уважения, как любое человеческое существо. Для успешного консультирования необходимо за отталкивающим и деструктивным поведением алкоголика все же увидеть лицо человека. Консультанту необходимо обратить внимание на сексуальную сферу алкоголика. Больным алкоголизмом присущи страхи по поводу половой потенции вообще полноценности своей половой жизни. Раскрыть перед консультантом содержание своего внутреннего мира алкоголику нелегко. Опасаясь, что его страхи, тайны половой жизни станут доступны постороннему человеку, клиент может почувствовать себя униженным, даже оскорбленным, что может вызвать с его стороны агрессивную реакцию.

Как ни парадоксально, но сходным образом алкоголик воспринимает и поверхностный подход консультанта, попытку избежать обсуждения острых вопросов, отказ от проникновения в его внутренний мир. Консультант по существу оказывается в безвыходном положении — что бы он ни делал, все заканчивается одним результатом — возвращением клиента к алкоголю. Это ранит профессиональное самолюбие и является одной из главных причин, почему многие консультанты и психотерапевты отказываются помогать алкоголикам.

Берясь за работу с алкоголиком, консультант должен учитывать принцип: консультирование может происходить только при условии, что клиент уже некоторое время (хотя бы неделю-другую) воздерживается от алкоголя. Пьющему клиенту помочь невозможно, поскольку он думает, что может контролировать как свое пьянство, так и жизнь вообще, хотя в действительности это уже не так.

Э. Берн [9] отмечал, что алкоголик всегда готов ускользнуть от влияния психотерапевта, «сорваться», поскольку психологически потребление алкоголя для него большая ценность, чем здоровье. Поэтому в начале психотерапевтического вмешательства практикуется «заключение договора о лечении» между врачом и пациентом. Таким образом врач избегает опасности стать партнером пациента в его специфической игре, называемой в транзактном анализе «Алкоголик».

Сценарий этой игры предполагает следующее распределение ролей: «Алкоголик» (главная роль), «Преследователь» (обычно жена), «Спаситель» (чаще всего лицо своего пола, иногда врач, выступающий с репризой «я только пытаюсь Вам помочь...», но подсознательно желающий доказать самому себе, что все люди неблагодарны), «Покровитель, или Болванчик» (часто это мать алкоголика, но может быть и официант); «Поставщик, или Подстрекатель» (лицо, заинтересованное в сбыте). Для игрока в «Алкоголик» выпивка лишь попутное удовольствие, кульминация игры — похмелье. Психологический выигрыш — страдание, наказание, а, следовательно, и прощение. Разновидности этой игры: «Пьяный и гордый» (я-то завтра просплюсь, а вот вы-то все.); «Пьяница» (я — жалкий человек, никто меня не любит, потому пью...); «Пропойца» (вариант суицидального поведения).

Консультирование при наркозависимости. При работе с наркозависимыми нередко возникает чувство безнадежности, поскольку кажется, что вложенные усилия бесполезны. Консультант должен четко понимать, что он может лишь помочь зависимому стремиться к трезвости, но не способен заставить его быть трезвым. Понимая действительность, консультант должен установить допустимые пределы проступков клиента и условия, при соблюдении которых возможно консультирование.

Если условия не будут приняты, консультирование необходимо прекратить, но все же оставить открытой дверь для возвращения клиента.

В работе с наркозависимым клиентом консультанту лучше придерживаться объективной, нейтральной по тону позиции, избегая как излишней морализации (осуждения), так и мягкосердечной эмпатии. В последнем случае консультант очень легко можно стать жертвой манипуляций клиента, поскольку наркозависимые отличаются умением вызывать сочувствие, и всегда готовы вовлечь в свою игру очередного «доктора», соблазнив его ролью «спасителя» (см. сценарий транзактной игры «Алкоголик»).

Мотивационное интервью. Применение техник мотивационного интервью при обсуждении с аддиктивным клиентом его проблем можно рассматривать и как альтернативу классическим техникам консультирования, и как дополнение к ним же. Все зависит от конкретных обстоятельств и конкретной личности аддикта.

Основой техники мотивационного интервью при обсуждении с клиентом его аддиктивного поведения является эмпатический стиль. Мотивационное интервью — это неконфронтационный способ ведения беседы, предполагающий передачу информации в форме, снижающей сопротивление клиента. Консультанты часто озабочены сопротивлением клиентов при обсуждении проблемы зависимости. Сопротивление же вызвано угрозой социальной стигматизации, опасением получить ярлык «алкоголик» или «наркоман». Содержание и стиль общения консультанта оказывают сильное воздействие на мотивацию пациента к изменению аддиктивного поведения.

Исследования в области алкоголизма показывают, что применение мотивационного интервью по сравнению с традиционным конфронта-ционным подходом приводит к следующим результатам: а) меньшему сопротивлению; б) большему согласию с рекомендациями врача; в) более редкому преждевременному прекращению лечения; г) меньшему пропуску сессий пациентом; д) большей продолжительности периода ремиссии. Ранние исследования мотивационного интервью были сосредоточены только на злоупотреблении алкоголем, в настоящее время показана эффективность его применения в работе с другими зависимостями (наркомании, азартные игры).

Основные принципы мотивационного интервью:
• рекомендуется:
1) проявлять эмпатию и поддержку: «Похоже, Вы раздражены тем, как окружающие реагируют на ваши взаимоотношения с алкоголем»;
2) задавать открытые вопросы: «Опишите, что хорошего приносит Вам употребление алкоголя и что в нем плохого?»;
3) отражать состояние клиента в диалоге: «Похоже, что Вы не очень довольны тем, что Вас направили в нашу клинику»;
4) строить фразы в нейтральном ключе, чтобы избежать сопротивления и мотивировать клиента к изменениям: «Расскажите мне о Вашем стиле употребления алкоголя», или: «Складывается впечатление, что Вы не всегда можете контролировать свое потребление?», или: «Как изменились Ваши отношения с близкими и на работе за последний год?»;
5) развивать чувство когнитивного диссонанса: «Если Вы будете продолжать употреблять алкоголь так же, как в этом году, как Вы думаете сложится Ваша жизнь через 2-3 года?»;
6) усиливать диссонанс в неконфронтационном стиле: «Вы не рассматриваете свое употребление алкоголя как проблему, но готовы подумать о возможности уменьшить потребление, если это может поправить Ваше здоровье»;
7) поддерживайте поведение с правильной мотивацией: «Несмотря на досадный срыв на прошлой неделе, Вы все-таки сумели продержаться дольше обычного. Как Вам это удалось?» (Предоставление клиенту возможности озвучить перемены усиливает его ощущение собственной значимости и способности к изменениям).
• не рекомендуется:
1) Осуждать: «Кажется, Вы недостаточно серьезно относитесь к своим выпивкам»;
2) Задавать закрытые вопросы (предполагающие ответы «да» или «нет»): «Есть ли у Вас проблемы с употреблением алкоголя?»;
3) Применять ярлыки: «То, как Вы пьете, показывает, что Вы — алкоголик»;
4) Вступать в конфронтацию, морализировать или «читать нотации»: «У Вас есть серьезная проблема с алкоголем, которую Вы почему-то отрицаете»;
5) Угрожать: «Если не прекратите свое пьянство, окончательно погубите свою жизнь».

Источник: 
Григорьев Н.Б., Психологическое консультирование