Коммуникативная психотерапия. Нарратив

+1
-5
-1

Основоположником нового популярного направления - коммуникативной психотерапии является Robert Langs. Одним из инструментов коммуникации служит нарратив - рассказ, повествование, способ изложения истории и суть самой истории, как некоего мифа, создаваемого пациентом. Сущность нарратива можно определить в широком и узком смыслах. В узкой психоаналитической трактовке нарратив понимается как рассказывание пациентами во время сеансов терапии интерпретаций их жизненных историй. Более широкая трактовка определяет нарратив как процесс продуцирования историй, рассказов, описаний; объединение не очень связанных друг с другом фактов в определенный повествовательный контекст. Для создания нарратива человеку приходится «заглядывать» в кладовые своей памяти.

Выделяют несколько видов памяти. Один из них - процедурная память-процесс запечатления, сохранения и воспроизведения того, что человек когда-то делал. В процессе любой деятельности происходит обучение каким-то навыкам. Они запоминаются, входят в структуру процедурной памяти и воспроизводятся в случае необходимости.

Второй вид памяти - семантическая память на смысл изложения, на соотношение между элементами получаемой информации.

Эпизодическая память регистрирует текущие события. Примером является воспоминание содержания пережитой когда-то ситуации. Характерной чертой эпизодической памяти является наличие тенденции внезапного возникновения и неожиданной актуализации хранящейся в ней информации. «Мне вдруг пришло в голову., Я сейчас вспомнил, что..», - восклицает собеседник. Внезапно воскресшее воспоминание сопровождается желанием рассказать о нем, поговорить на эту тему.

Процесс повествования истории, связанной с эпизодической памятью, является нарративом. Нарратив включает в себя нечто большее, чем просто продукт эпизодической памяти. Это творческий процесс, поскольку в ходе рассказа происходит дальнейшее развитие истории, наполненной новыми воспоминаниями и далекими ассоциациями. Умение «плести кружева» из отдельных цепочек историй особенно характерно для писателей, выстраивающих на основе одной идеи целые произведения весьма объемного содержания.

Считается, что когда человек засыпает и переходит в состояние быстрого (REM) сна, то рождающиеся при этом сновидения являются нарративом, содержащем в себе целые рассказы. Способность к наррации важна и необходима для человека. Ее реализация невозможна без языка. Умение рассказывать предполагает наличие у человека развитых лингвистических способностей. Нарративные навыки относятся к категории особых умений, которые, по мнению Donald (1991), составляют основную движущую силу языка, заключающуюся в способности описать события и рассказать о них. Групповой нарратив ведет к созданию коллективной версии реальности. Нарратив носит социальный характер, если в нем участвуют более двух людей.

Bruner (1986) относит навык к нарративу скорее к определенной форме мышления, чем к языковым аспектам. Тем не менее, обычно нарратив считают естественным продуктом самого языка.

Описывая историю формирования языковых навыков, Livingston-Smith (1999) обращает внимание на то, что в каменном веке при отсутствии аппарата современного информационного языка, последний использовался в основном для создания и рассказывания историй. С помощью языка члены группы обменивались сведениями о каждодневной активности, обсуждали пережитые события, принимали коллективные решения. Нарративные навыки получали дальнейшее развитие и передавались из поколения в поколение.

Общение современного человека немыслимо без обмена мнениями, рассказывания историй, анекдотов и обсуждения различных событий. Разговор, который свободно течет в нарративном модусе, имеет древние корни. Истории рассказываются, обсуждаются, возникают коллективные версии, которые могут в последующем повторяться.

По мнению Donald (1991), нарратив обладает следующими характеристиками:
1. Нарратив - это основная форма языка, более древняя, чем ненарративный разговор.
2. Нарратив социален, поскольку происходит в контексте социальных собраний.
3. Нарратив стимулирует социальную спаянность.

Одной из основных техник классического психоанализа является анализ свободных ассоциаций. Пациенту внезапно приходят в голову фрагменты материалов, которые «идут» из эпизодической памяти. Термин «свободная ассоциация» используется в русском языке как перевод с английского «free association». Но у Freud'а он имеет иное значение, означая то, что «падает с неба». Freud понимал под свободными ассоциациями материал, который внезапно приходит в голову человеку, лежащему на кушетке и рассказывающему о нем. Пациент черпает материал для рассказа из близких к инсайтным состояний, которые он эпизодически вспоминает. Здесь следует учитывать, что то, что пациент сначала вспоминает а потом рассказывает аналитику, не может не оказывать на специалиста определенного влияния. Речь идет не об одностороннем, а об обоюдном процессе. Информация, которая сообщается аналитику, не исчерпывается только повествованием. За «внешней» стороной рассказа присутствует несказанное, невыраженное словами содержание внутреннего бессознательного «слоя» -невербализуемая часть спонтанной наррации, которая оказывает на бессознательное аналитика гораздо большее влияние, чем сами слова.

Коммуникативная психотерапия основывается на следующих гипотезах:

1.Человек в социальных ситуациях спонтанно рассказывает истории с целью выражения бессознательных содержаний, касающихся конкретной ситуации.
2. В тех случаях, если даже рассказываемая история непосредственно не связана с социальным контекстом, она содержит замаскированную информацию об этом контексте. Например, человек сообщает информацию, казалось бы, далекую от того, что происходит в данный момент. Однако, в его рассказе все равно содержится скрытая информация, имеющая отношение к ситуации.
3. Скрытую сторону рассказа необходимо декодировать, расшифровывать и анализировать. Только тогда становится ясным, зачем и с какой целью сообщается именно эта информация и что конкретно происходит между пациентом и аналитиком.

Пациент во время беседы рассказывает о многом. Langs обнаружил, что все истории пациента связаны с поведением аналитика, с тем, что он сказал, что хотел, но не смог или не захотел сказать. В процессе декодирования информации необходимо принимать во внимание тему рассказа, соотнести ее содержание с триггером (пусковым моментом) истории.

Например, пациентка вдруг начинает рассказывать о том, что её муж не только никогда не поднимает трубку телефона дома, но и не делает для этого никаких попыток. Обычный на первый взгляд рассказ имеет определенный смысл, который заключается в нежелании мужа предпринимать активность по вступлению в коммуникацию. Пациентка говорит о поведении мужа с чувством раздражения. Пусковым моментом рассказа явилось неадекватное, с точки зрения пациентки, молчание аналитика во время сеанса. Нежелание психотерапевта вступать с ней в контакт стимулирует ее к такому рассказу. Она бессознательно использует историю о муже как метафору, которая предназначалась для аналитика. Женщина могла бы рассказать о многом другом, но выбрала именно эту тему потому, что она корреспондировала с психоаналитической ситуацией в кабинете врача. Нереагирующий муж ассоциировался с нереагирующим психотерапевтом. Аналитик конфронтировал пациентку с ее чувствами и спросил, не потому ли она так болезненно реагирует на поведение мужа, что проецирует на него свою собственную пассивность? «Может быть, Вы злы на себя, но проецируете свои чувства на мужа?», - уточнил он, и пациентка согласилась. Произошло столкновение с основной проблемой, которая скрывалась за жалобой пациентки.

Следовательно, если классический психоанализ относится к бессознательному как к силе, которая нарушает аналитическую ситуацию, то коммуникативная психотерапия старается фиксироваться на содержании бессознательного и использовать его для развития ситуации.

Существует ряд пациентов с серьезными трудностями в попытке вербализовать свои переживания. Такие пациенты не находят достаточного количества слов, говорят мало и односложно. Если воспринимать их без достаточной эмпатии, продуктивность коммуникации будет невелика. По этой причине многие пациенты переводятся аналитиками в категорию «неанализируемых». Коммуникативная психотерапия позволяет существенно изменить число этих пациентов, проводить их анализ и эффективную коррекцию.

Функционирование бессознательного во время нарратива называют «системой глубокого бессознательного разума» (Langs,1996). Livingston-Smith (1999) для мониторинга ряда социальных интеракций часто использует сокращенный вариант этого термина - «система разума». Человек в течение жизни развивает в себе в той или иной степени способность чувствовать что именно стоит за сказанными словами. Очевидно, что эта способность совершенствовалась в процессе эволюции. Livingston-Smith (1999) обратил внимание на факт использования родителями языка для обмана, который не остается без внимания ребенка. Он ощущает пропасть между тем, что говорят и что делают взрослые. Поскольку в сложных социальных взаимодействиях нельзя ориентироваться на восприятие одного лишь языка, у людей эволюционно сформировались внутренние детекторы лжи языкового обмана. Одним из таких детекторов является система глубокого бессознательного разума.

Система особенно чувствительна к любым, даже очень слабым признакам агрессии, предательства, эксплуатации. Она принимает участие в развитии межличностных отношений, быстро приходя к заключениям и оценкам о том, что происходит. Эти заключения выражаются в закодированных нарративах. Нарративы, несущие глубокое бессознательное значение, называются также дериватами. _Дериваты только поверхностно не связаны с текущей ситуацией, эта связь устанавливается на более глубоком уровне (Smith, 1998).

Система глубокого бессознательного разума содержит прототипы, согласно которым развиваются межличностные интеракции. Slavin и Kriegman (1992) называют эти прототипы «глубокими психологическими структурами», развивавшимися в многочисленных поколениях, в связи со сложностью межличностных отношений.

Вербальное вмешательство специалиста должно носить интерпретативный характер. Эффективность коммуникативной интерпретации зависит от эмпатии, степени понимания и умения аналитика прочувствовать то, что переживает пациент.

Психотерапия проводится с учетом анализа нюансов бессознательной коммуникации. Психотерапевт не должен иметь контактов с клиентом вне аналитических сессий, и не должен подвергать его друзей и знакомых аналитической терапии.

Коммуникативные психотерапевты придают большое значение молчанию, стремлению слушать и понимать пациента. Молчание должно быть непременным атрибутом сеанса. Молчать следует до тех пор, пока пациент не подаст аналитику сигнал о необходимости использования вербальной интервенции. Пациент подсказывает аналитику, что его перестает устраивать его безмолвие. Молчание сдерживает активное вмешательство аналитика и создает условия для бессознательной коммуникации. Использование вышеперечисленных рамок оказывает положительное влияние на результат психотерапии.

В содержании нарративного повествования всегда присутствует некий скрытый смысл пациента, который имеет большое значение для решения его проблемы. Этот смысл не остается без внимания психотерапевта и должен учитываться при проведении любой коррекции. Для продуктивного контакта с пациентом необходимо «чувствовать» и улавливать то, что осталось недосказанным, то, что хочется сказать, но так и остается невысказанным. Скрытый смысл передается не только нюансами, интонационными оттенками слов, но и содержанием самого рассказа. Большое значение имеет триггер, запускающий процесс повествования.

Во время психоаналитического сеанса возможны ситуации, когда пациент, сообщает, казалось бы, не очень значимую информацию, но у психотерапевта при этом возникают напряжение, неуверенность и тревожность, которые он старается заглушить. Пациент чувствует состояние специалиста, и это не может не вызывать у него соответствующей реакции. Этот аспект психокоррекционного вмешательства до сих пор недостаточно анализировался. Между тем изучение скрытого смысла нарратива имеет большое значение. Langs'ом описан феномен ядерного, аксиального безумия - «core madness» (core- ядерное, осевое, находящееся в центре; madness - безумие, сумасшествие), который означает наличие в бессознательном каждого человека материалов, о которых ему не хочется думать. Речь идет об экзистенциальных проблемах смысла жизни, смерти, одиночества, свободы, которые трудно или невозможно решить. Интуитивный, рефлексирующий, старающийся быть в контакте с психотерапевтом пациент в процессе психоанализа на уровне бессознательного чувствует страх аналитика, обусловленный переживаниями, связанными с одиночеством, смертью, стремление уйти от этих переживаний и избежать дальнейшего развития страха. Он чувствует некоторую ограниченность специалиста, особенно, если последний ведет себя по отношению к пациенту с позиции Родителя. Пациент никак не комментирует ситуацию, не подает вида, но отражает «слабые места» аналитика в нарративе. Особенно легко «несостоятельность» психотерапевта обнаруживают лица с пограничным личностным расстройством, в связи с развитой у них эмпатией.

Langs (1985а) выделяет следующие источники «core madness»:
1. Первый источник заключен в самой природе психики и содержится в существе самой жизни. Автор называет этот источник «психобиологическим».
2. Причинами второго источника служат неизбежные трудности и конфликты, связанные с межличностными отношениями, поскольку возникающие при этом непонимание и несовместимость естественны. Каждый человек в каком-то смысле одинок, что делает невозможным установление симбиотических отношений. Отсутствие полной межличностной конкордантности (согласованности) приводит к ядерному безумию, особенно при наличии трудных, нестандартных, дезадаптивных отношений и состояний.
3. Третий источник происходит из болезненных аспектов личностного роста и развития, из неожиданных межличностных и внутриличностных инцидентов. Он возникает при внезапном столкновении с неожиданной гибелью близкого человека, с любыми событиями, угрожающими психофизической интегральности.

В связи с возможностью возникновения core madness, человек должен жить, постоянно принимая во внимание различные угрозы его существованию. Это требует использования адекватных способов психологической защиты. Несмотря на примитивный характер некоторых из них, огромное значение имеет «здоровое отрицание» как возможность жить, постоянно не думая о потенциально парализующих психику реалиях окружающего мира. Психологические защиты удерживают эти неприятные переживания вне сознания, что позволяет избегать постоянной тревоги и сохранять веру в целесообразность существования и смысл жизни.

В момент нарративного контакта те образы, мысли и чувства, которые не всегда удается полностью подавить, прорываются через психологическую защиту. Появляется экзистенциальная тревога, которая улавливается пациентом, и возникает замкнутый круг. Таким образом, ядерное безумие - это универсальный феномен, который наблюдается у всех людей и выражается в нарушениях, имеющих свою индивидуальную специфику.

Поведение пациента отражает уникальные попытки борьбы с опасными бессознательными имиджами, возникающими под воздействием внешних триггеров и удерживаемыми от прямого их осознания. Возможные трудности контакта с аналитиком могут быть вызваны неадекватными отношениями пациента с объективной реальностью. Их осознание частично или полностью заблокировано. Возникающие при этом психические нарушения включают различные ложные убеждения, сенсорные переживания, галлюцинации.

Могут наблюдаться потеря самоконтроля, эмоциональные и поведенческие «вспышки», связанные с проявлением биологических драйвов, эксцессивные желания, сексуальность, агрессия. Такое поведение рассматривается как дезадаптивная защита по отношению к возникающей психической дезорганизации.

Возможно появление примитивной реакции на возникающую угрозу. Так, например, лица с пограничным личностным расстройством часто действуют импульсивно. Чтобы избавиться от экзистенциальной тревоги, они проявляют импульсивность в алкоголизации, употреблении наркотиков, в сексуальных связях, и т.д. Когда тревога заглушается и перестает быть актуальной, импульсивная активность исчезает, и к ней появляется критическое отношение.

Иногда у пациентов появляются различные психосоматические нарушения. Важно понимать, что при определенных обстоятельствах человек может сам поставить себя в «безумное положение» или стремиться к контактам с людьми с большими отклонениями для того, чтобы таким образом избавиться от компонента своего собственного безумия. Анализ поведения лиц с пограничным личностным расстройством, проводимый с учетом этой точки зрения, позволяет лучше понять их состояние.

Психотерапевтическое молчание в коммуникативной коррекции имеет большое значение. В классическом психоанализе молчание рассматривается как симптом сопротивления переносу или бессознательным материалам, которые рвутся из глубин прошлого пациента. Пациент молчит потому, что сопротивляется. Как правило, он старается избежать конфликта, изолируясь от него в направлении к такому состоянию, в котором чувствует себя относительно безопасно. Погрузившись в это состояние, он может спокойно встретиться с проблемой, которая требует решения. Одна из таких проблем может быть связана с творчеством.

Аналитик не может сопровождать пациента на протяжении многотрудного творческого процесса, но он в состоянии помочь ему своим присутствием до и после его завершения. В связи с этим особенно важно выделить новую функцию психотерапевтического молчания: молчание не просто симптом сопротивления, а возможный источник информации, т.к. в процессе молчания происходит творческий процесс.

Источник: 
Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Психоанализ и психиатрия: Монография. - Новосибирск: Изд. НГПУ, 2003.
Отправить комментарий