Изолированная (специфическая) фобия — необоснованный или иррациональный страх перед строго определенными объектами или в ограниченных ситуациях.
Эпидемиология. Хотя разнообразные фобии широко представлены среди населения. они редко настолько явно нарушают адаптацию больных, чтобы гарантировать диагноз. Распространенность изолированной фобии (ИФ) варьирует, по разным данным, от 0,63 % в Ирландии до 11,3 % в США (Somers J. М. [et al.], 2006). F. S. Stinson [et al.] (2007), по данным национального эпидемиологического исследования, определяют ее частоту среди населения США в течение жизни в 9,1 %. При этом лишь в 21,9 % случаев заболевание расценивается как тяжелое, в 30,0 % отмечается умеренная и в 48,1 % — незначительная выраженность (Kessler R. [et al.], 2005). По данным Becker Е. S. [et al.] (2007), в европейской популяции показатель распространенности ИФ несколько выше — 12,8 %. Соотношение женщин и мужчин среди больных составляет приблизительно 2:1.
Этиология и патогенез. Считается, что предрасположенность к быстрому формированию боязни определенных стимулов закреплена биологически и в онтогенезе служит защитой от попадания в потенциально опасные ситуации.
С возрастом большинство «обычных» детских страхов подвергается редукции, однако в ряде случаев, как правило, после конкретных ситуаций испуга («классического обусловливания») трансформируются в фобии. Существенную роль в процессе становления ИФ играют и особенности семейного воспитания, провоцирующего закрепление определенных верований или страхов у ребенка (МакПшн Дж., Меткалф Г. Л„ 1993). Заметное влияние оказывают также генетические факторы, которые связывают с хромосомными областями 3q, 14р, частично — 8q, lq, 4q34, 10q, lip (Villafuerte S., Burmeister M., 2003). В первую очередь это относится к страху инъекций/крови/повреждений, где значимость составляет 63 %. При зоофобиях и ситуационных фобиях, напротив, большую значимость имеют факторы окружающей среды — 56 и 58 % соответственно (Czajkowski N. [et al.], 2011).
Клиника и диагностика. ИФ характеризуется выраженным страхом отдельных предметов или ситуаций. Зачастую удается выявить предрасполагающие факторы, к которым относятся:
- психотравмирующие ситуации (нападение животного, застревание в лифте, туалете);
- спонтанные панические приступы в ситуации, которая в последующем становится триггером фобии (наблюдение падения других с высоты, внезапный испуг в присутствии определенного животного);
- негативное информационное сообщение (повторные родительские предупреждения об опасностях определенных животных или освещения в печати аварий самолета).
Нередко ИФ имеют тенденцию к генерализации, когда в спектр фобических объектов вовлекаются предметы или ситуации, семантически близкие к первичным и которые могут фактически представлять или представляли угрозу в какой-то момент онтогенеза.
Выделяют следующие подтипы ИФ:
- животных (например, собак, котов, мышей, пауков, змей, пчел, насекомых, птиц и т. п.);
- природных факторов и стихий (например, гроз, молний, высоты, воды и т. п.);
- крови/инъекций/повреждений (например, взятие крови для анализов, оперативные вмешательства и т. п.);
- ситуационные (например, вождение автомобиля, полеты на самолете, закрытые пространства (лифты, туннели), эскалаторы, мосты и т. п.);
- неклассифицируемые фобии (например, страх рвоты, падения, заражения какой-либо болезнью, боязнь подавиться и т. п.).
У пациентов взрослого возраста чаще всего наблюдается страх естественных природных сил, затем следует страх крови/инъекций/повреждений, потом — животных. Во многих случаях присутствует больше чем один подтип ИФ. Наличие одной фобии повышает вероятность появления другой, как правило, того же подтипа.
Содержание фобий изменяется с культурой и этнической принадлежностью. Например, опасения относительно волшебства или духов присутствуют во многих культурах. ПФ более часты у лиц из более низких социальных слоев.
Диагностические критерии изолированной фобии по МКБ-10.
А. Любой из следующих признаков
- выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1),
- выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1).
Среди наиболее обычных — страх животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови или ран, инъекций, стоматологов, больниц.
Б. Симптомы пароксизмальной тревоги в пугающих ситуациях (как они определены критерием «Б» для F40.0 — «агорафобии») должны проявляться в-'то или иное время с начала заболевания.
В. Значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избежать ситуаций и осознание, что они чрезмерны или не обоснованы.
Г. Появление симптомов тревоги только в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.
Течение и прогноз. Первые симптомы ИФ обычно встречаются в детстве или ранней юности (средний возраст начала заболевания — 9,7 года), причем у женщин средний возраст начала меньше. Течение, как правило, хроническое (средняя длительность - 20,1 года), однако за медицинской помощью больные обращаются редко — только в 8,0 % случаев (Stinson F. S. [et al.], 2007).
Дифференциальный диагноз ИФ, СФ, агорафобии и ПР может быть весьма трудным, потому что основными проявлениями всех этих расстройств являются тревожные приступы и соответствующее избегающее поведение. При их дифференциации следует учитывать следующие факторы:
- объект страха;
- тип и число приступов паники,
- количество ситуаций, которых больной избегает;
- выраженность спонтанной тревоги.
Например, у человека, который ранее не боялся лифтов, возникла спонтанная паническая атака в лифте, и вскоре он начинает бояться идти на работу из-за необходимости ехать на лифте в офис, который находится на 30-м этаже. Если у него впоследствии тревожные пароксизмы возникают только в лифте, то это ИФ (даже если объект страха — возможность повторения приступа). Если же появляются спонтанные приступы и в других ситуациях и он начинает избегать их, то, как правило, ставится диагноз агорафобии.
Кроме того, при ИФ обычно отсутствуют другие психопатологические симптомы, в отличие от агорафобии и социальных фобий. Фобии вида крови и повреждений отличаются от остальных тем, что приводят к брадикардии и иногда синкопам, а не к тахикардии. Дифференциация СФ и ИФ осуществляется на основании объекта страха. Например, избегание приема пищи в ресторане может основываться на страхе отрицательной оценки окружающими (т. е. СФ) или страхе подавиться едой и умереть (т. е. ИФ). Дифференциация между ипохондрией и нозофобиями (рака, болезнями сердца или венерическими болезнями) зависит от присутствия или отсутствия убежденности в наличии болезни. Пациенты с ипохондрией озабочены опасениями, что их болезнь не могут распознать, т. е. сам факт наличия болезни не вызывает у них сомнения. При изолированной фобии больные не считают, что больны, а только боятся случайно заболеть, т. е. критически оценивают свой страх. Если же убежденность в наличии заболевания достигает интенсивности бреда, используется рубрика «Бредовое расстройство».
Лечение. Основная роль в лечении ИФ отводится психотерапевтическим вмешательствам: поведенческой терапии (в частности, техникам десенситизации), психодраме, гипнотерапии, методикам аутотренинга, отчасти — психоанализу. Из психофармакотерапевтических средств применяются транквилизаторы (как правило, ситуационно).