Проявления душевных заболеваний описывались уже в медицине Античности, хотя психиатрия как самостоятельная наука еще не существовала. Создание первой классификации психической патологии связывают с именем наиболее известного представителя Косской школы — Гиппократа. Его систематика базировалась на представлениях об отклонении в балансе «четырех основных жидкостей» и включала манию, меланхолию, паранойю, фобию и Скифскую болезнь (трансвестизм). По мнению Гиппократа, душевные болезни объяснялись исключительно телесными причинами и зависели от заболевания мозга (Каннабих Ю. В., 2011). Клавдий Гален (II в. н. э.) выделял «френиты», лихорадочные психозы, меланхолию, манию. Один из видов меланхолии он впервые обозначил как «ипохондрию», полагая, что эта болезнь начинается в желудке (Цыганков Б. Д., Овсянников С. А., 2011). В период Средневековья и Ренессанса интерес представляла классификация психических расстройств, разработанная в X столетии аравийским философом Наджаб уд-дин Унхаммадом (870-925). Некоторые из описанных им категорий напоминают обсессивно-компульсивное расстройство, бредовые психозы, дегенеративные болезни, инволюционную меланхолию, а также состояния психомоторного возбуждения.
При развитии медицины в эпоху Возрождения и Просвещения в Европе одним из знаменательных событий стала работа Жана Франсуа Фернеля «Всеобщая медицина» (1554), где впервые была предпринята попытка соотнести психозы с патологией мозга, приведены их основные типы (например, «полная меланхолия», «первичная», а также «мягчайшая меланхолия») и дифференцированы такие состояния, как мания и аменция, каталепсия и апоплексия. В систематике Ф. Платера (XVII в.), которую официально считают первой классификацией психических болезней, детально описаны симптомы мании, меланхолии, ипохондрии, френита, а также патологии пограничного регистра. «Английским Гиппократом» — Томасом Сиденхамом (1624-1689) было разработано понятие синдрома как группы взаимосвязанных симптомов, имеющих общее течение. Поднятые им вопросы классификации и диагностики болезней стали предтечей нозологических построений в XVIII и XIX вв. Карл Линней в книге «Роды болезней» выделил психические расстройства в отдельный — 5-й класс и разбил их на три порядка: болезни рассудка (бредовые расстройства), болезни воображения (слуховые и зрительные галлюцинации), болезни аффектов и влечений («страхи», «нарушения влечений», «тревожные состояния»). В классификации Ф. Пинеля (1818) для обозначения психических заболеваний утверждался термин «неврозы». В его систематике постулировалось, что расстройства психики -не отдельные сущности, но проистекают от единой болезни, которую он называл «умственное отчуждение». Его преемник, Ж. Эскироль, выделял ликеманию (или меланхолию), мономанию (периодическую бредовую или навязчивую фиксацию на одной теме), манию, слабоумие и имбецильность. Он же провел четкое различие между безумием (включая манию и слабоумие) и задержкой умственного развития (включая идиотию и имбецильность).
Первая научная парадигма в психиатрии связана с именем Э. Крепелина. В своей работе он развивал исследования К. Кальбаума и французской психиатрии, в частности Ж. Фальре и Ж. Байярже, указавших на важность критерия течения и выделивших на его основании в качестве самостоятельной нозологической единицы циркулярный психоз (цит. по Каннабиху Ю. В., 2011). Э. Кре-пелин для выделения отдельных самостоятельных заболеваний из массы психических расстройств использовал три критерия: симптоматику, течение и исход, которому он придавал наибольшее значение. Автор был убежден, что этиология определяет симптоматику, в большей мере — течение, и в еще большей степени — исход болезни. Используя психопатологический подход, он также показал, что клинические проявления неспецифичны: «Нет признаков, специфических для определенной болезни», и указал на необходимость разделения структуры синдромов и выявления внутренних взаимоотношений симптомов.
Наряду с тем, что Э. Крепелин придавал большое значение этиологии, самым важным этапом диагностики он считал изучение наследственности. Именно в эту эпоху одним из принципов классификации стало разделение болезней на экзогенные и эндогенные. Придавая большое значение исследованию течения заболеваний, он определил эндогенную дихотомию: противопоставление шизофрении и маниакально-депрессивного психоза.
Однако по мере развития психиатрии обнаружилось, что нозологическая парадигма Э. Крепелина в психиатрии столкнулась с непреодолимыми трудностями. Не была установлена этиология психозов. Более того, накопились данные об их полиэтиологической природе. Границы между отдельными нозологическими формами оказались размытыми. Не были обнаружены специфические для каждого психического заболевания симптомы. В целом многочисленные попытки подтвердить правильность крепелиновской парадигмы приводили к накоплению все новых противоречащих ей данных. Это привело значительную часть психиатров к разочарованию в отношении возможности создать естественную классификацию психических заболеваний.
Поэтому в дальнейшем классификационные схемы дополнялись некоторыми положениями эволюционной теории Дарвина и психоаналитических теорий Фрейда. Наиболее показательной для данного этапа развития психиатрии является иерархическая классификация К. Шнайдера, который выделял шесть групп расстройств: органический синдром, шизофрению, параноидные психозы, аффективные психозы, невротические расстройства и патологию личности.
Позднее Адольф Мейер выдвинул смешанную биосоциальную схему, которая подчеркивала ключевую роль реакции и адаптацию целого организма к событиям жизни. На ее основе в 1945 г. Уильям К. Меннингер предложил схему классификации для американской армии, названной «Медицинской 203», синтезировав представления того времени и объединив все психические нарушения в пять главных групп: психозы, психоневрозы, психопатии, умственная отсталость и прочие болезни. Эта классификация сыграла ключевую роль в появлении семейства американских систематик DSM, оказавших, в свою очередь, значительное влияние на международную классификацию болезней.
Современные типы классификационных схем
Основными подходами к построению классификационных схем в настоящее время являются монотетический, политетический и идеальнотипический. Мо-нотетические категории, как правило, основываются на выделении облигатных (прежде всего, патогномоничных) симптомов, необходимых для отнесения расстройства к определенному классу, и составляют основу синдромологической классификации. Политетические категории обеспечивают развернутый перечень признаков и затем определяют диагностический порог — количество симптомов, которые должны присутствовать у индивида, чтобы он был включен в данную категорию. Этот подход реализован в классификациях МКБ-10 и DSM-IV. Идеальнотипические категории также определяют основные признаки класса. Но для того, чтобы попасть в определенную категорию, индивиду не обязательно иметь все эти признаки. Принадлежность к категории — это, скорее, вопрос степени. Если индивид имеет большинство признаков идеального типа, это «лучший» член категории, если он обладает лишь несколькими признаками — «худший». В монотетических и политетических категориях, наоборот, членство никогда не является вопросом степени — индивид или является, или не является членом класса (Виггинс О. [и др.], 1989). Наибольшее распространение идеальные типы нашли в систематизации личностной патологии.
В соответствии с этими подходами выделяют следующие типы классификационных схем.
Категориальные схемы. Классификационные схемы обычно основаны на сепаратных (но с возможностью пересечения) категориях расстройств. Их иногда называют «неокрепелиновскими», и они, как правило, атеоретичны с точки зрения этиологии (причинной обусловленности нарушений). Эти схемы достигли широкого распространения в психиатрии, поскольку позволили повысить надежность диагностики при использовании разными специалистами.
Некатегориальные схемы. Некоторые подходы к классификации не используют категории с установленными порогами, отделяющими болезнь от здоровья или аномальное от нормального (это подход, который иногда называют «пороговая психиатрия» или «дихотомическая классификация»). Напротив, в некатегориальных (дименсиональных) схемах систематизация основывается на более широких основных «спектрах», каждый из которых объединяет целые диапазоны связанных категориальных диагнозов и подпороговых паттернов симптомов. Некоторые подходы идут дальше и предлагают континуально-варь-ирующие измерения, которые не группируются в спектры или категории; каждый человек просто имеет определенную конфигурацию показателей по отдельным измерениям. Последний активно рассматривается комитетом по планированию DSM-V в качестве основания для гибридной классификации расстройств личности. Однако полностью дименсиональные классификации имеют ограниченное значение в клинической практике, где часто должны приниматься решения «да или нет» (например, требует ли человек лечения), и, кроме того, остальная часть медицины твердо стоит на категориальных позициях, которые отражают дискретные объекты — болезни.
Некатегориальные клинические подходы обычно используются в клинической психологии и некоторых областях психиатрии, где могут отсутствовать диагностические категории (например, психоанализ). Такой подход предписывает рассматривать каждую определенную жалобу, о которой сообщает человек, с позиций его собственных достоинств и купировать ее как феномен, имеющий свои собственные причины.
Описательные и соматические классификации. Описательные классификации базируются почти исключительно на любых описаниях поведения, сообщаемых различными наблюдателями, типа родителей, преподавателей, медицинского персонала; или же симптомы рассказываются самими пациентами в рамках беседы с врачом. Поэтому такие систематики весьма субъективны, не доступны верификации третьими лицами и неустойчивы в хронологической или транскультуральной перспективе.
Соматическая нозология, с другой стороны, почти исключительно базируется на объективных гистологических или химических отклонениях, которые являются характеристикой различных болезней и могут быть идентифицированы соответственно обученным персоналом. Хотя и в этом случае консенсус может быть достигнут далеко не между всеми специалистами, однако его степень при таком подходе будет на порядки выше, чем при предлагаемом описательными схемами подходе.
Таким образом, можно заключить, что на протяжении всей истории мировой психиатрии прилагалось немало усилий для создания общепризнанной и общепринятой, хотя бы в какой-то степени, систематики психических расстройств, однако к настоящему времени такой единой классификации не существует. По мнению А. С. Тиганова (1999), на данном этапе развития клинической психиатрии в области психиатрической систематики следует различать два главных направления, которые основываются на различном понимании значения клинической картины психических расстройств.
Представители первого классификационного направления считают невозможным (во всяком случае, на сегодняшний день) проведение жесткого соподчинения психиатрической систематики с надежными данными об этиологии и патогенезе болезней. В результате определение клинической картины заболевания становится не столько средством выявления причин его развития, сколько целью самого диагностического процесса, который направлен, прежде всего, на решение практических задач (статистики, терапии и т. п.). Основным приоритетом подобных систематик является более четкое разграничение отдельных форм патологии, т. е. достижение более высокой надежности (воспроизводимости) классификационных рубрик (таксонов), которые должны согласованно диагностироваться у одних и тех же больных разными психиатрами, несмотря на различия в их опыте и теоретической ориентации. Полагая, что наиболее надежными (воспроизводимыми) критериями дифференциации психической патологии являются внешние признаки болезней (симптомы и синдромы), такие систематики носят преимущественно синдромальный характер. Представления о причинах развития расстройств здесь используются в минимальной мере.
Второе классификационное направление исходит из признания тесной зависимости клинической картины заболевания (включая ее синдромальные характеристики, типы развития и течения, варианты исхода) от его этиологической и патогенетической сущности. Основная задача систематик, отражающих второе направление, — достижение максимальной нозологической достоверности (адекватности или валидности) классификаций, подразумевающих самостоятельность выделяемых форм патологии. Это направление более традиционно и берет свое начало с работ французских психиатров — A. L. J. Bayle, описавшего клиническую картину прогрессивного паралича, и J. G. F. Baillarger, предложившего концепцию маниакально-депрессивного психоза; а также немецких психиатров — К. L. Kahlbaum, разработавшего понятие кататонии как особой нозологической формы, и Е. Kraepelin, ставшего родоначальником концепции раннего слабоумия (шизофрении), а также русского психиатра С. С. Корсакова, именем которого была названа форма алкогольного паралича.
Первое классификационное направление тяготеет в сторону международных классификаций систематик психических расстройств, второе — в сторону национальных классификаций.