Необходимость статистического анализа в ряде случаев трудно дифференцируемых психопатологических синдромов явилась причиной создания в 1952 г. «Диагностического и статистического справочника по ментальным расстройствам», более известного как DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В этом справочнике на конвенциальной основе каждой форме психического расстройства придавалась относительно четкая характеристика. Но в первом издании справочника то, что позднее стало именоваться посттравматическим психическим расстройством, еще никак не связывалось с психической травмой, а упоминалось как «синдром отклика на стресс».
В 1968 г. (во втором издании, DSM-И) расстройства, связанные с психической травмой, были объединены в категорию «ситуационных расстройств». И только в 1980 г. (в DSM-III) последствия психических травм были отнесены к субкатегории «тревожных расстройств», которые развиваются в ответ на трагические и редкие внешние события. Эта эволюция представлений о психической травме и ее последствиях является чрезвычайно важной для понимания всей рассматриваемой нами феноменологии. То есть, вначале травма определялась исключительно как результат внешнего воздействия и в терминах катастрофических событий. Или, если перевести это на обыденный язык, «кому-то просто очень не повезло, и он оказался в недобрый час в плохом месте».
Исходя из этих теоретических представлений, считалось, что каждый, кто пережил такое «не слишком часто случающееся» трагическое событие (например, нападение грабителей, плен, пытки, изнасилование или стихийное бедствие), обязательно будет психологически травмированным. Однако согласно DSM-IV (1994) последствия психической травмы входят уже в другую рубрику — «откликов на стресс». И для этого были реальные причины. Оказалось, что большинство людей, переживших катастрофические события, не проявляли сколько-нибудь существенных клинических симптомов и признаков, которые можно было бы оценить как последствия психических травм. Они отсутствовали у 54% изнасилованных женщин, у 91% попавших в автопроисшествия и т.д. В итоге были обоснованы представления о том, что участие в том или ином катастрофическом событии является необходимым, но недостаточным условием для психической травмы. И это качественно изменило подход к этой форме психических расстройств, так как критическим фактором становилось не «внешнее событие», а глубоко индивидуальный эмоциональный отклик на него. То есть мы еще раз возвращаемся к уже сформулированной ранее идее о том, что любое негативное или даже трагическое событие может пройти совершенно незамеченным для одного субъекта или же вызвать любую форму психопатологии у другого в зависимости от его индивидуальной истории развития и состояния психики субъекта.
Концепция вытеснения травматических переживаний
Здесь нам придется еще раз обратиться к достаточно сложному феномену психологической защиты, получившему наименование «вытеснение». Когда личность получает мощную психическую травму и оказывается не в состоянии перенести эти трагические, ужасные, непонятные, неизвестные и в ряде случаев даже чуждые ей переживания, они как бы вытесняются из памяти и сознания. Чаще всего вытеснению подвергаются именно те чувства, которые оказываются для конкретной личности настолько мучительными, что о них просто нельзя постоянно помнить, но и забыть невозможно. Поэтому, повторим еще раз, с помощью защитных механизмов они вытесняются из актуальной памяти и сознания, но остаются присутствующими в психике. Здесь мы имеем некий вариант переноса выдающегося открытия в области физики в психологию, в частности, закона сохранения энергии, которая никогда никуда не исчезает, а только преобразуется из одних форм ее существования в другие (например, из электрической в тепловую или наоборот и т.д.). По аналогии с этим Фрейд вводит понятие «сохранение психических содержаний», которые также никуда не исчезают, а лишь преобразуются в другие формы. В результате таких преобразований тех или иных переживаний и возникают те или иные психические или даже психосоматические симптомы (тики, заикание, нарушения сна, депрессии и т.п.), которые, казалось бы, никак не манифестируют собой содержание явившихся их причиной травматических переживаний. И в этом состоит главное отличие понятия симптома в медицине и в психоанализе. Симптом просто говорит о каком-то душевном неблагополучии, но в отличие от соматической медицины (например, боли в печени или в сердце) симптом никак не указывает на его причину и «локализацию» в психике.
В принципе, любое непереносимое аффективное переживание может трансформироваться в симптом, как психопатологический, так и связанный с тем или иным органом. Последний психологический феномен получил наименование соматизации и (или) конверсии. Позднее эти представления были существенно расширены, и в настоящее время общепризнано, что если культура или социум запрещают людям предъявлять их психические страдания, они начинают замещаться соматическими симптомами со стороны различных внутренних органов, так как любое страдание вызывает потребность предъявления своих жалоб кому-то другому. Этот психологический феномен известен как психологическая потребность в отторжении мучительных воспоминаний или переживаний. Считается, что наиболее часто этот вариант конверсии встречается в тоталитарных сообществах, но в целом, по данным Всемирной организации здравоохранения, до 40% пациентов, которые обращаются за помощью к врачам общей практики с теми или иными жалобами на здоровье, не нуждаются ни в какой медицинской помощи, кроме психологической. То, что должен делать психоаналитик в процессе работы, во многом должно базироваться на идее необходимости предоставления пострадавшим максимальной возможности для отторжения воспоминаний и «выплескивания» аффекта. Обычно для этого требуется достаточно длительная работа, направленная на преодоление сопротивления и выявление вытесненного материала, чтобы затем, как уже неоднократно отмечалось, сделать бессознательное сознательным, проработать (оплакать и отреагировать) травму и сделать ее обычным прошлым.