Генерализованное тревожное расстройство — заболевание, характеризующееся устойчивой тревогой, не связанной с определенными объектами или ситуациями, навязчивыми опасениями с меняющейся фабулой и вегетативной ригидностью.
Эпидемиология. Показатели распространенности генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в течение жизни варьируют, по данным разных авторов, от 1,9 до 31,1 %, составляя в среднем 6,2 %, при этом в европейских странах они приблизительно в 3 раза ниже, чем вне зоны ЕЭС (Somers J. М. [et al.], 2006). В клинических выборках у 25 % больных этот диагноз фигурирует как основной или сопутствующий; соотношение мужчин и женщин в этой группе примерно одинаковое (женщины составляют 55-60 %), однако в эпидемиологических исследованиях оно несколько отличается — примерно 2/3 случаев отмечаются у женщин.
Причины возникновения. В числе причин, приводящих к развитию ГТР, наибольшее внимание уделяется факторам социального окружения (семейные проблемы — конфликты, насилие; иные хронические стрессовые ситуации; неблагоприятные условия воспитания и развития в детском возрасте: разлука с родителями, ролевая инверсия, недостаток социального взаимодействия, низкое качество жизни, копирование моделей поведения родственников с тревожными расстройствами). В рамках когнитивного подхода постулируются две основные гипотезы формирования ГТР. Согласно первой, тревога у пациентов возникает как защитный механизм, блокирующий в сознании негативные образы и мысли. Согласно второй, предполагается, что у пациентов имеется дефицит активного внимания, затрудняющий своевременную обработку сенсорной информации и приводящий вследствие этого к появлению тревоги. Подчеркивается также роль иных когнитивных характеристик, свойственных больным с ГТР (дихотомическое, схематическое мышление, непереносимость неопределенности, ложные представления о собственных опасениях, ориентация на негативные аспекты проблем, когнитивное избегание) и способствующих формированию и персистированию ГТР (Gosselin Р., Laberge В., 2003).
Генетические факторы определяют риск развития ГТР на 37,2 % (Hettema J. М. [et al.], 2001), при этом особая роль отводится аллели 941Т гена моноаминооксидазы типа А (МАО-А) (Tadic A. [et al.], 2003), а также полиморфизму гена 5-НТТ рецепторов и функциональному снижению экспрессии гена ГАМК-А рецептора.
Клиника и диагностика. Генерализованное тревожное расстройство характеризуется постоянной беспричинной тревогой на фоне обыденных событий, происходящих в повседневной жизни и не дающих повода для беспокойства. Выраженность тревоги такова, что она препятствует нормальному функционированию пациента. Образное представление о больных с ГТР может дать определение «всегда на грани срыва».
В когнитивной сфере типичными проявлениями являются предчувствие какого-либо бедствия, ощущение надвигающейся катастрофы, внезапно возникающие «летучие» опасения о собственном здоровье или лиц ближайшего окружения, беспокойство по поводу финансовых вопросов, возможных проблем в семье, на работе и т. д„ ориентация на негативные аспекты происходящих событий (так называемая сверхбдительность/сканирование), «катастрофическое мышление», непереносимость неопределенности, ситуаций ожидания, невозможность сосредоточиться, существенные затруднения при принятии решений даже по простейшим бытовым вопросам. Фактически весь потенциал сознания направлен на внутреннюю борьбу с тревогой, попытки подавить ее, не позволить ей вылиться вовне в поведении.
В аффективной сфере, помимо ведущего симптома тревоги, отмечаются субъективное чувство внутреннего напряжения, «взбудораженности» («все время на взводе»), раздражительность, уплощение диапазона и амплитуды эмоциональных реакций позитивного полюса. Характерна также гипертрофированная реакция испуга (рефлекс четверохолмия, startle-рефлекс).
В поведенческой сфере преобладают амбивалентность, реакции избегания, систематическое откладывание дел (прокрастинация) или бездействие, перфекционизм.
В сфере межличностных отношений типичны повышенная ранимость, чувствительность к отвержению, боязнь неодобрения, негативной оценки.
Характерны нарушения сна: затрудненное засыпание, поверхностный сон, не дающий чувства отдыха. Соматические симптомы представлены невозможностью физического расслабления, хроническим мышечным напряжением (особенно трапециевидных мышц), повышенной физической утомляемостью, чувством постоянной усталости, головными болями (чаще напряжения), склонностью к послаблению стула. Вегетативные реакции, как правило, ригидны.
Длительность указанных нарушений для соответствия диагнозу ГТР должна быть не менее 6 мес.
Диагностические критерии ГТР по МКБ-10
А. Период по меньшей мере шесть месяцев с выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах.
Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1-4:
- усиленное или учащенное сердцебиение:
- потливость;
- тремор или дрожь;
- сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);
- симптомы, относящиеся к груди и животу (затруднения в дыхании; чувство удушья; боль или дискомфорт в груди; тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке));
- симптомы, относящиеся к психическому состоянию (чувство головокружения, неустойчивости или обморочности; чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «Я» отдалилось или «по настоящему находится не здесь»; страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; страх умереть);
- общие симптомы (приливы или ознобы; онемение или ощущение покалывания):
- симптомы напряжения (мышечное напряжение или боли; беспокойство и неспособность к релаксации; чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения; ощущение комка в горле или затруднения при глотании;
- другие неспецифические симптомы (усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг; затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства; постоянная раздражительность; затруднение при засыпании из-за беспокойства).
В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40), обсессивно-компульсивного расстройства (F42) или ипохондрического расстройства (F45.2).
Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00-F09) или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (F10-F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов.
Течение и прогноз. Значительное число пациентов отмечает, что имели повышенный уровень тревожности с детства, вместе с тем обычный возраст начала заболевания — после 20 лет. Течение хроническое, с усугублением выраженности симптоматики в периоды стрессовых событий. Нередко генерализация тревоги происходит у больных с прогредиентными вариантами динамики панического расстройства, агорафобии, социофобии, что дает основание считать, что оно является этапом развития или даже исходом АФ с ПР. Однако при наличии отчетливых признаков генерализованной тревоги почти у всех этих больных сохранялись и явные проявления инициального расстройства той или иной выраженности. Признаки генерализации тревоги у многих обследованных больных начинали проявляться уже на втором году течения АФ с ПР. При трансформации пароксизмальной тревоги в ГТР последнее на отдаленных этапах болезни определяет тяжесть заболевания и выраженность социальной дезадаптации, однако по сравнению с ПР и АФ у больных с ГТР отмечается более высокий уровень социального функционирования.
Наиболее частыми прочими вариантами коморбидных нарушений являются депрессивное расстройство и дистимия, синдромы зависимости от алкоголя и/ или седативных средств, соматоформные расстройства.
Вероятность полной ремиссии у лиц с ГТР при пятилетием катамнезе составляет 38 %, частичной - 47 % (Yonkers К. A. [et al.], 2000), средняя длительность болезни — 6,5-10,4 года, при этом более чем у 10 % пациентов заболевание длится более 20 лет (Blazer D. G. [et al.], 1991).
Дифференциальный диагноз. При решении дифференциально-диагностических задач в первую очередь необходимо исключить соматогенное происхождение тревоги (например, при феохромоцитоме, гипертиреозе и т. п.) и в связи со злоупотреблением психоактивными веществами (например, психостимуляторами, кофеином, оксибутиратом и т. п.).
Навязчивые опасения при обсессивно-компульсивном расстройстве характеризуются эго-дистонической интрузивностью со свойственными ей компульсивностью, яркими образными представлениями, в отличие от обыденного (лишь чрезмерно выраженного) характера опасений при ГТР. При посттравматическом стрессовом расстройстве и адаптационных нарушениях всегда можно выявить реально существующий значимый жизненный стрессор, являющийся центром переживаний больного.
Имеется и ряд отличий симптоматики ГТР от непатологической тревоги. Во-первых, при ГТР тревога с трудом поддается волевому контролю, а увлечение каким-либо видом деятельности способно ослаблять выраженность ее только в случае нормы, но не при ГТР. Во-вторых, тяжесть, длительность, влияние на поведение и социальную жизнь больного, спектр опасений при ГТР существенно больше, чем у здоровых лиц. Наконец, соматические и вегетативные корреляты тревоги у последних также менее вероятны, или, по крайней мере, менее выражены, чем при данном расстройстве.
Лечение. Для быстрого купирования выраженной тревоги коротким (до 2 нед.) курсом назначаются бензодиазепиновые транквилизаторы (лоразепам — 1-6 мг/сут, феназепам - 1,5-6 мг/сут, алпразолам - 0,25-10 мг/сут, диазепам — 15-30 мг/сут). Они же способствуют смягчению выраженности сомато-вегетативных проявлений тревоги (Энн С. Д„ Койл Дж. Т., 2007). Однако монотерапия бензодиазепинами считается неэффективной при ГТР (Аведисова А. С., 2006), и к препаратам выбора для его базовой терапии относят азапироны (бу-спирон). Вместе с тем рекомендуются и другие схемы лечения, в частности, основывающиеся на назначении три- и тетрациклических антидепрессантов в стандартных среднетерапевтических дозировках (амитриптилин — 75-150 мг/сут, миансерин — 30-60 мг/сут). Потенцирование эффекта антидепрессантов достигается посредством назначения атипичных антипсихотиков (кветиапин — до 200 мг/сут, арипипразол - до 15 мг/сут). В целом эффективность терапии ГТР обычно ниже, чем при лечении прочих тревожных расстройств. ГТР требует длительной терапии, использования высоких доз препаратов на начальном этапе лечения. Из числа психотерапевтических методов доказали свою эффективность при ГТР когнитивно-бихевиоральная терапия и методы саморегуляции с биологической обратной связью.