Фрейд о меланхолии

Фрейд писал не только высокохудожественным, но и достаточно сложным для обыденного восприятия языком. Здесь предпринимается попытка немного упростить его изложение таким образом, чтобы оно могло быть воспринято не только аналитически ориентированными специалистами, но и широкой терапевтической аудиторией.

Периодические расстройства настроения, когда уместен вопрос: «Ты чем-то расстроен?» — знакомы каждому. У этих расстройств есть та или иная и обычно рациональная, поддающаяся анализу и объяснению связь с той или иной ситуацией или психической травмой. В такие периоды человек чувствует или даже демонстрирует снижение общей энергичности, некоторую заторможенность, погруженность в себя, определенное застревание на какой-то психотравмирующей теме с явным ограничением интереса ко всем другим, склонность к уединению или, наоборот, обсуждению этой темы с кем-то близким, а иногда и вовсе незнакомым. Конечно, при этом страдает и работоспособность, и самооценка, но мы сохраняем способность действовать и взаимодействовать с другими, понимать себя и других, включая причины своего плохого настроения, а также (в рамках сложившейся культуры) стараемся не проецировать свое состояние на окружающих («это не их проблемы»). Фрейд обозначает это как обычную «скорбь».

В этих случаях, как правило, никому не приходит в голову обращаться к врачу или психологу. И в типичной бытовой ситуации через некоторое время мы забываем и о своем расстройстве, и о ситуации, которая стала его причиной. И даже в тех случаях, когда мы продолжаем помнить о ней, она уже не вызывает у нас ощущения страдания. Такое поведение не воспринимается в качестве патологического, так как у него всегда есть причина и конкретное объяснение.

В отличие от этого меланхолия (в данном случае термин «меланхолия» эквивалентен «тяжелой депрессии») является качественно иным состоянием. Фрейд отмечает прежде всего утрату интереса ко всему (внешнему миру), всеобъемлющую заторможенность, неспособность к какой-либо деятельности в сочетании с понижением чувства собственного достоинства, которое выражается в бесконечном потоке упреков и оскорбительных высказываний по поводу собственной личности, в отдельных случаях перерастающее в бредоподобное чувство вины и ожидание наказания (за свои реальные или фантазийные прегрешения, которым, по ощущениям пациента, нет прощения). Фрейд называет это «величественным обеднением Я» и отмечает, что если при скорби «мир становится бедным и пустым», то при меланхолии таким становится само Я.

Пациент подает себя как исключительно мерзкого, ни на что не способного, даже отвратительного и нередко удивляется тому, что терапевт связался и возится с таким недостойным человеком, как он. При этом страх, что терапевт в своем добром отношении неискренен, воспринимает пациента столь же негативно и думает о нем так же точно, как и он сам, создает огромное сопротивление переносу и терапии в целом.

Действительно, очень трудно общаться с такими пациентами, и если вам незнакомо или непонятно то, как они страдают, вряд ли вы сможете выдержать то всеобъемлющее недоверие, нескрываемый негативизм и пессимизм, которые они будут проецировать на вас и вашу работу.

Дополним это примечание тем (и Фрейд также говорит об этом), что совершенно бесполезно разубеждать пациента в том, что это не так, ибо пациент бесконечно уверен, что все обстоит именно таким образом, как он представляет в своем восприятии, в своих установках и в своем рассказе.

У терапевта здесь всегда есть опасность совершить «когнитивную ошибку», но для всей последующей терапии гораздо важнее избежать ее, ибо вовсе не «болезненное воображение» является причиной страдания пациента (хотя не только терапевт, но и сам пациент иногда так думает), а следствие тех внутренних (большей частью бессознательных) процессов, которые, по сути, «пожирают» его Я.

Хотелось бы обратить внимание на еще одну специфику депрессивного пациента. Большинство из нас имеют множество слабостей, комплексов, непристойных и недостойных мыслей. Но мы прилагаем массу усилий, чтобы скрыть их от окружающих, наделяя одновременно и себя, и этих окружающих достаточно весомым перечнем достоинств. Меланхолик, наоборот, не скрывает, а выпячивает свои недостатки (общие для него и для нас всех). Но мы всегда легко замечаем, что между его масштабным (всеобъемлющим) уничижением и его реальной личностью нет соответствия. Хотя это знание и мало помогает нам в терапии.

Главное, что сразу бросается в глаза большинству специалистов, это то, что пациент производит впечатление терзаемого болью, чувством вины и раскаяния человека. Но это не впечатление, а реальность — это так и есть! Хотя и здесь есть специфика, которая не так очевидна. В отличие от обычной или обыденной реакции раскаяния, которая, я думаю, также многим знакома, у меланхолика нет стыда перед другими (еще раз напомню — за свои реальные или фантазийные прегрешения). Наоборот, он находит особое удовлетворение именно в последовательной, если не сказать жесткой и жестокой, самокомпрометации.

Эта специфика (в рамках психодинамической концепции) позволила сделать вывод, что все эти упреки относятся не совсем к нему или даже совсем не к нему. И Фрейд дает ответ на вопрос, почему это происходит. Он связывает это с уже упомянутой фрагментацией Я, при этом одна часть Я противопоставляет себя другой, критически оценивает ее, принимая ее за некий объект (точнее — утраченный объект), тогда как вторая часть Я практически полностью идентифицируется с этим утраченным объектом. Постепенно эта критическая инстанция смещается в Сверх-Я (моральное, карающее и наказующее), что еще более усиливает тяжесть страдания.

Обобщая такие болезненные ситуации, Фрейд объединяет их понятием утраты и связывает их с желанием чего-либо, ситуационно или вообще, недостижимого. К этому тезису мы еще вернемся.

В работе «Скорбь и меланхолия» Фрейд обращает внимание на ускользавшую ранее от внимания исследователей «утрату способности любить» и на то, что, в отличие от скорби, когда есть реальная утрата кого-то близкого и дорогого или чего-либо ценного или даже бесценного, меланхолия, то есть депрессия, вовсе не обязательно апеллирует к реальным утратам, или, как отмечает Фрейд, в большинстве случаев «нельзя точно установить, что именно было потеряно». И сам пациент этого не знает. То есть, по образному выражению Н. М. Савченковой4, речь идет не о «лишенности обладания», а об «обладании лишенностью».

Ценность этого «обладания» особенно сильно проявляется на заключительных этапах терапии, так как «обладание лишенностью» — это все-таки «обладание» чем-то, в некотором смысле — последняя возможная форма обладания, связанная с утраченным объектом, а терапевт (пусть и с благими намерениями) выступает в роли того, кто хочет «отобрать» «и это последнее».

Иногда утрата может быть даже известна пациенту, но здесь также имеется весьма специфическая особенность: он может знать, кого или что он потерял, но не может сколько-нибудь адекватно описать (и, соответственно, не понимает), что он утратил. Это последнее что, таким образом, принадлежит бессознательному (в отличие от скорби, когда утрата вполне осознаваема).

Фрейд также говорит о том, что если обычная человеческая скорбь следует принципу реальности, то меланхолия идет путем парадокса. При скорби (в результате потери близкого человека, социального или материального статуса, родины и т. д.) психическое состояние и потеря интереса понятны, при меланхолии — это всегда загадка.

При болезненной меланхолии ослабевает или даже утрачивается важнейшая из функций Я — функция тестирования реальности, без адекватности которой само существование личности превращается в нечто ирреальное.

Нарушается сон, меланхолик как бы в бесконечное бодрствующее состояние, но одновременно стирается грань между этим заторможенным бодрствованием и ночными грезами. Меланхолик не то чтобы не может уснуть, а — в некотором смысле — просто «перестает просыпаться».

Как уже отмечалось, в отличие от обычной скорби при меланхолии резко снижается самооценка. Потоки самообвинений и бесконечного самоуничижения — наиболее частый вариант вербального материала у таких пациентов. При этом разубеждать пациента, повторим еще раз, бессмысленно, так как одна из составляющих его расстройства как раз и состоит в убежденности, что все обстоит именно так, как он воспринимает. Я еще раз подчеркну — ему не «кажется», это не ошибка восприятия, а именно так оно и есть в его психической реальности.

Источник: 
Решетников М.М., Психоанализ депрессий
Комментарии
Аватар пользователя Виктор
Виктор (Анонимно)

Сегодня слово депрессия широко употребимо, и в бытовое значение слова депрессия не вкладывается тот смысл, которое вкладывают клиницисты. 5a8 Но и у клиницистов нет согласия в определении депрессии и в классификации депрессий .

Аватар пользователя Виктор
Виктор (Анонимно)

Средневековый философ Ульям Оккам призывал ученых не плодить понапрасну терминов, утверждая, что это является лишь свидетельством того, что ученый запутался в предмете своего исследования.