Формирование зарубежной детской психиатрии

Возникновение детской психиатрии, как и любой другой науки, смогло стать возможным только тогда, когда соответствующая потребность и созрели необходимые условия. Уменьшившаяся детская смертность к концу XVIII — началу XIX в. привела к увеличению популяции подрастающего поколения, в том числе и с различными отклонениями в развитии. Одновременно пришло понимание того, что дети — не уменьшенная копия взрослых, а своеобразный развивающийся организм. Изменившееся мнение о сути душевной организации детей привело к новому взгляду на аномального ребенка, созданию новой науки. Для этого сложились и условия — появились педагоги и врачи (психиатры), которые уже могли отличать ребенка с отстающим развитием или отклоняющимся поведением от психически здорового ребенка. Все же процесс формирования науки о нарушениях психики у детей проходил сложно — в несколько этапов в течение более ста лет. По мнению Д. Дюше (1990), рассвет современной детской психиатрии связан с проникновением в мир детства и наступившим у людей пониманием его особенностей. Это в значительной мере определялось опубликованием работ выдающихся людей (Ж.-Ж. Руссо, Д. Дидро), в которых героями были дети, или которые были написаны для детей (В. Гюго, Ж. Санд, Г. Мало, А.    Доде, Ч. Диккенс и др.), и, наконец, появлением научных трудов о детях (Песталоцци И., 1828; Дарвин Ч., 1876).

Во второй половине XVIII в. начали появляться отдельные описания детей с врожденной или приобретенной «душевной слабостью», проживавших в определенной местности (кретинизм), или возникавшей спорадически (идиотия). В 1798 г Ж. Итар предпринял первую попытку обучения умственно отсталого ребенка. В начале XIX в. стали создаваться подходы к воспитанию и обучению умственно отсталых детей (Сеген Э., 1846). Этот процесс, происходивший в спорах о перспективности занятий с дефектными субъектами, о принципах обучения, привел в дальнейшем к организации специальных учебных заведений и изучению психического развития (Прейер У., 1882; Холл С., 1891). При этом возможность возникновения психозов у детей категорически отрицалась, как думали в то время, из-за элементарности их психики и отсутствия у них переживаний трудностей жизни и опыта бурных страстей.

Только на границе XVIII—XIX столетий начали описывать единичные случаи острых психических расстройств у детей (Грединг, 1781; Перфект, 1794; Хаслем, 1809). Несмотря на эти наблюдения, К. Карус (1809) все еще утверждал, что дети могут страдать лишь слабоумием, но у них не может быть помешательства.

Накопление сообщений о психозах у детей позволило Э. А. Целлеру высказать мысль о том, что у них душевные болезни протекают так же, как и у взрослых, т. е. начальная меланхолия переходит в манию, а затем завершается деменцией. Шольц (1846) наблюдал ребенка с детским церебральным параличом, а Тор (1840) — с галлюцинациями.

Возможность возникновения психозов у детей стала доказанным фактом во второй половине XIX в. Вест (1860) описал ребенка со слабоумием, припадками и «истинным помешательством». Дюран-Фардель (1855) обнаружил у детей самоубийства. В Париже открыли психиатрическое детское отделение. Помье там же защитил первую диссертацию о психических расстройствах у детей (1856). О случаях детских психозов появились сообщения в Германии, Англии, Швейцарии, Америке. Первая монография о детских психических расстройствах была написана Берканом в 1864 г.

Конец XIX столетия — поворотный пункт в истории детской психиатрии. Х. Модсли (1867) пришел к выводу, что возраст может быть причинным фактором, он систематизировал известный опыт в области детской психопатологии и предложил свою классификацию детских психических расстройств.

Началом современной детской психиатрии считается выход в Германии книги «Психические расстройства детского возраста» Х. Эммингхауза (1887) и руководств: во Франции — П. Моро де Тура (1889), Н. Манхаймера (1899), в Англии — В. Айрленда (1889), в Германии — Л. Инфельда (1902), Г. Т. Циена (1902), В.    Штромайера (1910) и А. Гомбургера (1926).

События, сыгравшие наиболее важную роль в формировании зарубежной детской психиатрии в XX в, можно сгруппировать следующим образом:

1. Были получены определенные знания о психическом развитии и его гетерогенности у детей. Для оценки психической зрелости и степени обучаемости детей созданы психологические методики — тесты (Бине А., 1905; Симон Т., 1905; Тер-мен Л. М., 1921; Векслер Д., 1949). Начали проводиться регулярные исследования психического развития детей (Гезелл А., 1925), которые позволили понять закономерности нормального формирования личности и научиться выявлять отклонения. Общественные движения, возглавляемые психиатрами и психологами США (Майер А., Джеймс У.), положили начало развитию психогигиены, а затем — движению за детскую психопрофилактику (Хили У., 1909; Айхорн А., 1918, и др.), что способствовало становлению детской психиатрии.
2. Развитие динамической психиатрии, связанное с изучением всего случившегося на жизненном пути больного, всех его переживаний, повысило значение детства, нередко отягощенного серьезными психическими травмами, которые стали рассматриваться как возможные этиологические факторы психических заболеваний (Крепелин Э., Фрейд З., Майер А.).
3. Начатое в конце XIX в. изучение подростковой преступности и нарушений поведения у детей привело к введению в юридическую практику детских судов (в Австралии в 1895 г.; в США в 1899 г.). Для оценки причин правонарушений потребовалось изучение личности детей и среды, из которой они вышли. С целью предупреждения детской преступности организовывались воспитательные дома для детей, лишенных родительской опеки. Для облегчения приспособления к жизни умственно отсталых стали создаваться программы специального обучения.
4. Первые амбулаторные психиатрические учреждения — консультирующие клиники (Child Guidance Clinics) — были созданы в Бостоне (США) в 1921 г., в Великобритании в 1926 г. Клиническая команда, работавшая в них, состояла из психиатра, психолога и социального работника. Руководство служб просвещения играло большую роль в развитии этих клиник, хотя часть из них и организовывалась в больницах. Перешли от изучения психологии обучения и интеллектуальных различий детей к психологии социального развития детей, что должно было помочь распознавать и исправлять поведенческие нарушения, выявлять эмоциональные факторы, лежащие в их основе. Появились учителя, подготовленные для работы с семьями, имеющими детей с отклонениями поведения.
5. Наблюдения за детьми сменились активной работой с ними, исправлением их поведения и лечением. Пришло понимание значения симптомов нервно-психических расстройств для анализа больных детей. З. Фрейд в 1905 г. изложил свои взгляды на детский невроз и его психоаналитическое лечение. Г. фон Хуг-Хельмут (1919) показала, что ребенок лучше выражает себя в игре, и предлагала использовать ее для изучения у него бессознательных психических процессов. М. Кляйн (1932) в психоанализе детей вместо свободных ассоциаций использовала игры. Она впервые начала истолковывать ранние психодинамические процессы младенцев. А. Фрейд (1927) применяла психоанализ у детей лишь для лечения неврозов, считала установление положительных отношений с детьми и понимание их переживаний обязательными условиями терапии, их игру истолковывала как приспособление к реальности, работала в контакте с родителями. Она не только интерпретировала переживания детей, но и, будучи педагогом, оказывала на них воспитательное воздействие.
6. Для понимания развивающейся личности и психопатологических механизмов у ребенка много сделали Л. Каннер (1935), Р. Спитц (1947), Дж. Боулби (1951) и другие психиатры, изучавшие отношения мать — дитя. Возникло учение о материнской депривации как о бедной эмоциональными стимулами среде, препятствующей нормальному психическому развитию младенцев и приводящей к его задержке. Были сделаны выводы о роли ранних психических травм в происхождении нервно-психических расстройств в старшем возрасте.
7. Большое влияние на понимание детского поведения и на развитие детской психопатологии оказали труды И. П. Павлова — об условно-рефлекторной деятельности, Э. Торндайка и Дж. Уотсона — о научении, Н. Миллера и Дж. Доллар-да — о социальном научении, Г. Петтерсона и другие — об интеракционном анализе и социально-когнитивном анализе. Связанные с этими именами теории не только объясняли происхождение отклоняющегося поведения детей, но и служили основой создания методов исследования и лечения. Применение научного аппарата этологии (науки о поведении): территориального поведения, мотиваций, групповых структур, импритинга в детской психиатрии — углубило понимание поведенческих расстройств.
8. Изучение клинических особенностей нервно-психических расстройств у детей привело к созданию современных систематик психических болезней у детей. Уточнение описания клинических картин и роли некоторых этиологических факторов привело к выделению новых клинических форм (синдромы гиперактивности, трудности обучения, дефицита внимания, детского аутизма и др.).
9. Детская психиатрия перестала быть отдельной специальностью, работающей только со своими больными. Она проникла в суть профессии детского врача, психолога, педагога. Любой из них использует знания психопатологии для повышения эффективности своей деятельности. Педиатру знания психиатрии облегчают понимание эмоционального развития и состояния детей, без которого невозможна оценка происхождения и течения многих (психосоматических) болезней. Педагог, используя психопатологический анализ, раскрывает причины расстройств поведения. Возникла так называемая связующая психиатрия, которая изучает нервно-психические осложнения соматических заболеваний и психологические ситуации, возникающие в процессе заболевания, а также участвует в их лечении. Выявление психотравмирующих обстоятельств у детей с соматическими болезнями привело к выделению в детском возрасте психосоматических расстройств (психической анорексии и булимии, привычных рвот и руминации, энуреза, бронхиальной астмы и др.), изучению механизмов их происхождения и лечения.
10. Изучение эмоциональных расстройств у детей обнаружило, что депрессии у них встречаются чаще, чем предполагалось в этом возрасте, и что проявляются они атипично — в форме соматических или поведенческих эквивалентов. Описан синдром жестокого обращения с детьми родителей и других лиц, воспитывающих детей. При таком обращении детей отвергают, лишают перспективы, понимающего, любящего отношения и при этом грубо обращаются, эксплуатируют, истязают, избивают, а иногда и используют в качестве сексуального объекта.

Детская психиатрия за двести лет прошла путь от отвержения специфичности душевных проявлений в норме и патологии у детей и подростков до признания их своеобразия. Проведено систематизированное описание и изучение причинных факторов, а также в значительной степени применено эффективное лечение. Детская психиатрия сформировалась за последние 100 лет в самостоятельную науку, тесно связанную с другими.