Фибромиалгия

Фибромиалгия проявляется диффузными мышечными болями. Данное заболевание встречается у 0,5-4% населения, причем около 80% пациентов составляют женщины в возрасте 30-50 лет.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Наибольшее распространение получили диагностические критерии фибромиалгии Американской ревматологической ассоциации, согласно которым должны присутствовать два критерия из следующих, длительностью 22 месяцев:
1. Анамнез диффузных болей. Боль считается диффузной, когда имеются все следующие признаки:
1) боль в левой стороне тела;
2) боль в правой стороне тела;
3) боль над талией;
4) боль ниже талии.
2. Двусторонняя боль в >11 из 18 точек при пальпации с усилием в 4 кг:
1) затылок: субокципитальное напряжение мышц;
2) шея: между поперечными отростками С5-С7;
3) трапецевидная мышца: середина верхнего края;
4) надлопаточная область: над остью лопатки посередине;
5) второе ребро: костодиафрагмальное соединение, латеральнее по верхнему краю;
6) латеральный надмыщелок: 2 см дистальнее надмыщелка;
7) ягодицы: верхний наружный квадрант в передней ямке мышц;
8) трохантер: сзади бугра;
9) колено: медиальная жировая подушка проксимально линии сустава.

КЛИНИКА
Боли обычно возникают постепенно, усиливаются после стрессов, физической нагрузки, изменении погоды (сырая и холодная, значительные колебания внешней температуры). Облегчение приносит тепло и покой.

Боли постоянные, могут усиливаться утром и сохраняются обычно в течение 4-7 лет. Иногда отмечаются очень сильные боли, по поводу которых даже проводят ортопедические, абдоминальные (аппендэктомия) и гинекологические операции (гистерэктомия). В половине случаев течение боли ин-термиттирующее с безболевыми интервалами до 6 недель.

При фибромиалгии часто наблюдается хроническая усталость, нарушения сна, утренняя скованность, чувство онемения кистей и стоп, хроническая головная боль, симптомы раздраженного кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ
Полезны следующие принципы борьбы с болью:
• Пациенту нужно принять боль, чтобы научиться ее контролировать;
• Избегать анальгетиков и противовоспалительных препаратов, которые неэффективны и могут вызвать осложнения.
• Избегать злоупотреблением «пассивных» методов контроля боли (горячая ванна, душ, местные анальгетические кремы, грелки, массаж и т.д.), поскольку их эффект временный и может сформировать представление о своей инвалидности.
• Не прибегать к помощи средств формирующих представление о стойкой инвалидности, таких как шейный воротник, корсет, трость или кресло-коляска.
• Поощрять стремление к работе. Обучать выполнению повседневных задач постепенно шаг за шагом.
• Объяснять как стресс и напряжение могут усилить восприятие боли и сопутствующее чувство эмоционального дистресса.

Стремясь ограничить физическую активность, многие пациенты страдают от последствий физического покоя. Необходимы физические упражнения, которые подбираются в соответствии с физиологическими потребностями и достижимыми целями. Рекомендуют для поддержания тонуса сердечнососудистой системы аэробные нагрузки (прогулки, плавание, велосипед), для скелетно-мышечной системы специфические упражнения на растяжение, поддерживающие гибкость связок спины и периферических суставов, эластичность мышц.

При необходимости облегчить боль используют антидепрессанты или антиконсульсант прегабалин.

Отметим, что эффект физиотерапии кратковременный (обычно до 1 месяца), а в 25% случаев отмечается ухудшение состояния.

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
При этой патологии чаще, чем в популяции выявляют расстройства настроения и тревожные расстройства. По данным многоцентрового исследования при фибромиалгии депрессивные эпизоды выявляют у 22%, дистимию - у 10%, паническое расстройство - у 7%, простую фобию - у 12% пациентов.

В случае признаков депрессии дифференциальная диагностика обычно проводится между болевыми проявлениями депрессивного расстройства и вторичной депрессией. Если признаки депрессии возникли до появления мышечных болей, то обычно боли обусловлены депрессией. Если же признаки депрессии возникли значительно позже болей, то депрессию следует расценивать как вторичную.

При фибромиалгии значительно чаще встречаются иные формы болевого синдрома - мигрень, синдром раздраженного кишечника, болезненные менструации.

Полагают, что симптомы фибромиалгии обусловлены генерализованным нарушением ощущений, связанным с сенсорным усилением. Последний механизм не зависит от выраженности депрессии и депрессивных симптомов.

Антидепрессанты уменьшают боли, число болезненных точек и снижают скованность (Arnold L.M., et al., 2000). Обычно используют ТЦА (особенно, амитриптилин 12,5-50 мг/сут), по-видимому, наиболее эффективные, а также СИОЗС (флуоксетин), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин).

В нескольких исследованиях СИОЗС уменьшали выраженность симптомов, однако анальгетического эффекта выявлено не было.

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина эффективны (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) для лечения фибромиалгии. По данным M.M.Dwight и соавт. (1998) венлафаксин у 55% пациентов уменьшил выраженность симптомов более чем на 50%, причем лучший эффект наблюдался при сопутствующих депрессивных и тревожных расстройствах.

Источник: 
Белялов Ф.И., Психические расстройства в практике терапевта