Феноменология, клинические критерии и эпидемиология соматоформных расстройств

Выделение соматоформных расстройств в качестве отдельной диагностической категории тесно связано с феноменом соматиза-ции. Обобщая итоги дискуссий и обсуждений, известный американский эксперт в данной области Липовский определил сомати-зацию как склонность переживать психологический стресс на физиологическом уровне. Сходные определения предлагаются и другими авторами: «Выражение личного и социального дистресса посредством телесных жалоб с поиском медицинской помощи», «Использование соматических симптомов для достижения психологических целей».

Соматизация перекрывает различные клинические категории, представляя собой, таким образом, клинически неноднородное явление, и не может быть представлена в виде однородного патологического процесса.

В своем фудаментальном обзоре по соматизации американский эксперт по проблеме Р. Келнер отождествляет соматиза-цию с функциональными соматическими симптомами и, обобщая разные точки зрения, дает ей следующее определение: «Соматизация означает один или несколько соматических симптомов, таких, как усталость, гастероинтеральные или уринальные боли, для которых при соответствующих обследованиях либо не находят никакой органической основы (в виде соматического расстройства или последствия травмы), либо физические жалобы и связанные с ними социальные и профессиональные ограничения сильно преувеличины в сравнении с выявляемой органической патологией».

Вместе с тем вышеприведенные обзоры и определения свидетельствует, что в науке явно намечается консенсус относительно того, что подразумевать под соматизацией.

В 80-е годы специалисты выделили три наиболее часто употребляемых в настоящее время понимания соматизации.

1. «Первичная» соматизация, или соматизация в узком вышеупомянутом смысле этого слова, как функциональное или так называемое соматоформное расстройство. Главный критерий — присутствие телесных симптомов и озабоченность ими. Для постановки диагноза соматоформного расстройства из 37 наиболее типичных соматических проявлений по DSM-III должны присутствовать по крайней мере 4 симптома у мужчин и 6 симптомов у женщин. При этом систематическое исследование каждого симптома не должно выявлять явной органической этиологии этих симптомов.

2. Соматизация как «сопутствующее» вторичное расстройство. Соматизация, или соматоформное расстройство, связанное с шизофренией, аффективными и тревожными расстройствами.

3. Соматизация как «маскированное» расстройство, когда при жалобах на соматические симптомы имеются явные указания на высокую вероятность депрессивного расстройства (например, указания в виде биологических — семейных, генетических предпосылок). Тогда предлагается говорить о скрытой депрессии или депрессивном «эквиваленте».

Наряду с тенденцией сужения понятия соматизации до группы соматоформных расстройств существует тенденция к их расширительной трактовке. Согласно последней точке зрения «пациент-соматайзер» - это любой пациент, предъявляющий соматические симптомы, не находящие подтверждения и объяснения с позиций общей медицины.

Обобщая данные различных исследований, Келнер отмечает, что цифры распространенности соматизации а первичной медицинской сети колеблятся от 10 до 30%. Такие различия, по его мнению, связаны с различными диагностическими критериями соматизации. По данным Эскобара с соавторами, распространенность множественных хронических функциональных соматических симптомов среди населения превышает 4%.

Обратимся к группе расстройств, объединенных общим названием «соматоформные расстройства». Как уже упоминалось, именно в этом кластере сконцентрированы те нарушения, к которым в современной медицине применяется термин «соматизация» в узком смысле этого слова, т.е. в смысле телесных симптомов без органической причины.

«В противоположность многим другим психическим расстройствам, соматоформные расстройства долгое время оставались малоизученной «целиной». В этом нет ничего удивительного, так как эти расстройства концентрируются прежде всего в общей медицине. Понятие «соматоформные расстройства» было введено в качестве сомастоятельной клинической группы лишь в 1980 г. в результате 3-го пересмотра американской диагностической системы. Выделение этих расстройств в отдельную диагностическую группу можно связать с более тесным взаимодействием между психиатрией и общей медициной, а также эпедимиологическим ростом так называемых трудных больных или больных с телесными симптомами, но без объясняющего их соматического диагноза.

Соматорфмные расстройства не являются гомогенной диагностической группой. Разнообразие симптоматики у различных больных может быть очень значительным. Можно выделить полисимптоматические и моносимптоматические нарушения. В первом случае речь идет о разнообразных и изменяющихся с течением времени жалобах, когда в центр выдвигается предполагаемая дисфункция то одной, то другой системы. Во втором случае, напротив, жалобы ограничены по числу, относятся к одной системе и достаточно устойчивы во времени. И в том и в другом случае важным дополнительным диагностическим признаком является ложная интерпретация этого состояния как серьезной или даже смертельной болезни.

В международной классификации 10-го пересмотра соматоформные расстройства включены в главу F-4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». К полисимптоматическим относятся соматизированное расстройство (жалобы носят множественный и относительно изменчивый характер, зачастую предъявляются напористо и драматически, сопряжены с нарушениями семейного и социального функционирования), недифференцированное соматоформное расстройство (жалобы также множественны и варьируют, но нет типичного для соматизированного расстройства драматического эмоционального фона) и автономная вегетативная дисфункция (жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены расстройством системы или органа, находящегося под значительным влиянием вегетативной нервной системы, т.е. сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.). Соматизирован-ное расстройство, впервые введенное в классификации DSM-III в 1980 г., представляет собой фактически несколько видоизмененный синдром Брике, описанный С.Гуце в 60-х годах на основе работ известного французского психиатра и исследователя истерии Брике. Одна из причин таких изменений заключается в стремлении составителей классификации бороться со стигматизацией и избавиться от негативно окрашенного контекста понятия «истерия». Диагноз «соматоформная вегетативная дисфункция» в МКБ-10 является соподчиненным по отношению к соматизированному расстройству, так как последнее не может быть поставлено, если в клинической картине выраженно доминируют вегетативные симптомы. В американской же классификации последнего пересмотра этот диагноз отсутствует вообще.

К моносимптоматическим относится прежде всего хроническое соматоформное болевое расстройство, которое выражается в устойчивых жалобах на тот или иной болевой синдром. Классическое психиатрическое конверсионное расстройство (обычно моносимптоматическое и выражающееся в неврологических признаках) в МКБ-10 вынесено за пределы группы соматоформных расстройств, в то время как в американской классификации оно находится внутри этой группы на основании ее центрального признака - соматически необъяснимых телесных симптомов.

В рамках группы соматоформных расстройств в обеих классификациях помещено давно известное в психиатрии ипохондрическое расстройство, где главным признаком является сильный и устойчивый страх тяжелого или даже смертельного заболевания. В МКБ-10 в подгруппу ипохондрических синдромов включено дисморфофобическое расстройство, которое в американской классификации выделено в самостоятельное внутри группы сома-тоформных расстройств. Как ипохондрическое, так и дисморфофо-бическое расстройство занимает фактически промежуточное положение между тревожными и соматоформными расстройствами.

Как видно, понятие «соматизация» и связанное с ним понятие соматоформных расстройств имеют сложную историю. Одни и те же феномены в истории медицины получали разные названия и имели разную концептуализацию. Важно помнить, что многие принятые прежде в среде медиков обозначения фактически соответствуют современному понятию «соматоформное расстройство»: функциональные нарушения, психовегетативный синдром, психовегетативная лабильность, психосоматические нарушения, «globus hystericus», соматизированная, или ларвированная, депрессия, вегетативная дистония, синдром хронической усталости, предменструальный синдром.

В отечественной медицине самым распространенным аналогом соматоформного расстройства является, пожалуй, вегетосо-судистая дистония. Врачи общей практики крайне злоупотребляют этим диагнозом в затруднительных случаях, что нередко ведет к ятрогениям, фиксации на болезни и неправильному лечению.

Диагноз соматоформного расстройства может быть поставлен только в том случае, если наряду с соматическими жалобами имеет место социальная, профессиональная или семейная дезадаптация и если человек испытывает субъективные страдания. Основная дифференциальная диагностика касается депрессивных, тревожных, личностных, а иногда и психотических расстройств. Наибольшие трудности связаны с дифференциальной диагностикой с тревожными и депрессивными расстройствами. Следует отметить. что эти трудности во многом обусловлены недостаточностью проработанности концепции соматоформных расстройств и их границ с вышеупомянутыми аффективными расстройствами.

Остановимся подробнее на дифференциальной диагностике с депрессивными расстройствами, так как в отечественной традиции концепция соматизированной депрессии продолжает оставаться чрезвычайно популярной и ведет к гипердиагностике депрессий при явной недооценке соматоформных расстройств, на значительную распространенность которых указывает ряд зарубежных эпидемиологических исследований.

Концепция ларвированной, или соматизированной, депрессии в ее оригинальном западном варианте покоится на предположении, что соматические симптомы являются не более чем защитой от аффекта, который не допускается в сознание. То есть соматизированная депрессия представляет собой своего рода подавленную, вытесненную депрессию, проявляющуюся через соматические симптомы в том числе и потому, что, согласно социокультурным нормам, соматические симптомы встречают большее сочувствие и более серьезное отношение, чем психические нарушения (феномен так называемой «вторичной выгодности симптома»).

Тем не менее концепция соматизированной депрессии никогда не была настолько убедительно обоснована, чтобы ее признало большинство научного сообщества.

Необходимость диагноза «соматизированная депрессия» сама собой отпала благодаря возможности двойного диагноза: депрессия и соматоформное расстройство. Соматоформное расстройство может предшествовать депрессии и наоборот. Коморбидность депрессивных и соматоформных расстройств очень высока: около 50% больных соматоформными расстройствами страдают большой депрессией и около 30% — дистимией.

Дифференциальный диагноз с тревожными расстройствами нередко представляет большие трудности, так как тревога за здоровье - один из центральных симптомов соматоформ-ных больных. Важнейшим дифференциальным признаком является непосредственная связь между пугающей ситуацией и возникновением телесных симптомов при тревожных расстройствах. Эта связь наиболее очевидна при фобиях и панических атаках. Наибольшие трудности представляет дифференциация соматоформных расстройств с генерализофанной тревогой. Фокус соматоформных расстройств — телесные нарушения, в то время как при генерализованной тревоге в центре оказываются аффективные компоненты и жалобы на тревогу являются центральными. Тем не менее в затруднительных случаях в современной диагностической системе всегда возможна и двойная диагностика.

Немецкие эксперты в данной области Риф и Хилер приводят следующее распределение частоты коморбидных тревожных расстройств: генерализованное тревожное расстройство -от 33 до 54%, социальная фобия — от 31 до 40%. панические атаки - от 20 до 34%, специфическая фобия - от 18 до 34%, об-сессивно-компульсивное расстройство - 16—23%, агорофобия без панических атак - от 3 до 5% . Дополнительно приводятся данные о 16—26% страдающих алкогольной зависимостью и 5—9% — химической зависимостью. Ипохондрия особенно часто сочетается с различными тревожными расстройствами (свыше 80% пациентов, стадающих ипохондрией, одновременно страдают каким-то тревожным расстройством и лишь 55% -депрессивным).

Дифференциальный диагноз с личностными расстройствами основан на степени включенности соматических симптомов в давно (с детства или ранней юности) существующие личностные изменения, соответствующие известным личностным расстройствам. Соматоформное расстройство, как правило, развивается на фоне уже сформированного личностного расстройства. Исторически дифференциальный диагноз между истерией (современными соматизированным и конверсионным расстройством) и истерической личностью (сегодня обозначаемой как гистрионная) относился к центральным проблемам дифференциальной диагностики.

Согласно МКБ-10 и DSM-IY, истерическая личность характеризуется чрезмерной эмоциональностью, требовательностью и тенденцией к театральности и драматизации в человеческих контактах. Когда соматоформное расстройство развивается у истерической личности, оно сопровождается ярким аффектом и зачастую театральностью предъявления жалоб. В случае наличия как гистрионного, так и соматоформного расстройства ставится двойной диагноз.

Дифференциальный диагноз с психотическим расстройством чаще всего возникает при ипохондрии и вычурности соматических жалоб. Необходимо выявление других признаков, позволяющих диагностировать соматические ощущения как галлюцинации, а страх тяжелого заболевания — как бредовую идею. Вычурные жалобы больных с истерической акцентуацией нередко представляют трудности для дифференциальной диагностики. Этим можно отчасти объяснить то, что первые выходы отчественных психиатров сопровождались явной гипердиагностикой шизофрении. Тем не менее, согласно МКБ-10, соматоформное расстройство может быть поставлено как дополнительный диагноз к шизофрении, если соматические ощущения не носят характера галлюцинаций и у больного нет ипохондрического бреда.

Наконец, следует дифференцировать соматоформные расстройства от так называемых классических психосоматических расстройств (типа астмы, нейродермита. язвенной болезни) и других заболеваний, в этиологии которых могут играть существенную роль психологические факторы (мигрень, сердечно-сосудистые заболевания, рак, диабет). В случае этих, так называемых психосоматических, заболеваний речь идет о реальном соматическом расстройстве. Однако и при реальном психосоматическом расстройстве может иметь место соматоформное расстройство в качестве второго диагноза, когда жалобы не пропорциональны выявляемым органическим нарушениям и имеет место упорный поиск медицинских обследований и помощи. Конечно, постановка такого двойного диагноза требует большой осторожности и тщательного обследования на предмет возможной соматической патологии. Эти случаи являются особенно трудными для диагностики и чаще всего не диагностируются как психическое коморбидное соматоформное расстройство.

Соматоформные расстройства относят к психическим нарушениям, наиболее распространенным среди населения. Однако, поскольку чаще всего эти больные остаются в поле зрения врачей общей практики, недостаточно знакомых с психиатрией, они не выявляются в качестве соматоформных и не получают соответствующего лечения. Кроме того, имеются все основания полагать, что эти больные часто обращаются к альтернативной медицине (гомеопатия, акапунктура, фитотерапия) или же к так называемым экстрасенсам.

По данным эпидемиологов, множественное соматизированное расстройство отмечается у 5—11% населения. Относительно других подгрупп соматоформных расстройств надежные эпидемиологические данные фактически отсутствуют. Имеются лишь указания на очень незначительное распространение конверсионных расстройств (около 0,03%) и на довольно широкое распространение соматоформного болевого расстройства.

В общемедицинской практике по разным данным наличие соматоформных расстройств оценивается как достаточно высокое - около 20%. При этом следует учесть, что без выявления и при обычном лечении они обходятся медицине в 6—14 раз дороже средней суммы, затрачиваемой на лечение человека в западной популяции.

Источник: 
Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Психологическая помощь людям, пережившим травматический стресс. — М.: МГППУ, 2006. — 112 с.