Этиология и клиника психопатий

В учении о психопатиях одним из самых сложных и пока не имеющих единого толкования является вопрос об их этиопатогенезе. В настоящее время наиболее доказанной и адекватной является позиция, согласно которой психопатии полиэтиологичны и относятся к группе психических и поведенческих расстройств биопсихосоциального происхождения. Это означает, что в их возникновении участвуют несколько факторов, один из которых может иметь решающее значение.

В зависимости от этого О. В. Кербиков выделил 3 группы психопатий.
1-я группа — «ядерные», конституциональные психопатии; здесь главную этиологическую роль играют наследственность, конституция (то есть биологические факторы), однако немалое значение имеют и ситуационные факторы, в частности, семейная дисфункция.

2- я группа — «органические психопатии». Их биологической основой является рано приобретенная легкая органическая недостаточность, так называемая «минимальная мозговая дисфункция», приводящая к органической аномалии развития (но не к органическому дефекту). В этой группе роль внешних ситуационных факторов более отчетлива и тем значительнее, чем менее выражена органическая недостаточность. Органические психопатии часто являются мозаичными. В клинической картине облигатно присутствует наряду с другими астенический симптомокомплекс.

3- я группа — «краевая»; она находится «на краю шкалы возрастающего преимущественного влияния среды по сравнению с изначальной биологической неполноценностью» [Кербиков О. В., 1971]. Роль биологических факторов минимальна, и основное, хотя и не абсолютное, значение в формировании психопатий принадлежит психогенным и ситуационным факторам.

Ни одна из перечисленных форм психопатий не выявляется в «готовом» виде в раннем детстве, хотя именно с этого времени (особенно в группе ядерных психопатий) начинается их формирование. Процесс становления психопатий происходит в детском и подростковом возрасте, а иногда продолжается и в юношеском, искажая нормальное онтогенетическое развитие и созревание психики (психопатический дизонтогенез). До окончания пубертатного криза необходима большая осторожность в постановке диагноза психопатии, поскольку с этим сопряжены многие социальные последствия, в том числе и решение вопроса о годности к военной службе.

На первом этапе формирования психопатий клиническая картина соответствует истерическому, астеническому или неустойчивому типам, в основном — в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая картина в это время не дифференцирована, фрагментарна и подвижна.

В дальнейшем, если наступает следующий (2-й) этап развертывания личностной патологии, происходит формирование психопатии. Если же отдельные характерологические особенности остаются на прежнем уровне, не обнаруживая тенденции к поступательной динамике, их следует расценивать не как психопатии, а как «акцентуации личности» [Леонгард К., 1981; Личко А. Е., 1983]. Отдельные аномальные черты при этом не складываются в определенную психопатическую структуру, не сопровождаются клинически очерченными динамическими сдвигами (декоменсация, фазовые состояния) и не нарушают способности к адаптации и коррекции поведения.

На 2-м этапе формирования психопатии ярко проявляется мозаичность клинической картины. В это время отмечаются не только лабильная взаимозаменяемость психопатических синдромов, но и многообразие утрированных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, инфантилизм, реакции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), психоэндокринные проявления и нередко — признаки педагогической запущенности. В этот же период может возникать склонность к полиморфным сверхценным образованиям.

Постепенно один из психопатических синдромов приобретает доминирующее положение в клинической картине. Для установления типа формирующейся психопатии следует учитывать такие признаки, как особенности моторики, психическую активность, экстра- или интравертированность, подвижность или ригидность психики, организованность, склонность к тем или иным характерологическим или патохарактерологическим реакциям по В. В. Ковалеву (1995).

Динамические психопатические сдвиги в подростковом возрасте отличаются от тех, что наблюдаются при сложившейся психопатии. Так, патохарак-терологические реакции прослеживаются на всех этапах формирования психопатии, всегда отражают ресурсы психики и вначале исчерпывают клиническую картину, а в дальнейшем приобретают клиническое выражение, соответствующее структуре психопатии. Декоменсация (психогенное утяжеление психопатических проявлений в сочетании с аффективными расстройствами) и фазы (депрессивные, гипоманиакальные, дисфорические) возникают только к концу 2-го этапа становления, когда структура психопатии уже сформирована. Следует отметить, что фазы в подростковом возрасте обычно не длительны, не развернуты и часто проявляются спонтанными расстройствами настроения (эпизоды, по П. Б. Ганнушкину).

3-й этап — это, по существу, завершение формирования психопатии и появление всех ее клинических характеристик.

Знание этапности формирования психопатий необходимо для установления точного диагноза и исключения состояний, лишь внешне сходных с психопатиями.

В рамках подросткового и юношеского возраста понятие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как состояние декомпенсации предполагает уже сложившуюся структуру психопатии.

Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои особенности. Подросток с расстройством личности в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения наблюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития», об инфантилизме.

В результате комплексных клинико-психотерапевтических наблюдений обнаружены данные, что уже в детстве у таких клиентов начинали формироваться дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые патологизирующим воспитанием родителей (см. глава 3).

Источник: 
Эйдемиллер Э.Г., Детская психиатрия